Apixaban

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Strukturformel
Struktur von Apixaban
Allgemeines
Freiname Apixaban
Andere Namen

IUPAC:1-(4-Methoxyphenyl)-7-oxo-6- [4-(2-oxopiperidin-1-yl)phenyl]-4,5,6,7-tetrahydro- 1H-pyrazolo[3,4-c]pyridin-3-carbamid

Summenformel C25H25N5O4
CAS-Nummer 503612-47-3
ATC-Code

B01AX

Arzneistoffangaben
Wirkstoffklasse

Antikoagulans

Eigenschaften
Molare Masse 459,50 g·mol−1
Sicherheitshinweise
Bitte die eingeschränkte Gültigkeit der Gefahrstoffkennzeichnung bei Arzneimitteln beachten
GHS-Gefahrstoffkennzeichnung [1]
keine Einstufung verfügbar
H- und P-Sätze H: siehe oben
P: siehe oben
Soweit möglich und gebräuchlich, werden SI-Einheiten verwendet. Wenn nicht anders vermerkt, gelten die angegebenen Daten bei Standardbedingungen.

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Apixaban ist ein Arzneistoff aus der Gruppe der Antikoagulanzien. Er hemmt die Blutgerinnung. Die Substanz wurde in einer Kooperation zwischen den Firmen Pfizer und Bristol-Myers Squibb entwickelt.[2] Apixaban ist oral wirksam und wurde 2011 EU-weit unter dem Namen Eliquis® zur Prophylaxe von venösen Thromboembolien nach elektiven orthopädischen Operationen zugelassen; in Deutschland und der Schweiz: nach Hüft- und Knieersatzoperationen bei Erwachsenen. Seit 20. Dezember 2012 ist Apixaban in der europäischen Union auch zur Prävention von ischämischen Schlaganfällen und systemischen Embolien bei Erwachsenen mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern zugelassen.[3]

Pharmakologie[Bearbeiten]

Apixaban ist ein direkter, selektiver Hemmer des an der Blutgerinnung beteiligten Enzyms Faktor Xa. Es wird oral verabreicht.

Apixaban wird im Gastrointestinaltrakt gut resorbiert. Die Bioverfügbarkeit liegt bei 50 %.[4] In der Leber wird die Substanz zu einem Phenolderivat oxidiert, wobei der Metabolismus über Cytochrom P450 eine untergeordnete Rolle spielt. Die Elimination erfolgt zu 75 % biliär und zu 25 % renal. Apixaban besitzt eine Halbwertszeit von 9 bis 14 Stunden.

Apixaban ist kontraindiziert bei Patienten mit Hämophilie. Das Interaktionspotential mit anderen Arzneimitteln wird als gering eingeschätzt.

Risikofaktoren für das Auftreten von Blutungen[Bearbeiten]

Im September 2013 wiesen die Hersteller der neuen oralen Antikoagulanzien Apixaban, Dabigatranetexilat und Rivaroxaban in einem gemeinsamen, mit den zuständigen Arzneimittelbehörden abgestimmten Informationsbrief darauf hin, dass Meldungen unerwünschter Arzneimittelwirkungen (UAW) aus klinischen Studien und aus der Praxis gezeigt haben, dass auch bei den neuen oralen Antikoagulantien ein signifikantes Risiko für schwere Blutungsereignisse, auch mit Todesfolge, besteht. Um das Blutungsrisiko zu minimieren, müssen die verordnenden Ärzte das Blutungsrisiko der Patienten individuell beurteilen und die Angaben zu Dosierung und Gegenanzeigen sowie Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen beachten. Gemeinsam sind allen neuen oralen Antikoagulantien die folgenden Gegenanzeigen:

  • akute, klinisch relevante Blutungen
  • Läsionen oder klinische Situationen, die als signifikanter Risikofaktor einer schweren Blutung angesehen werden
  • gleichzeitige Anwendung von anderen Antikoagulantien wie zum Beispiel Heparinen oder Vitamin-K-Antagonisten (mit wenigen Ausnahmen).

Auch eine Nierenfunktionsstörung kann eine Gegenanzeige darstellen, allerdings gelten hierbei für die drei Arzneimittel unterschiedliche Empfehlungen.[5]

Bewertung[Bearbeiten]

Bei nicht valvulärem Vorhofflimmern und hohem Schlaganfallrisiko kann Apixaban in bestimmten Situationen eine Alternative zu Vitamin-K-Antagonisten wie Phenprocoumon sein. Dazu gehören schwierige INR-Einstellung unter Vitamin-K-Antagonisten, hohes Risiko für hämorrhagische Insulte oder intrazerebrale Blutungen sowie Unverträglichkeit, Kontraindikationen oder Interaktionen von Vitamin-K-Antagonisten mit zwingend erforderlichen anderen Arzneimitteln. Vorsicht ist allerdings geboten bei Patienten mit hohem Blutungsrisiko, da für Apixaban kein spezifisches Antidot zur Verfügung steht; bei schweren Blutungen oder dringlicher Operation kann die Wirkung von Apixaban nicht gezielt aufgehoben werden.[6]

Frühe Nutzenbewertung[Bearbeiten]

Seit 2011 müssen sich neu zugelassene Medikamente mit neuen Wirkstoffen aufgrund § 35a SGB V (AMNOG) einer frühen Nutzenbewertung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) unterziehen, wenn der pharmazeutische Hersteller einen höheren Verkaufspreis als nur den Festbetrag erzielen möchte. Nur wenn ein Zusatznutzen besteht, kann der Arzneimittelhersteller mit dem Spitzenverband der gesetzlichen Krankenkassen einen Preis aushandeln. Dies galt auch für Apixaban. Im regulären Verfahrensablauf hat zunächst das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) eine Bewertung abgegeben: dieses sah einen Zusatznutzen von Apixaban bei Hüftgelenkersatz, wohingegen sich bei Kniegelenksersatzoperationen kein Beleg für einen Zusatznutzen ergab.[7] Eine dieser Bewertung folgende Beschlussfassung (Hinweis für einen geringen Zusatznutzen von Apixaban bei Patienten mit elektiver Hüftgelenksersatzoperation) durch den G-BA erfolgte im Juni 2012.[8]

Klinische Prüfung[Bearbeiten]

In mehreren Studien wurden und werden die Einsatzmöglichkeiten des Arzneistoffs geprüft. Mögliche Indikationen sind die Thromboseprophylaxe nach orthopädischen Operationen, die Prophylaxe von ischämischen Hirninfarkten bei Vorhofflimmern, die Prophylaxe des akuten Koronarsyndroms und die Prophylaxe nach Thrombosen und Lungenembolien.

Folgende Studien laufen oder sind bereits abgeschlossen:

  • Abgeschlossene Studien:
    • ADVANCE-1-3 (Apixaban Dose Orally versus Anticoagulation with Enoxaparin, Phase-III-Studien): In der ADVANCE-1-Studie[9] wurde die Thromboseprophylaxe mit Apixaban 2 x 2,5 mg/Tag mit Enoxaparin 2 x 30 mg/Tag (US-amerikanisches Dosierungsregime) bei Patienten nach Implantation einer Kniegelenksprothese verglichen. Therapiebeginn war etwa 12 Stunden nach der Operation. Ziel der Studie war eine Nicht-Unterlegenheit von Apixaban nachzuweisen. Dies gelang nicht. Ein Ergebnis der Studie war, dass unter der Therapie mit Apixaban signifikant weniger Blutungskomplikationen aufgetreten sind. In der ADVANCE-2-Studie[10] wurde ebenfalls die Wirksamkeit der Thromboseprophylaxe nach Implantation einer Kniegelenksprothese untersucht. Therapiebeginn mit Apixaban war 12-24 Stunden nach Beendigung der Operation, mit Enoxaparin 12 Stunden vor der Operation. Es wurde eine Überlegenheit von Apixaban (2 x 2,5 mg/Tag) gegenüber der Therapie mit Enoxaparin (1x 40 mg/d) nachgewiesen. Eine ähnliches Studienergebnis wurde in der ADVANCE-3-Studie[11] gezeigt. Hier wurde die Thromboseprophylaxe bei Patienten mit Hüftgelenksersatz verglichen. Therapiebeginn und Dosis wurden wie bei der ADVANCE-2 Studie appliziert. Blutungskomplikationen sind unter der Therapie mit Apixaban nicht häufiger aufgetreten.[12]
    • APPRAISE-2:[13] In dieser Studie wurde bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom die Therapie mit Apixaban (2 x 5 mg p.o./Tag) im Vergleich zu einer Placebo-Therapie zusätzlich zur Monotherapie mit Acetylsalizylsäure oder zur dualen Plättchenhemmung mit Acetylsalizylsäure und Clopidogrel verglichen. Aufgrund einer signifikanten Zunahme des Blutungsrisikos unter Therapie mit Apixaban wurde die Studie vorzeitig beendet.[4]
    • AVERROES[14] (Apixaban Versus ASA to Reduce the Rate of Embolic Stroke, Phase-III-Studie): In dieser Studie wurde die Therapie mit Apixaban (2 x 2,5 - 5 mg p.o./Tag) mit Acetylsalicylsäure (1 x 81-324 mg p.o./Tag) bei Patienten mit Vorhofflimmern verglichen, bei denen eine Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten aus unterschiedlichen Gründen nicht durchgeführt wurde. Es wurde eine signifikante Überlegenheit von Apixaban in der Prävention von ischämischen Schlaganfällen und anderen systemischen Embolien bei gleichzeitig nicht signifikanter Zunahme von Blutungskomplikationen nachgewiesen, so dass die Studie vorzeitig abgebrochen wurde.[12]
    • ARISTOTLE[15] (Apixaban for the Prevention of Stroke in Subjects With Atrial Fibrillation, Phase III-Studie). Bei Patienten mit Vorhofflimmern wurde in dieser doppelblinden randomisierten Studie eine nicht-Unterlegenheit der Therapie mit Apixaban (2 x 5 mg p.o./Tag) im Vergleich zu Warfarin (Ziel-INR: 2,0 - 3,0) nachgewiesen. Der Endpunkt der Studie war das Auftreten eines ischämischen oder hämorrhagischen Schlaganfalls oder eine systemischen Embolie. Nach einer medianen Nachbeobachtung von 1,8 Jahren wurde dieser Endpunkt mit einer Häufigkeit von 1,27 %/Jahr in der Apixaban-Gruppe und mit 1,60 %/Jahr in der Warfarin-Gruppe beobachtet (Reduktion des relativen Risikos um −21 %). Damit konnte die nicht-Unterlegenheit von Apixaban gegenüber dem Warfarin statistisch signifikant bewiesen werden. Im Wesentlichen wurde die Rate an hämorrhagischen Schlaganfällen reduziert, nicht jedoch die Rate an ischämischen Schlaganfällen. Die absolute Häufigkeit von allen Blutungskomplikationen wurde um 7,7 % reduziert, die klinisch relevanten schweren Blutungen traten unter Apixaban um relativ 31 % seltener auf (2,13 %/Jahr vs. 3,09 %/Jahr).
    • AMPLIFY: In dieser Phase-III-Studie wurde bei 5395 Patienten mit akuter tiefer Beinvenenthrombose und/oder akuter Lungenembolie die Therapie mit Apixaban (2 x 10 mg/Tag für 7 Tage, gefolgt von 2 x 5mg/Tag für 6 Monate) im Vergleich zur Standardtherapie mit Enoxaparin gefolgt von Warfarin (Bridging-Therapie) verglichen. Das Ergebnis der Studie ist eine nicht-Unterlegenheit von Apixaban im Vergleich zur konventionellen Therapie. Es traten signifikant weniger Blutungen auf.[16]

Gegenanzeigen[Bearbeiten]

Bei rückenmarksnahen Regionalanästhesie-Verfahren (Spinalanästhesie bzw. Periduralanästhesie) sollte Apixaban 26–30 Stunden vorher abgesetzt werden und frühestens vier bis sechs Stunden nach dem Eingriff wieder gegeben werden.[17]

Weblinks[Bearbeiten]

Literatur[Bearbeiten]

  • Weitz, Thromb Haemost 2006; 96: 274–84
  • Jennifer Carreiro & Jack Ansell: Apixaban, an oral direct Factor Xa inhibitor: awaiting the verdict. Expert Opin. Investig. Drugs (2008) 17(12): 1937-1945

Einzelnachweise[Bearbeiten]

  1. Diese Substanz wurde in Bezug auf ihre Gefährlichkeit entweder noch nicht eingestuft oder eine verlässliche und zitierfähige Quelle hierzu wurde noch nicht gefunden.
  2. Vorlage:Internetquelle/Wartung/Zugriffsdatum nicht im ISO-FormatLisa Nainggolan: Apixaban better than European enoxaparin regimen for preventing VTE. Abgerufen am 3. Oktober 2011.
  3. Neue Arzneimittel (PDF; 150 kB). Information der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ), Stand 5. März 2013, letzter Abruf 17. September 2013.
  4. a b D. Garcia, E. Libby, M. A. Crowther: The new oral anticoagulants. In: Blood Band 115, Nummer 1, Januar 2010, S. 15–20, ISSN 1528-0020. doi:10.1182/blood-2009-09-241851. PMID 19880491. (Review).
  5. Informationsbrief zu Risikofaktoren für das Auftreten von Blutungen vom 05. September 2013. Abgerufen am 9. September 2013 (PDF; 2,5 MB).
  6. Neue Arzneimittel (PDF; 150 kB) Information der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ), Stand: 5. März 2013
  7. Beleg für einen Zusatznutzen von Apixaban bei Hüftgelenkersatz. Pressemitteilung des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen vom 15. März 2012.
  8. Informationsarchiv: Frühe Nutzenbewertung (§ 35a SGB V), abgerufen von der Website des Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) am 5. März 2013.
  9. M. R. Lassen, G. E. Raskob, A. Gallus, G. Pineo, D. Chen, R. J. Portman: Apixaban or enoxaparin for thromboprophylaxis after knee replacement. In: The New England journal of medicine Band 361, Nummer 6, August 2009, S. 594–604, ISSN 1533-4406. doi:10.1056/NEJMoa0810773. PMID 19657123.
  10. M. R. Lassen, G. E. Raskob, A. Gallus, G. Pineo, D. Chen, P. Hornick: Apixaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after knee replacement (ADVANCE-2): a randomised double-blind trial. In: Lancet Band 375, Nummer 9717, März 2010, S. 807–815, ISSN 1474-547X. doi:10.1016/S0140-6736(09)62125-5. PMID 20206776.
  11. M. R. Lassen, A. Gallus, G. E. Raskob, G. Pineo, D. Chen, L. M. Ramirez: Apixaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after hip replacement. In: The New England journal of medicine Band 363, Nummer 26, Dezember 2010, S. 2487–2498, ISSN 1533-4406. doi:10.1056/NEJMoa1006885. PMID 21175312.
  12. a b J. Ansell: Warfarin versus new agents: interpreting the data. In: Hematology / the Education Program of the American Society of Hematology. American Society of Hematology. Education Program Band 2010, 2010, S. 221–228, ISSN 1520-4383. doi:10.1182/asheducation-2010.1.221. PMID 21239798.
  13. APPRAISE Steering Committee and Investigators, Alexander JH, Becker RC, Bhatt DL, et al.: Apixaban, an oral, direct, selective factor Xa inhibitor, in combination with antiplatelet therapy after acute coronary syndrome: results of the Apixaban for Prevention of Acute Ischemic and Safety Events (APPRAISE) trial. Circulation 2009;119:2877–2885, ISSN 1524-4539. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.108.832139. PMID 19470889.
  14. S. J. Connolly, J. Eikelboom u.a.: Apixaban in patients with atrial fibrillation. In: The New England journal of medicine Band 364, Nummer 9, März 2011, S. 806–817, ISSN 1533-4406. doi:10.1056/NEJMoa1007432. PMID 21309657.
  15. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJV, et al. for the ARISTOTLE Committees and Investigators: Apixaban versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2011,365(11):981-92 PMID 21870978
  16. G. Agnelli, H. R. Buller u. a.: Oral apixaban for the treatment of acute venous thromboembolism. In: The New England journal of medicine. Band 369, Nummer 9, August 2013, S. 799–808, ISSN 1533-4406. doi:10.1056/NEJMoa1302507. PMID 23808982.
  17. Gogarten, Wiebke; Van Aken, Hugo K.: Perioperative Thromboseprophylaxe - Thrombozytenaggregationshemmer - Bedeutung für die Anästhesie. AINS - Anästhesiologie · Intensivmedizin · Notfallmedizin · Schmerztherapie, Ausgabe 04, April 2012, S. 242-254 Print ISSN 0939-2661 · Online ISSN 1439-1074. DOI: 10.1055/s-002-23167.
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