Klavikulafraktur

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Klassifikation nach ICD-10
S42.0 Fraktur der Klavikula
ICD-10 online (WHO-Version 2016)
Tangentiale (zirka 30–45° von schräg unten) Röntgenaufnahme einer Fraktur im mittleren Bereich der Klavikula
Dislozierter Schlüsselbeinbruch mit drei Fragmenten

Die Klavikulafraktur (eingedeutscht von lateinisch fractura claviculaeFraktur des Schlüsselbeines‘, Schlüsselbeinbruch) ist nach dem Bruch der Speiche der zweithäufigste Knochenbruch des Erwachsenen. Sie entsteht bei einem Sturz auf die Schulter, bei direkter oft nur geringer Gewalteinwirkung auf das Schlüsselbein oder seltener bei einem Sturz auf den ausgestreckten Arm. Seltene Komplikationen sind Gefäß- oder Nervenverletzungen.

Vorkommen[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Am häufigsten tritt diese Form des Knochenbruchs bei Kindern (etwa die Hälfte aller Klavikulafrakturen) und Jugendlichen oder allgemein bei der Ausübung von körperkontaktbetonten Sportarten wie American Football oder Handball auf, zusätzlich bei Sportarten wie Ski-, Snowboardfahren, Radfahren und Reiten. Beim Motorradfahren kann bei einem Sturz das Schlüsselbein vom unteren Helmrand gebrochen werden.

Auch bei der Geburt kann es zu einem Schlüsselbeinbruch kommen.

Die Schlüsselbeinbrüche werden in drei Typen nach Lokalisation des Bruchs eingeteilt. Dabei ist ein Schaftbruch im mittleren Bereich mit 80 % am häufigsten, ein „akromialer“ Bruch am seitlichen (lateralen) Ende nahe dem Acromion und des Schultereckgelenks mit 15 % seltener, und ein „sternaler“ Bruch nahe dem Brustbein mit 5 % selten.[1]

In einer schottischen Fallserie mit 941 Schaftbrüchen bei Erwachsenen war das mittlere Alter 37 Jahre, zwei von drei Patienten waren Männer. Die häufigste Ursache waren simple Stürze (32 %), gefolgt von Sportunfällen (21 %) und Rad- bzw. Motorradunfällen (20 %). Andere Verkehrsunfälle in 10 % und Gewaltanwendungen in 5 % waren seltenere Ursachen. Leicht häufiger war mit 54 % der dominante Arm betroffen.[2]

Symptome[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Das erste Symptom des Schlüsselbeinbruchs ist eine sicht- und tastbare Schwellung oder Stufenbildung im Verlauf des Knochens, eine scheinbare Verlängerung des Armes und Veränderungen der Kopfhaltung. Außerdem spürt der Betroffene einen Druck- und Bewegungsschmerz. Der Patient legt automatisch den Oberarm in Schonhaltung an, wodurch die Schulter deutlich nach vorne neigt.

Selten kommt es zu einer offenen Verletzung durch eine Hautdurchspießung. Ebenso können selten tieferliegende große Gefäße oder Nerven verletzt sein.

Diagnose[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Häufig ergibt sich schon bei der klinischen Untersuchung die Diagnose durch lokale Schwellung, Druckschmerz, tastbare Knochenenden unter der Haut oder Knochenreiben (Krepitation). Die Diagnose wird durch eine Röntgenuntersuchung bestätigt.

Behandlung bei Erwachsenen[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Antike[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

In einem altägyptischen Papyrus ist die Auseinanderstreckung der Schulter in Rückenlage mit unterlegten Schulterblättern als Therapie einer Klavikulafraktur beschrieben.[3] Hippokrates beschrieb die heute als „konservativ“ bezeichnete Behandlung, die Ruhigstellung.[4]

Den Vorgänger des heutigen Rucksackverbandes, mit nach neueren Untersuchungen umstrittener Wirkung, beschrieb Just Lucas-Championnière um 1860 herum.

Mit Aufkommen der Gipsverbände wurden auch die Schlüsselbeinbrüche mit aufwändigen Verbänden immobilisiert. Die operative Behandlung breitete sich seit den 1960er Jahren aus.

Konservative Behandlung[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Ruhigstellung mit einer Schlinge[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Bei einer einfachen Fraktur ohne deutliche Dislokation der Knochenfragmente genügt es in den meisten Fällen, die betroffene Schulter für vier bis sechs Wochen (bei Kindern drei bis vier Wochen) ruhigzustellen. Hierzu wird vielfach der Rucksackverband verwendet, der aber schwierig einzustellen ist und oft die Beschwerden nicht ausreichend lindert. Hinzu kommt das Risiko möglicher Nervenläsionen durch Druck des Verbandes in der Achselhöhle. Daher kann auch eine einfache Schlinge zur Ruhigstellung des betroffenen Arms verwendet werden.[5]

Risiken[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Etwa 90 % der Klavikulafrakturen heilen problemlos unter konservativer Therapie aus.[6] Zwischen 5 und 20 % der konservativ behandelten Schaft-Frakturen wachsen jedoch nicht zusammen und bilden eine Pseudarthrose, auch bei lateralen Frakturen finden sich häufiger Pseudarthrosen. Bei anhaltenden Beschwerden ist dann sekundär eine Operation notwendig, oft mit Einsatz eines Knochenspans, um die Defektlücke auffüllen zu können. Da die Ergebnisse weniger günstig als bei einer direkten operativen Versorgung sind, werden zunehmend häufiger Schlüsselbeinbrüche operiert, besonders bei deutlicher Verschiebung und bei Trümmerbrüchen.

Darüber hinaus kann es zu einer Verkürzung der Schlüsselbeinlänge kommen, ebenso finden sich deutlich sichtbare Kallusbildungen und Brüche, die in einer Fehlstellung verheilen.

In einer schottischen retrospektiven Fallserie mit 941 verschobenen Schaftbrüchen des Schlüsselbeins bei Erwachsenen konnten in einer multivariaten Analyse drei unabhängige und signifikante Risikofaktoren für das Nichtzusammenwachsen (in 13 %) identifiziert werden:[2]

  • Rauchen erhöht das Risiko mit einem Quotenverhältnis (OR) von 3,76, eine Pseudarthrose bildete sich bei 7,2 % der Nichtraucher und 33,3 % der Raucher.
  • Trümmerfrakturen haben ein Quotenverhältnis von 1,75, eine Pseudarthrose zeigte sich bei 8,5 % der Brüche ohne Trümmerzone und 21,3 % der Trümmerbrüche
  • eine Verschiebung der Fragmente erhöht das Risiko mit einem Quotenverhältnis von 1,17 pro Millimeter Verschiebung. Bei einer Verschiebung unter 15 mm fanden sich Pseudarthrosen bei 2,1 %, darüber bei 27 %.

Operative Behandlung[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Plattenosteosynthese rechte Klavicula

Eine Operation ist bei komplizierten Brüchen unumgänglich und wird bei Brüchen mit verschobenen Bruchenden empfohlen.

Es besteht die Gefahr, dass die Bruchstücke nicht gut, verkürzt oder gar nicht zusammenwachsen oder dass scharfkantige Bruchstücke die Haut durchspießen. Außerdem ist eine Operation angezeigt bei Gefäß- oder Nervenverletzungen. Eine Operation folgt auch einer nicht erfolgreichen konservativen Behandlung.

Tendenziell werden Schlüsselbeinbrüche zunehmend häufiger operiert, wobei auch moderne Implantate Risiken aufweisen und durch Implantatbruch oder Lockerung ebenfalls eine Pseudarthrose entstehen kann.

Prinzipiell wird bei der Operation eine Osteosynthese durchgeführt, der Knochen also durch ein Implantat stabilisiert, das später entfernt werden muss. Die Operation erfolgt in Vollnarkose.

Platten[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Bei diesen häufig angewendeten Operationsmethoden wird der Bruch mit Platten und Schrauben oder Drähten stabilisiert. Die Platten werden nach frühestens sechs Wochen und bei radiologisch sichtbarer Knochenbruchheilung meist wieder entfernt, zumal sie oft durch die Haut aufragen und lokale Schmerzen auslösen können. Wenn sie nicht stören, können sie aber auch im Körper belassen werden.

Neben herkömmlichen Platten wurden inzwischen spezielle an die Schlüsselbeinanatomie angepasste flache (low profile) und winkelstabile Platten entwickelt, mit denen die Position genau gehalten werden kann.

Drähte und Nägel[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Neben den Plattenosteosynthesen werden ebenso häufig Drähte und stabilere Nägel verwendet, die von seitlich in den Markraum eingeschoben werden und den Bruch von innen stabilisieren. Dies ergibt eine kleinere Narbe und ein besseres kosmetisches Ergebnis, allerdings können die Drähte ebenso wie die Platten brechen, sich lockern oder durch die Haut wieder austreten.

Als Alternative zu den Drähten werden seit 2003 in Deutschland hierfür auch elastische Nägel verwendet, die auch als Prévot-Nägel bekannt sind. Im Englischen wird dieses Verfahren oft „ESIN“ genannt, für die Elastisch-Stabile Intramedulläre Nagelung, oder „TEN“ (englisch: titanic elastic nail). Andere bekannte und verwendete Nägel sind z. B. Hagie-, Rockwood-Nägel oder Steinmann-Nägel.

Diese Verfahren werden alle vorwiegend bei Schaftbrüchen verwendet und fallen bei seitlichen akromialen oder sternalen Brüchen aus, da sie das seitliche Fragment nicht ausreichend stabilisieren können.

Die Nägel und Platten müssen alle nach zwei bis drei Monaten entfernt werden, da sie wandern und durch die Haut austreten oder brechen können.

Behandlung bei Kindern[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Schlüsselbeinbrüche heilen bei Kindern grundsätzlich unter konservativer Behandlung aus und haben eine hohe Spontankorrekturrate, so dass sich auch Fehlstellungen nach der Ausheilung mit der Zeit fast immer vollständig auswachsen. Pseudarthrosen sind extrem selten, in einer Fallserie von 184 kindlichen Schaftbrüchen fand sich keine einzige Pseudarthrose.[2] Daher heißt es in dem amerikanischen Standardwerk der Kindertraumatologie vom Mercier Rang:

„Wenn die beiden Bruchenden des Schlüsselbeins im selben Raum sind, werden sie zusammenheilen und sich adäquat remodellieren.“[7]

Daher ist auch keine Stellungskorrektur notwendig, und eine Ruhigstellung z. B. im Dreieckstuch oder im Rucksackverband dient nur der vorübergehenden Schmerzlinderung und kann meist nach spätestens zehn Tagen entfernt werden. Nach drei bis vier Wochen ist die kindliche Fraktur meist sicher verheilt. Sport sollte erst wieder gemacht werden, wenn die Schulterbeweglichkeit ebenso frei wie auf der Gegenseite ist. Die Remodellierung kann aber bis zu einem halben Jahr dauern.

Eine operative Therapie wird nur bei Jugendlichen mit einer schulternahen (lateralen) oder brustbeinnahen (medialen) Fraktur, sowie bei Kindern und Jugendlichen bei starken Weichteilverletzungen über der Bruchstelle sowie bei offenen Brüchen empfohlen.[8]

Weblinks[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

 Commons: Klavikulafrakturen – Sammlung von Bildern, Videos und Audiodateien
  • Wann muss ein Schlüsselbein operiert werden?, Artikel – Isabel Hertweck-Stücken zitiert Prof. Dr. Peter Biberthaler – und Video von Prof. Dr. Peter Biberthaler, Ärztlicher Direktor der Klinik für Unfallchirurgie der Klinik rechts der Isar in München, 23. Juni 2015, Webseite des Bayerischen Rundfunks
  • eMedicine Specialties, Orthopedic Surgery, Shoulder, Clavicle Fractures – L Joseph Rubino, MD, Matthew W Lawless, MD – auf emedicine.com (englisch)

Einzelnachweise[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

  1. Thomas J. Vogl, Wolfgang Reith, Ernst J. Rummeny: Diagnostische und interventionelle Radiologie. Springer Medizin, Berlin u. a. 2009, ISBN 978-3-540-87667-0.
  2. a b c I. R. Murray, C. J. Foster, A. Eros, C. M. Robinson: Risk factors for nonunion after nonoperative treatment of displaced midshaft fractures. In: The Journal of Bone & Joint Surgery. Band 95-Am, Nr. 13, 3. Juli 2013, S. 1153–1158, doi:10.2106/JBJS.K.01275.
  3. aofoundation.org
  4. classics.mit.edu
  5. Gereon Schiffer, Christoph Faymonville, Emmanouil Skouras, Jonas Andermahr, Axel Jubel: Klavikulaschaftfraktur: Keine harmlose Bagatellverletzung. Neue Therapiekonzepte. In: Deutsches Ärzteblatt. Jahrgang 107, Nr. 41, 15. Oktober 2010, S. 711–717, doi:10.3238/arztebl.2010.0711 (PDF-Datei).
  6. A. Klonz u. a.: Klavikulafrakturen. In: Der Unfallchirurg. Band 104, 2001, S. 70–81, doi:10.1007/s001130050691.
  7. Jacob Schulz, Molly Moor, Joanna Roocroft, Tracey P. Bastrom, Andrew T. Pennock: Functional and radiographic outcomes of nonoperative Treatment of displaced adolescent clavicle fractures. In: The Journal of Bone & Joint Surgery. 2013, Band 95-Am, Ausgabe 13 vom 3. Juli 2013, S. 1169–1165, doi:10.2106/JBJS.L.01390.
  8. Lutz von Laer: Frakturen und Luxationen im Wachstumsalter. 3. Auflage. Georg Thieme-Verlag, Stuttgart 1996, ISBN 3-13-674303-2, S. 87 ff.
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