Plantarfasziitis

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Klassifikation nach ICD-10
M 72.2 Plantarfasziitis
ICD-10 online (WHO-Version 2016)

Plantarfasziitis ist eine Erkrankung der Aponeurosis plantaris (auch Plantarfaszie genannt), die mit Schmerzen an der Fußsohle am Übergang zur Ferse einhergeht.

Die Endung -itis legt zwar nahe, dass es sich um eine entzündliche Erkrankung handelt; allerdings wird häufig auch eine Überbeanspruchung der Aponeurosis plantaris als Ursache angenommen, die zu Mikroverletzungen in dieser Aponeurose führt. Daher wird das Krankheitsbild auch als Plantarfasziosis oder Plantarfasziopathie bezeichnet.[1][2][3]

Zahlreiche Methoden werden zur Behandlung eingesetzt. Sie reichen von Tapeverbänden und orthopädischen Einlagen über Injektion und Radiotherapie bis zu operativen Maßnahmen.

Verbreitung[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Plantarfasziitis ist die häufigste Ursache für Schmerzen in der Ferse.[3] Etwa 10 Prozent der Bevölkerung leidet einmal im Leben unter dieser Erkrankung. Frauen sind häufiger betroffen als Männer; die Häufigkeit nimmt mit dem Alter und mit dem Body Mass Index (BMI) des Patienten zu.[3][1] Etwa 70 Prozent aller Patienten sind fettleibig.[4] Menschen mit Plattfuß, Hohlfuß und verschiedenen Beinlängen befinden sich gehäuft unter den Patienten mit Plantarfasziitis. Berufsgruppen, die lange stehen oder gehen, sowie Läufer sind ebenfalls häufiger betroffen.[2] Bei Sportlern mit Plantarfasziitis gibt es keinen Zusammenhang zwischen Erkrankungshäufigkeit und BMI bzw. Gewicht.[4]

Krankheitsentstehung[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Calcaneus = Fersenbein, Metatarsus = Mittelfußknochen, Talus = Sprungbein, Navicular = Kahnbein
Geometrische Veränderung des Längsgewölbes in verschiedenen Phasen eines Schrittes.

Als Erklärungsmodell, um die Entstehung von Plantarfasziitis zu verstehen, wird häufig auf den windlass mechanism (übersetzt etwa: Seilwinden-Mechanismus) zurückgegriffen: Demnach bilden Fersenbein, Mittelfußknochen und Talonaviculargelenk (liegt zwischen Sprungbein und Kahnbein) den Bogen eines Fachwerkes und die Aponeurosis plantaris das Zugband, das Fersenbein und Mittelfußknochen verbindet.[5] Dieses Fachwerk ist das Längsgewölbe des Fußes, das die vertikalen Kräfte beim Gehen und Laufen auffängt, also wie ein Stoßdämpfer wirkt.

Während des Gehens oder Laufens verändert sich die Geometrie des Fachwerks: Beim Auftreten proniert, das heißt dreht sich der Fuß zunächst nach innen; dabei verlängert sich der Abstand zwischen Fersenbein und Mittelfußknochen, so dass die Aponeurosis plantaris gespannt wird. Beim Abdruck supiniert der Fuß, mit anderen Worten er richtet sich mit Hilfe einer Reihe von Muskeln auf. Daran beteiligt sind zum Beispiel die über die Achillessehne mit dem Fersenbein verbundenen Musculus gastrocnemius und Musculus soleus. Die Aponeurosis plantaris wirkt nun wie eine Seilwinde und verringert den Abstand zwischen Fersenbein und Mittelfußgewölbe, womit das Längsgewölbe wieder angehoben wird.[5]

Diskutiert wird, dass verschiedene Fehlfunktionen beim Gang eine übermäßige Belastung der Aponeurosis plantaris bewirken können:

So kann eine zu stark gespannte Achillessehne dazu führen, dass der Fuß bei der Fortbewegung nicht ausreichend nach oben angewinkelt (Dorsalextension) werden kann, was viele Patienten mit einer zu starken Pronation, also einer Überpronation kompensieren. Auch die Schwäche anderer Muskeln des Beines, wie der Gesäßmuskeln Musculus gluteus medius, Musculus gluteus minimus und Musculus tensor fasciae latae kann zu einer stärkeren Belastung des Fachwerks führen, wenn dadurch ihre schockabsorbierende Wirkung gestört ist. Schließlich gibt es eine Reihe von Fehlstellungen des Fußes, die ebenfalls zu einer Überpronation führen.[5]

Klinische Erscheinungen[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Dorsalextension und Plantarflexion

Üblicherweise klagen Patienten über Schmerz im zur Mitte gelegenen (medialen) Teil der Sohle der Ferse, der am stärksten morgens nach dem Aufstehen oder nach längeren Ruhepausen ist. In diesen Ruhephasen neigt der Fuß zur Plantarflexion, also zu einem leicht zehenwärts gestreckten Fuß, wodurch sich die Aponeurosis plantaris etwas verkürzt. Bei Belastungen wie dem Gehen wird die Aponeurosis dann beim Abrollen des Fußes wieder gedehnt (Dorsalextension von Fuß und Zehen), was zunächst Schmerzen verursacht. Nach kurzer Zeit verringert sich dieser Schmerz, kann aber nach längerer Belastung im Laufe des Tages wieder stärker werden.[6]

Um den Schmerz beim Auftreten zu vermeiden, gehen manche Patienten auf den Zehen. Palpation, also das Drücken der Ferse, erzeugt einen scharfen stechenden Schmerz.[2]

In 70 Prozent aller Fälle ist Plantarfasziitis einseitig, aber in den restlichen 30 Prozent bilateral. 80 Prozent aller Patienten haben zusätzlich eine Verspannung der Achillessehne.[4] Mehr als 80 Prozent der Patienten weisen eine Überpronation auf.[4] Die Fähigkeit den Fuß anzuwinkeln (also in die Dorsalextension zu bringen) ist fast immer eingeschränkt.[2]

Plantarfasziitis ist selbstlimitierend und verbessert sich normalerweise innerhalb eines Jahres unabhängig von der Behandlungsweise.[2]

In einigen Fällen kann die Plantarfasziitis mit einer Tibialis-posterior-Dysfunktion vergesellschaftet sein. Da sowohl die Aponeurosis plantaris als auch der Musculus tibialis posterior im Normalfall das Längsgewölbe unterstützen, führen ihre Erkrankungen zu einer verstärkten Pronation des Fußes und damit zu einer Zugbelastung des Nervus tibialis – ein Tarsaltunnelsyndrom entsteht. Die Kombination aus Plantarfasziitis, Tibials-posterior-Dysfunktion und Tarsaltunnelsyndrom wird Heel-Pain-Triad genannt.[7]

Diagnose[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Die Diagnose kann allein aufgrund klinischer Symptome, wie dem typischen Fersenschmerz am Morgen und der Druckempfindlichkeit der Sohle, erstellt werden. Bildgebende Diagnostik mit beispielsweise Sonografie wird erst notwendig, wenn die Plantarfasziitis auf konservative Behandlung nicht anspricht und invasive Methoden, wie Injektionen, erwogen werden.[4]

Röntgen[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Seitliches Röntgenbild von Mittelfuß (rechts) und Ferse (links), mit einem unteren Fersensporn (links unten).

50 Prozent aller Röntgenaufnahmen zeigen bei Plantarfasziitis-Patienten einen Fersensporn. Dieser Fersensporn ist üblicherweise am Ursprung des Musculus quadratus plantae;[6] auch am Musculus abductor hallucis oder seltener an den Musculus abductor digiti minimi können Kalzifizierungen am Sehnenansatz (Enthesiopathie) gesehen werden.[8] Umgekehrt wird der Fersensporn auch bei 13 Prozent aller Röntgenaufnahmen gesehen, die nicht wegen Plantarfasziitis erstellt wurden.[6] Fersensporn wird als Folgeerkrankung aufgrund von Zugbelastung und nicht als Ursache der Plantarfasziitis angesehen.[8] Ermüdungsbrüche und manche Tumore können unter Umständen entdeckt werden und auf eine andere Ursache als Plantarfasziitis für Fersenschmerz hinweisen.[4]

Sonografie[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Plantarfasziitis im Ultraschall. Die Aponeurosis plantaris ist das horizontale Band zwischen den Kalippern. Darunter befindet sich links unten im Bild das Fersenbein.

Im Falle einer Plantarfasziitis zeigt Sonografie (Ultraschall) eine Verdickung der Aponeurosis plantaris. Die Aponeurosis ist am Ansatz am Fersenbein entweder mindestens 4,0 mm dick oder 0,6 mm dicker als am anderen Fuß.[1] Auch diffuse hypoechogene (im Ultraschall dunkel dargestellte) Flächen werden gesehen, die als Ödeme aufgrund von kleinsten Rissen interpretiert werden.[8] Bei etwa 40 Prozent aller Patienten wird eine erhöhte Durchblutung (Hyperämie) festgestellt, was auf einen akuten Verlauf hinweist. Hyperämie wird bei chronischer Erkrankung nicht gesehen.[8] Die Dicke der Aponeurosis plantaris verringert sich bei erfolgreicher Behandlung, weswegen sie als objektives Maß verwendet werden kann.[1]

Weiterführende Bildgebung[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Skelettszintigrafie und Magnetresonanztomografie können weitere Ursachen für Fersenschmerz detektieren, wie zum Beispiel ein Nervenkompressionssyndrom am Tarsaltunnel, Arthrose, Osteomyelitis und Tumoren und Ermüdungsbrüche.[4]

Differentialdiagnose[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Als weitere Ursachen für Schmerzen in der Ferse kommen als Differenzialdiagnose vor allem bei beidseitigen Beschwerden zum Beispiel Spondylitis ankylosans, Morbus Reiter und rheumatoide Arthritis in Frage. Während Spondylitis ankylosans und Morbus Reiter häufiger bei Männern vorkommt, ist bei Frauen die rheumatoide Arthritis öfter für beidseitigen Fersenschmerz verantwortlich.[6]

Auch Arthrose, ein Nervenkompressionssyndrom des ersten Zweiges des Nervus plantaris oder Nervus calcaneus medialis sowie Knochenbrüche, die im Röntgen nicht sichtbar sind, und in sehr seltenen Fällen Tumore können ähnliche Symptome wie eine Plantarfasziitis verursachen.[6]

Pathologie[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Studien an histologischen Gewebeproben von Patienten, denen man im Rahmen einer Fasziotomie Teile der Aponeurosis plantaris entfernt hat, ergaben verschiedene Veränderungen: Lediglich bei 21 Prozent aller Patienten wurden entzündliche Veränderungen entdeckt. Weitere 25 Prozent zeigten gutartige Wucherungen im Sinne einer Fibromatose. Bei den restlichen 54 Prozent aller Patienten wurden weder eine Entzündungen noch Fibromatose nachgewiesen. Stattdessen gehörten zu den Befunden vor allem Verfall des Bindegewebes (myxoid degeneration) und der Aponeurosis plantaris selber, Risse in der Aponeurosis plantaris sowie Erweiterungen der Knochenmarksgefäße.[1] Diese unterschiedlichen Ergebnisse werden als Hinweis interpretiert, dass es bei der Krankheitsentstehung verschiedene Mechanismen gibt, was auch die unterschiedliche Wirksamkeit verschiedener Behandlungsmethoden erklärt.[1]

Behandlung[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Die Bandbreite der eingesetzten Behandlungsverfahren reicht von Tapeverbänden über Radiotherapie,[9] bis hin zu operativen Maßnahmen. Zumeist werden mehrere Behandlungsmethoden kombiniert. Wenige Studien haben sich mit der therapeutischen Wirksamkeit einzelner Methoden befasst; der Evidenzgrad ist selten hoch.[2]

90 Prozent aller Patienten erfahren eine Verbesserung ihres Leidens mit Hilfe von konservativer Therapie innerhalb der ersten 6 Monate. Erst nach diesem Zeitraum werden invasive Verfahren angewendet.[2]

Als erstes wird empfohlen, den Fuß zu schonen und zumindest Sportarten wie Laufen, die mit einem hohen Aufprall einhergehen, zu vermeiden.[6]

Physikalische Therapie[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Dehnübungen für die Achillessehne und die Aponeurosis plantaris haben in einer hochwertigen Studie in den ersten 2 Monaten eine signifikante Verbesserung im Vergleich zu keiner Behandlung gebracht.[6] Das Dehnen der Aponeurosis plantaris scheint in diesen ersten zwei Monaten eine stärkere Verbesserung zu bringen als das Dehnen der Achillessehne.[10]

Beim sogenannten LowDye-Taping wird das Längsgewölbe des Fußes mit einem Tapeverband unterstützt, um den Druck, der auf die Aponeurosis plantaris beim Gehen wirkt, zu reduzieren. Die Wirksamkeit des Tapings konnte gezeigt werden.[11]

Anekdotische Evidenz besteht für die Wirkung manueller oder instrumenteller Massagen zur Entspannung der Muskel-Faszien (myofascial release), die die Durchblutung und damit die Heilung verbessern soll.[2]

Orthesen[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Orthopädische Einlagen

Eine häufig zitierte verblindete, randomisierte und kontrollierte Studie verglich maßgefertigte und konfektionierte Orthopädische Einlagen mit Placebo-Sohlen. Es konnte gezeigt werden, dass die "Funktion" sowohl bei maßgefertigten als auch konfektionierten Einlagen nach 3 und 12 Monaten statistisch signifikant verbessert war, wohingegen es beim Schmerz keinen statistisch signifikanten Unterschied gab.[12] Andere Studien bestätigen, dass es keinen Unterschied zwischen maßgefertigten und konfektionierten Einlagen gibt; sprechen aber zusätzlich von einer Verringerung des Schmerzes.[2] Einlagen werden empfohlen, weil sie die Überpronation des Fusses verringern sollen, von der man annimmt, dass sie zu einer Überlastung der Aponeurosis plantaris führt. Allerdings scheint es nicht das Verhindern der Innenwärtsbewegung des Fußes, sondern die Stütze in Längsrichtung zu sein, die schmerzreduzierend wirkt.[4]

Beinschienen für die Nacht sollen verhindern, dass der Fuß in der plantarflexierten Position ruht und die Aponeurosis plantaris kontrahiert.[6] Tatsächlich verringern sie den Schmerz durch Plantarfasziitis.[2]

Nichtsteroidale Antirheumatika[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Nichtsteroidale Antirheumatika werden häufig verordnet, allerdings hat eine hochwertige Studie keinen signifikanten Vorteil im Vergleich zu einem Placebo gezeigt.[6]

Injektionen[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Wenn eine konservative Behandlung nicht erfolgreich war, können Corticosteroide injiziert werden, was kurzfristig Erfolge gezeigt hat. Allerdings wird vor Schwund des Fettpolsters in der Ferse und einem erhöhten Risiko eines Risses der Aponeurosis plantaris gewarnt,[6] insbesondere, wenn das Medikament nicht ultraschallgeführt injiziert wurde, da es dann nicht gezielt unterhalb der Aponeurosis plantaris gegeben werden kann.[4] Die sonografisch gemessene Dicke der Aponeurosis plantaris schrumpft nach der Injektion; damit einher geht ein verringerter Schmerz.[4] Nach 6 Monaten gibt es keinen Unterschied zu Kontrollpatienten.[4]

Zu den neuen Behandlungsmethoden gehört das Injizieren von thrombozytenreichen Plasma (PRP), bei der dem Patienten das eigene Blut entnommen wird. Nach Behandlung des Blutes in einer Zentrifuge entsteht ein Blutplasma mit einem hohen Anteil an Thrombozyten, das zur besseren Heilung der Risse in der Aponeurosis plantaris gespritzt wird.[6] Erste Studien im Vergleich mit Corticosteroiden haben die Wirksamkeit der PRP-Behandlung bestätigt und sprechen von einer möglichen höheren Wirksamkeit bei geringerem Risiko.[13][14] Ähnlich wie PRP funktioniert die Eigenbluttherapie, bei der allerdings Vollblut verwendet wird.[2] Da es keine hochwertigen Studien mit größerer Patientenzahl gibt, wird keine der Methoden als Routine-Behandlung angewandt.[4]

Injektionen von Botulinumtoxin sind noch in der Erprobungsphase; haben aber erste vielversprechende Resultate gezeigt.[6] Weitere Substanzen, die erprobt wurden, sind Glucocorticoide, Glucose.[2]

Beim Dry Needling wird lediglich ein Lokalanästhetikum injiziert, dann aber die Aponeurosis plantaris vielfach mit einer Nadel gestochen.[2]

Weitere Verfahren sind die Iontophorese und die Proliferationstherapie.

Extrakorporale Stoßwellentherapie[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Extrakorporale Stoßwellentherapie soll in der Aponeurosis plantaris kleinste Risse erzeugen und dadurch den Körper zu einer heilenden Entzündungsreaktion provozieren, der die Durchblutung erhöht. Damit werden vermehrt Wachstumsfaktoren zur Heilung in das Gewebe transportiert.[6] Mehrere Studien haben die extrakorporale Stoßwellentherapie mit einer Placebo-Behandlung verglichen; die Ergebnisse sind uneinheitlich. Sowohl keine statistisch signifikante Verbesserung als auch geringerer Schmerz innerhalb der ersten 3 Monate waren das Ergebnis.[10]

Chirurgische Maßnahmen[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Etwa 1 Prozent aller Patienten leiden auch nach einem Jahr Behandlung unter den Symptomen einer Plantarfasziitis und werden deswegen zur Chirurgie überwiesen.[6]

Verschiedene Verfahren werden angewandt, über die es alle keine großen Studien gibt. Sowohl offene als auch minimalinvasive Fasziotomie werden durchgeführt. Dabei wird üblicherweise weniger als die Hälfte der Aponeurosis plantaris entfernt,[6] um zu vermeiden, dass das Fußgewölbe kollabiert. In einigen ausgewählten Fällen mit neurologischen Symptomen wird der N. plataris lateralis entspannt.[6] Der Fersensporn wird niemals entfernt.[6]

Einzelnachweise[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

  1. a b c d e f A. Jacobs: An Evidence Based Medicine Approach to Plantar Fasciitis Podiatry Today 2013 Nov; 26 (11)
  2. a b c d e f g h i j k l m J. D. Goff, R. Crawford: Diagnosis and Treatment of Plantar Fasciitis- In: Am Fam Physician. 2011 Sep 15; 84(6), S. 676–682 PMID 21916393
  3. a b c H. Zwipp, S. Rammelt: Tscherne Unfallchirurgie: Fuß. Springer-Verlag, 2014, ISBN 978-3-540-68883-9, S. 110f.
  4. a b c d e f g h i j k l M. A. Tahririan, M. Motififard, M. N. Tahmasebi, B. Siavashi: Plantar Fasciitis. In: J Res Med Sci. 2012 Aug; 17(8), S. 799–804, PMC 3687890 (freier Volltext)
  5. a b c "L. A. Bolgla, T. R. Malone: Plantar Fasciitis and the Windlass Mechanism: A Biomechanical Link to Clinical Practice. In: J Athl Train. 2004 Jan-Mar; 39(1), S. 77–82, PMC 385265 (freier Volltext)
  6. a b c d e f g h i j k l m n o p q S. Cutts, N. Obi, C. Pasapula, W. Chan: Plantar fasciitis. In: Ann R Coll Surg Engl. 2012 Nov;94(8), S. 539–542. PMID 23131221, PMC 3954277 (freier Volltext)
  7. S. A. Labib, J. S. Gould, F. A. Rodriquez-del-Rio, S. Lyman: Heel Pain Triad (HPT): The Combination of Plantar Fasciitis, Posterior Tibial Tendon Dysfunction and Tarsal Tunnel Syndrome. In: Foot Ankle Int. 2002 Mar; 23(3), S. 212–220. PMID 11934063
  8. a b c d S. Bianchi, C. Martinoli: Ultrasound of the Musculoskeletal System. Springer, 2007, ISBN 978-3-540-28163-4, S. 863f.
  9. M. H. Seegenschmiedt: Radiotherapie von nicht-malignen Prozessen. In: Strahlenmedizin - Ein Leitfaden für den Praktiker. Verlag Walter de Gruyter, 2004, ISBN 3-11-021514-4, S. 309.
  10. a b Y. Z. Tatli, S. Kapasi: The real risks of steroid injection for plantar fasciitis, with a review of conservative therapies. In: Curr Rev Musculoskelet Med. 2009 Mar; 2(1), S. 3–9. doi:10.1007/s12178-008-9036-1, PMC 2684947 (freier Volltext).
  11. H. R. Osborne: Treatment of plantar fasciitis by LowDye taping and iontophoresis: short term results of a double blinded, randomised, placebo controlled clinical trial of dexamethasone and acetic acid. In: Br J Sports Med. 2006 Jun; 40(6), S. 545–549. PMC 2465091 (freier Volltext) doi:10.1136/bjsm.2005.021758
  12. K. B. Landorf, A. M. Keenan, R. D. Herbert: Effectiveness of Foot Orthoses to Treat Plantar Fasciitis. In: Arch Intern Med. 2006;166(12), S. 1305–1310.
  13. R. R. Konto: Platelet-rich plasma efficacy versus corticosteroid injection treatment for chronic severe plantar fasciitis. In: Foot Ankle Int. 2014 Apr;35(4), S. 313–318. doi:10.1177/1071100713519778 PMID 4419823
  14. E. Akşahin, D. Doğruyol, H. Y. Yüksel, O. Hapa, O. Doğan, L. Celebi, A. Biçimoğlu: The comparison of the effect of corticosteroids and platelet-rich plasma (PRP) for the treatment of plantar fasciitis. In: Arch Orthop Trauma Surg. 2012 Jun;132(6), S. 781–785. doi:10.1007/s00402-012-1488-5 PMID 22399039
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