Rückenmarkstimulation

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Die Rückenmarkstimulation (engl. spinal cord stimulation bzw. SCS) ist eine minimal-invasive Therapieform für chronische, neuropathische Schmerzen. Der Hinterstrang des Rückenmarks wird mittels einer oder mehreren in den Epiduralraum eingebrachten Elektroden durch geringe elektrische Ströme stimuliert (Neurostimulation).

Diese Art von Therapie ist etabliert. Zwischenzeitlich gibt es verschiedene Varianten der Rückenmarkstimulation, die sich unter anderem in der Impulsdauer, Stromstärke und in den Wirkungsweisen unterscheiden. Vor allem aber der Umstieg von niederen auf hohe Frequenzen (→ Hochfrequente Rückenmarkstimulation) hat zur Verbesserung der Wirksamkeit beigetragen.[1][2] Ein Teil der Stimulationsparameter lässt sich über ein externes Programmiergerät einstellen und anpassen. Steuerung und Stromversorgung erfolgen durch einen meist unter der Bauchdecke oder im unteren Rücken/Gesäßbereich implantierten Impulsgenerator.

Gemeinsam ist den verschiedenen Varianten der Rückenmarkstimulation das Ziel, die pathologische Spontanaktivität in den Hinterhornneuronen zu stimulieren bzw. zu normalisieren. Darüber hinaus ist die Wirkung im Einzelnen sehr komplex und ergibt sich als vielschichtige Reaktion auf den Strom. Sowohl elektrochemische und biochemische Transmitter als auch anatomische Strukturen im Rückenmark, aber auch anatomische Verbindungen zwischen Rückenmark-Kerngebieten und Hirnkerngebieten spielen eine Rolle.

Indikationen[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Aufgrund der Anatomie des Rückenmarks bzw. der Nervenversorgung sind durch die Stimulation u. a. Schmerzen im unteren Rücken und Ischialgien, also in die unteren Extremitäten ausstrahlende Schmerzen, behandelbar. Oft handelt es sich dabei um chronisch-neuropathische Schmerzen; sie kommen durch eine Nervenschädigung oder -beeinträchtigung zustande, die Ursache liegt also im Nervensystem selbst. Die Liste der Diagnosen, die dafür verantwortlich sein können, ist lang. Dabei zeigen sich speziell Patienten, deren Schmerzen chronisch und neuropathischen Ursprungs sind, den konservativen Therapien gegenüber häufig therapierefraktär.

Es gibt eine Reihe von zugelassenen Indikationen, die von den Krankenkassen anerkannt werden.[3] Dazu gehören:

Studienlage[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Über die periphere arterielle Verschlusskrankheit existieren umfangreiche Beobachtungen von Behandlungsserien sowie eine randomisierte Studie aus dem Jahr 1999 von Klomp et al. [4]

2000 legte Kemmler et al eine Studie über die Wirkung der Rückenmarkstimulation bei Patienten mit komplexem regionalem Schmerzsyndrom I und II vor.[5]

Aus dem Jahr 2008 gibt es eine randomisierte Studie von Kumar et al zu den therapierefraktären Ischialgien.[6]

In der Mitte 2015 erstmals veröffentlichten SCS-Vergleichs-Studie Senza-RCT, die randomisiert, prospektiv, von der FDA kontrolliert und als Multicenter-Studie durchgeführt wurde, ist mit Evidenzstufe Ib nachgewiesen,[1] dass speziell der Einsatz hochfrequenter Impulse an definierten, räumlich begrenzten Hotspots (Rückenmarksarealen) bessere Behandlungsergebnisse als herkömmliche Verfahren der SCS bringt – und zwar sowohl bei chronischen Rücken- als auch bei Beinschmerzen. Die Einstufung mit Ib entspricht dem höchsten Evidenzgrad, den eine klinische Studie überhaupt erreichen kann.

Die hohe Wirksamkeit der hochfrequenten Rückenmarkstimulation bestätigte sich auch in Langzeitüberwachung der Probanden über 24 Monate. Das geht aus den im September 2016 veröffentlichten Daten aus der Fortführung der „Senza-RCT“-Studie hervor, die weiterhin randomisiert-kontrolliert und als Multicenter-Studie durchgeführt wurde.[2]

Behandlung[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Die Rückenmarkstimulation kommt ausschließlich zur Behandlung chronischer Schmerzen zur Anwendung und wird erst eingesetzt, wenn einfachere, nicht-invasive Behandlungsmethoden (Schmerzmittel, Physiotherapie usw.) auf Dauer keine Schmerzlinderung für den Patienten brachten.

Als Behandlungsoption bei chronisch-neuropathischen Rückenschmerzen ist die Rückenmarkstimulation jedoch in der modernen Neurochirurgie etabliert und mit Empfehlungsgrad B in der S3-Leitlinie ‚Epidurale Rückenmarkstimulation zur Therapie chronischer Schmerzen‘ eingestuft.[3]

Niederfrequente Rückenmarkstimulation[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Für den Behandlungserfolg der herkömmlichen Rückenmarkstimulation, die mit Stromimpulsen von 40 bis 70 Hz arbeitet, ist eine Abdeckung des Schmerzareals mit den durch die Stimulation ausgelösten Kribbelparästhesien ein wichtiges Kriterium, ohne dass niederfrequente Elektroden nicht implantiert werden können. Da die Rückmeldung des Patienten also für die wirksame Platzierung der Elektroden erforderlich ist, läuft deren Implantation als Wach-OP ab. Die dauerhaften Kribbelparästhesien, mit der die niederfrequente Rückenmarkstimulation einhergeht, werden von den Patienten zum Teil als unangenehm empfunden.[7] Sie sind der Grund dafür, dass unter dieser Therapie das Autofahren verboten ist. Die Impulsstärke wird bei dieser Behandlung ständig an die Aktivitäten des Patienten (sitzen, gehen, liegen) bzw. an die Körperhaltung angepasst.

Hochfrequente Rückenmarkstimulation[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Die hochfrequente Rückenmarkstimulation arbeitet mit 10.000 Hz (= 10 kHz) außerhalb des Wahrnehmungsbereichs. Die Amplituden der Stromfrequenz liegen dabei sehr nahe beieinander und die anzuwendende Stromstärke ist sehr gering, sodass Kribbelparästhesien gar nicht erst entstehen. Die wirksame Lage der Elektroden lässt sich zuverlässig mittels einer Impedanzmessung, also elektrischen Widerstandsmessung, und einer Röntgen-Kontrolle in zwei Ebenen sicherstellen: Die Implantation kann dadurch in Vollnarkose erfolgen. Die Feineinstellung des Impulsgenerators erfolgt bei der hochfrequenten Therapie innerhalb der fachärztlichen Sprechstunde und unabhängig von den Aktivitäten.

Die Implantation der Elektroden wird meist stationär durchgeführt. Eine oder mehrere Elektroden werden dabei im Epiduralraum eingesetzt, um dort die schmerzstillenden Impulse abgeben zu können. Erzeugt werden diese Impulse über einen üblicherweise im unteren Rücken oder im abdominalen Bereich, also in der Bauchregion, implantierten Impulsgenerator.

Die individuelle Wirkung der Rückenmarkstimulation wird vor der dauerhaften Implantation der Elektroden in einer Testphase überprüft. Während dieser Testphase erfolgt die Stimulation des Rückenmarks über ein externes Gerät, das der Patient am Gürtel trägt. Der Erfolg der Behandlung bzw. die Schmerzintensität wird vom Patienten dokumentiert. Auf dieser Grundlage wird dann gemeinsam mit dem Arzt über die weitere Therapie entschieden.

Bei ungenügender Wirkung lassen sich die Elektroden wieder entfernen. Zurück bleibt dann lediglich eine kleine Narbe am Rücken. Zeigt sich die gewünschte Wirkung, das heißt, die Schmerzen reduzieren sich auf der VAS-Skala um die Hälfte, so wird der endgültige Impulsgenerator angeschlossen und implantiert.

Vorteile[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

  • Je nach Verfahren kann oder muss nach der Implantation der Elektroden und vor der Implantation des Impulsgenerators eine Teststimulation durchgeführt werden. Der Patient testet die Stimulation für einige Tage oder Wochen über ein Kabel, mit dem ein externer Testgenerator verbunden ist. Anschließend erfolgt in einem zweiten Schritt die Implantation des Impulsgenerators oder die Entfernung der Elektrode. Bei der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit Stadium III und IVa (nach Fontaine) kann auch einzeitig implantiert werden.
  • Durch die oftmals erzielte Reduktion der medikamentösen Schmerztherapie lassen sich unerwünschte Arzneimittelwirkungen verhindern oder reduzieren, darunter sowohl akute (Übelkeit, Schwindel etc.) wie auch chronische (Organschäden, Verstopfung etc.).
  • Durch Umprogrammierung lassen sich andere oder neue Schmerzgebiete stimulieren.

Nachteile[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

  • Nicht alle Schmerzarten und -orte sind durch Rückenmarkstimulation behandelbar. Die Wirksamkeit ist für neuropathische Schmerzen nachgewiesen und damit für eine ganze Reihe von Indikationen und Diagnosen, die für chronische Rücken- und/oder Beinschmerzen verantwortlich sind.
  • Da die Patienten unter der Behandlung häufig eine erhebliche Besserung erfahren (die Schmerzintensität nimmt ab; Analgetika lassen sich reduzieren oder sogar ganz absetzen), verbessert sich ihre Teilhabe am Leben. Da sich dabei auch ihre Aktivität erhöht, können schlimmstenfalls die Elektroden oder – speziell bei Patienten, die durch das Mehr an Bewegung Gewicht verlieren – der Impulsgenerator verrutschen. Beides lässt sich aber repositionieren.
  • Oft muss nach einigen Jahren das Schrittmacheraggretat über einen erneuten kleinen operativen Eingriff ausgetauscht werden, da sich die Batterie erschöpft. Wiederaufladbare Geräte dagegen lassen sich ganz einfach mittels eines externen Ladegerätes aufladen. Ladedauer und -häufigkeit hängen von den Stimulationseinstellungen ab.

Einzelnachweise[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

  1. a b Kapural L. et al.: Novel 10 kHz High Frequency Therapy (HF10 Therapy) is Superior to Traditional Low Frequency Spinal Cord Stimulation for the Treatment of Chronic Back and Leg Pain: The SENZA-RCT Randomized Controlled Trial. In: Anesthesiology (2015), V 123, Nr. 4. Abgerufen am 8. September 2016.
  2. a b Kapural L. et al: Comparison of 10-kHz High-Frequency and Traditional Low-Frequency Spinal Cord Stimulation for the Treatment of Chronic Back and Leg Pain: 24-Month Results From a Multicenter, Randomized, Controlled Pivotal Trial. In: Neurosurgery (Hrsg.): (2016), V 79, Nr. 5.
  3. a b S-3 Leitlinie "Epidurale Rückenmarkstimulation zur Therapie chronischer Schmerzen". In: AWMF-Register Nr. 008/023. Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V., abgerufen am 16. Dezember 2016.
  4. Klomp, H.M.: Spinal cord stimulation in critical limb ischemia: a randomized trial. In: Lancet 1999, 353: 1040-1044.
  5. Kemmler, M.A. et al.: Spinal chord stimulation in patients with chronic reflex sympathetic dystrophy. In: N Eng J Med (2000),343:618-624
  6. Kumar, K. et al: The effects of spinal cord stimulation in neuropathic pain are sustained: a 24-month follow-up of the prospective randomized controlled multicentertrial of the effectiveness of spinal cord stimulation. In: Neurosurgery (Hrsg.): 2008, vol.63/4:762-770.
  7. Schultz DM, Webster L, Kosek P, Dar U, Tan Y, Sun M: Sensor-driven position-adaptive spinal cord stimulation for chronic pain. In: Pain Physician (Hrsg.): (2012), 15(1): 1-12.
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