Rückenmarkstimulation

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Rückenmarkstimulation (engl. spinal cord stimulation bzw. SCS) ist eine minimal-invasive Therapieform für chronische, neuropathische Schmerzen. Der Hinterstrang des Rückenmarks wird mittels einer oder mehreren in den Epiduralraum eingebrachten Elektroden durch geringe elektrische Ströme stimuliert.

Zwischenzeitlich gibt es verschiedene Varianten der Rückenmarkstimulation, die sich unter anderem in der Impulsdauer, Frequenz und Stromstärke unterscheiden. Ein Teil der Stimulationsparameter lässt sich über ein externes Programmiergerät einstellen und anpassen. Steuerung und Stromversorgung erfolgt durch einen meist unter der Bauchdecke oder im unteren Rücken/Gesäßbereich implantierten Impulsgenerator.

Die Wirkungsweisen der verschiedenen Varianten der Rückenmarkstimulation unterscheiden sich. Gemeinsam ist ihnen das Ziel, die pathologische Spontanaktivität in den Hinterhornneuronen zu stimulieren bzw. zu normalisieren. Darüber hinaus ist die Wirkung im Einzelnen sehr komplex und ergibt sich als vielschichtige Reaktion auf den Strom. Sowohl elektrochemische und biochemische Transmitter als auch anatomische Strukturen im Rückenmark, aber auch anatomische Verbindungen zwischen Rückenmark-Kerngebieten und Hirnkerngebieten spielen eine Rolle.

Für den Behandlungserfolg der herkömmlichen, niederfrequenten Rückenmarkstimulation, die mit Stromimpulsen von 40 bis 70 Hz arbeitet, ist eine Abdeckung des Schmerzareals mit den durch die Stimulation ausgelösten Kribbelparästhesien ein wichtiges prognostisches Kriterium. Da die Rückmeldung des Patienten für die korrekte bzw. wirksame Platzierung der Elektroden erforderlich ist, läuft deren Implantation als Wach-OP ab. Von Nachteil sind neben der Wach-OP auch die Kribbelparästhesien, die von den Patienten zum Teil als unangenehm empfunden werden und beispielsweise auch der Grund dafür sind, dass unter dieser Therapie das Autofahren verboten ist.

Die hochfrequente Rückenmarkstimulation arbeitet hingegen mit 10.000 Hz außerhalb des Wahrnehmungsbereichs. Die Amplituden der Stromfrequenz liegen dabei sehr nahe beieinander und die anzuwendende Stromstärke ist sehr gering, sodass Kribbelparästhesien gar nicht erst entstehen. Da sich die wirksame Lage der Elektroden zuverlässig mittels einer Impedanzmessung, also elektrischen Widerstandsmessung, und einer Röntgen-Kontrolle in zwei Ebenen sicherstellen lässt, kann die Implantation in Vollnarkose erfolgen.

Indikation und Behandlung[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Aufgrund der Anatomie des Rückenmarks bzw. der Nervenversorgung sind durch die Stimulation u. a. Schmerzen im unteren Rücken und Ischialgien, also in die unteren Extremitäten ausstrahlende Schmerzen, behandelbar. Der Eingriff zur Implantation der Elektroden wird meist stationär durchgeführt. Die Rückenmarkstimulation ist als Behandlungsoption chronischer neuropathischer Rückenschmerzen in der modernen Neurochirurgie etabliert und mit Empfehlungsgrad B in der S3-Leitlinie ‚Epidurale Rückenmarkstimulation zur Therapie chronischer Schmerzen‘ [1] eingestuft.

Es gibt eine Reihe von zugelassenen Indikationen, die von den Krankenkassen anerkannt werden. Dazu gehören therapierefraktäre (nicht auf die üblichen Therapien ansprechende) Ischialgien (Beinschmerzen), die periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) und das komplexe regionale Schmerzsyndrom I und II (CRPS/Morbus Sudeck). Für die therapierefraktären Ischialgien liegt eine randomisierte Studie vor.[2] Eine Studie zum CRPS legte Kemmler vor.[3] Zum Thema pAVK existieren umfangreiche Beobachtungen von Behandlungsserien sowie eine randomisierte Studie von Klomp et al.[4] In der Mitte 2015 erstmals veröffentlichten Studie Senza-RCT, die randomisiert, prospektiv, von der FDA kontrolliert und als Multicenter-Studie durchgeführt wurde, ist hochevident nachgewiesen,[5] dass speziell der Einsatz hochfrequenter Impulse an definierten, räumlich begrenzten Hotspots (Rückenmarksarealen) deutlich bessere Behandlungsergebnisse als herkömmliche Verfahren der SCS bringt – und zwar sowohl bei chronischen Rücken- als auch bei Beinschmerzen.

Vorteile[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

  • Je nach Verfahren kann oder muss nach der Implantation der Elektroden und vor der Implantation des Impulsgenerators eine Teststimulation durchgeführt werden. Der Patient testet die Stimulation für einige Tage oder Wochen über ein Kabel, mit dem ein externer Testgenerator verbunden ist. Anschließend erfolgt in einem zweiten Schritt die Implantation des Impulsgenerators oder, falls der Patient beispielsweise aufgrund der Kribbelparästhesien bei niederfrequenter Rückenmarkstimulation nicht zufrieden ist, die Entfernung der Elektrode. Bei der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit Stadium III und IVa (nach Fontaine) kann auch einzeitig implantiert werden.
  • Durch die oftmals erzielte Reduktion der medikamentösen Schmerztherapie lassen sich unerwünschte Arzneimittelwirkungen verhindern oder reduzieren, darunter sowohl akute (Übelkeit, Schwindel etc.) wie auch chronische (Organschäden, Verstopfung etc.).
  • Durch Umprogrammierung lassen sich andere oder neue Schmerzgebiete stimulieren.

Nachteile[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

  • Nicht alle Schmerzarten und -orte sind durch Rückenmarkstimulation behandelbar. Die Wirksamkeit ist für neuropathische Schmerzen nachgewiesen und damit für eine ganze Reihe von Indikationen und Diagnosen, die für chronische Rücken- und/oder Beinschmerzen verantwortlich sind.
  • Da die Patienten unter der Behandlung häufig eine erhebliche Besserung erfahren (die Schmerzintensität nimmt ab; Analgetika lassen sich reduzieren oder sogar ganz absetzen), verbessert sich ihre Teilhabe am Leben. Da sich dabei auch ihre Aktivität erhöht, können schlimmstenfalls die Elektroden oder – speziell bei Patienten, die durch das Mehr an Bewegung Gewicht verlieren – der Impulsgenerator verrutschen, der dann aber repositioniert werden kann.
  • Oft muss nach einigen Jahren das Schrittmacheraggretat über einen erneuten kleinen operativen Eingriff ausgetauscht werden, da sich die Batterie erschöpft. Wiederaufladbare Geräte dagegen lassen sich ganz einfach mittels eines externen Ladegerätes aufladen. Ladedauer und -häufigkeit hängen von den Stimulationseinstellungen ab.

Einzelnachweise[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

  1. Epidurale Rückenmarkstimulation zur Therapie chronischer Schmerzen. In: AWMF-Register Nr. 008/023. Abgerufen am 8. September 2016.
  2. Kumar,K. et al.: The effects of spinal cord stimulation in neuropathic pain are sustained: a 24-month follow-up of the prospective randomized controlled multicentertrial of the effectiveness of spinal cord stimulation. In: Neurosurgery 2008,vol.63/4:762-770.
  3. Kemmler, M.A. et al.: Spinal chord stimulation in patients with chronic reflex sympathetic dystrophy. In: N Eng J Med (2000),343:618-624
  4. Klomp, H.M.: Spinal cord stimulation in critical limb ischemia: a randomized trial. In: Lancet 1999, 353: 1040-1044.
  5. Kapural L. et al.: Novel 10 kHz High Frequency Therapy (HF10 Therapy) is Superior to Traditional Low Frequency Spinal Cord Stimulation for the Treatment of Chronic Back and Leg Pain: The SENZA-RCT Randomized Controlled Trial. In: Anesthesiology (2015), V 123, Nr. 4. Abgerufen am 8. September 2016.
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