Tetanus
| Klassifikation nach ICD-10 | |
|---|---|
| A33 | Tetanus neonatorum |
| A34 | Tetanus während der Schwangerschaft, der Geburt und des Wochenbettes |
| A35 | Sonstiger Tetanus |
| ICD-10 online (WHO-Version 2019) | |
Tetanus (von altgriechisch τέτανος tetanos, deutsch ‚Spannung, Krampf‘), auch Wundstarrkrampf genannt, ist eine häufig tödlich verlaufende Infektionskrankheit, welche die muskelsteuernden Nervenzellen befällt und durch das Bakterium Clostridium tetani ausgelöst wird. Die resistenten Sporen des Bakteriums kommen nahezu überall vor, auch im Straßenstaub oder in der Gartenerde. Die Infektion erfolgt durch das Eindringen der Sporen in Wunden. Unter anaeroben Bedingungen, also unter Sauerstoff-Abwesenheit, vermehrt sich das Bakterium und sondert Giftstoffe (Toxine) ab. Das proteolytische Toxin Tetanospasmin schädigt die muskelsteuernden Nervenzellen und verursacht dadurch die typischen Muskelkrämpfe. Das Toxin Tetanolysin ist herzschädigend.
Entdeckungsgeschichte
Schon im Altertum beschrieb der Arzt Hippokrates von Kos die sogenannte Tetanus-Triade: Wunde, Kieferkrampf und Tod. Die italienischen Forscher Antonio Carle (* 3. Mai 1854 in Chiusa di Pesio; † 23. Februar 1927 in Turin) und Giorgio Luigi Rattone (* 25. April 1857 in Moncalieri; † 20. Dezember 1929 in Parma) konnten 1884 bei Tieren Tetanus hervorrufen, indem sie Eiter einer menschlichen Tetanuswunde auf den Ischiasnerv von Hasen überimpften. Dies machte eine Infektionskrankheit wahrscheinlich.
Arthur Nicolaier wies den Erreger von Tetanus im Erdboden nach, indem er Gartenerde auf Versuchstiere überimpfte. Diese Entdeckung publizierte er 1884. Obwohl er die Krankheitserreger auf künstlichem Nährboden nachzüchten konnte, gelang es ihm nicht, den Tetanusbazillus in Reinkultur zu isolieren. Allerdings beobachtete er Bazillen, die ein Köpfchen trugen und damit die typische Form des Bazillus Clostridium tetani aufwiesen. Seinem Kollegen Friedrich Julius Rosenbach gelang die Übertragung von Tetanus von Menschen auf Tiere. Rosenbach beschrieb 1885 die Form des Bazillus als Stecknadel oder Schlagstock. Dem Dänen Knud Helge Faber (* 29. August 1862 in Odense; † 3. Mai 1956 in Kopenhagen)[1] gelang 1889 schließlich die Herstellung eines keimfreien Tetanustoxins aus Filtrat. Im selben Jahr konnte der am Berliner Institut von Robert Koch forschende japanische Mikrobiologe Kitasato Shibasaburō den Tetanusbazillus isolieren. Kitasato und Emil von Behring gelang 1890 schließlich die Gewinnung eines Antitoxins.[2] Im Jahre 1946 gelang es Louis Pillemer (* 1908 in Johannesburg; † 31. August 1957 in Cleveland Heights) schließlich, das Tetanustoxin rein zu gewinnen.[3]
Wirkung der Toxine
Tetanolysin ist hämolysierend und kardiotoxisch, aber für die typischen Symptome der Krankheit unbedeutend. Wichtiger ist Tetanospasmin, das über periphere Nervenbahnen in das Zentralnervensystem gelangt. Dort greift es Proteine (SNARE) an, die zur Freisetzung der Neurotransmitter (Glycin und GABA) der Renshaw-Zellen im Vorderhorn des Rückenmarks nötig sind. Tetanospasmin ist eine Endopeptidase. Die Blockade geschieht über eine enzymatische Inaktivierung des Synaptobrevin/Vesicular Associated Membrane Complex, wodurch die Freisetzung der Neurotransmitter durch Exozytose gestört ist. Damit kommt es zur unkontrollierten Aktivierung der Alpha-Motoneuronen und zu tonischen (andauernden) und klonischen (zuckenden) Verkrampfungen der quergestreiften (Willkür-)Muskulatur.
Symptome
Die Inkubationszeit beträgt zwischen drei Tagen und drei Wochen, in seltenen Fällen kann sie auch mehrere Monate betragen, je nachdem wie weit die Entfernung zwischen zentralem Nervensystem und Eintrittspforte ist.[4] Je kürzer die Inkubationszeit ist, desto schlechter ist die Prognose.
Zuerst treten grippeähnliche Symptome wie Kopfschmerz, Schwindel, Unruhe, Gliederzittern, Mattigkeit, Ermüdungserscheinungen, Muskelschmerzen und Schweißausbrüche auf. Anschließend kann durch eine Kieferklemme (Trismus) der Mund nicht mehr geöffnet werden, und es entsteht ein durch Verkrampfung der mimischen Muskulatur grinsender Gesichtsausdruck, das sogenannte Teufelsgrinsen, der risus sardonicus. Im weiteren Verlauf kommt es zu einer tonischen Muskelanspannung der langen Rückenmuskulatur, die oft den Nacken absteigend verläuft und zu schmerzhafter Überstreckung, unbehandelt sogar zu Wirbelbrüchen führen kann. Danach folgen tonische und zuckende (klonische) Muskelkrämpfe in Armen, Beinen, Kehlkopf und Zwerchfell. Die Krämpfe dauern ein bis zwei Minuten und werden von kleinsten äußeren Reizen (akustisch, optisch, mechanisch) ausgelöst. Unbehandelt folgt der Tod durch Erstickung.
Gefühl und Bewusstsein (Sensorium) sind nicht beeinträchtigt, weshalb diese Erkrankung unbehandelt qualvoll ist. Eine direkte Ansteckung von Mensch zu Mensch ist nicht möglich.
Diagnostik
Die Diagnose von Tetanus wird anhand des typischen klinischen Befundes gestellt. Eine Erkrankung ist unwahrscheinlich, wenn eine vollständige Grundimmunisierung vorliegt und fristgemäße Auffrischimpfungen durchgeführt wurden. Zur Absicherung der Diagnose kann ein Toxinnachweis mittels Neutralisationstest im Tierversuch (Maus) unter Verwendung von Wundmaterial des Patienten durchgeführt werden. Der kulturelle Erregernachweis gelingt meist nicht.
Verbreitung
In Deutschland fehlen aufgrund der 2001 aufgehobenen Meldepflicht nach dem Infektionsschutzgesetz gegenwärtig aussagekräftige Daten zur aktuellen Häufigkeit des Tetanus. Die Inzidenz ging in den vergangenen Jahrzehnten insgesamt stark zurück, sodass seit Längerem weniger als 15 Erkrankungen pro Jahr erfasst wurden. In den Jahren 1999 und 2000 wurden nach dem Bundes-Seuchengesetz jeweils acht Erkrankungen gemeldet. Die Letalität liegt in Deutschland bei 25 %.[5]
In Ländern mit feuchtwarmem Klima und geringerer Impfquote tritt Tetanus hingegen sehr viel häufiger auf.[6] Nach der Statistik der WHO gab es im Jahr 2009 weltweit 9836 Inzidenzen.[7]
Ein besonderer Risikofaktor ist die Nabelinfektion, die auftritt, wenn Kinder unter unzureichenden hygienischen Bedingungen geboren werden oder, wie in manchen Völkern traditionell üblich, zur Wundversorgung Erdpasten auf den Nabel aufgetragen bekommen. Nach WHO-Schätzungen starben 2002 weltweit 180.000 Babys an Tetanus neonatorum,[7] statistisch erfasst wurden 2002 11.624 Fälle. Die Zahlen sind weltweit rückläufig, 2009 wurden nur noch 4713 Fälle erfasst.[6]
Behandlung
Gegen die ausgebrochene Erkrankung gibt es keine echte kausale Behandlung. Weil sich die Tetanustoxine über die Nervenscheiden ausbreiten, sind hochdosierte Serumgaben (fremde Antikörper, passive Immunisierung) über die Blutbahn umstritten. Ein gründliches Ausschneiden der Wunde, unter Umständen eine Amputation, sorgt dafür, dass der Tetanuserreger sich nicht weiter vermehrt, da man eine weitere Toxinproduktion in der Wunde unterbinden muss.
Als Antibiotikum kann Metronidazol eingesetzt werden.[8] Eine symptomatische, an den Krankheitszeichen orientierte Behandlung kann in milden Fällen die durch akustische und optische Reize auslösbaren Krämpfe vermeiden, indem der Kranke in einem abgedunkelten und schallgeschützten Raum untergebracht wird und starke Beruhigungsmittel erhält. In allen schweren Fällen aber wird eine medikamentöse Muskelerschlaffung (Muskelrelaxation) zusammen mit maschineller Beatmung erforderlich.
Nach Erreichen eines ausreichenden Antikörperspiegels klingen die Symptome ab, und man kann nach vier bis acht Wochen die maschinelle Beatmung beenden. Trotz moderner Intensivmedizin bleiben gelegentlich Folgeschäden, die einer weiteren Behandlung bedürfen. Die überstandene Erkrankung hinterlässt ohne zusätzliche aktive Impfung keinen ausreichenden Antikörpertiter, so dass eine erneute Erkrankung möglich ist. Umso wichtiger ist die vorbeugende Impfung.
Vorbeugung
Impfung
(Stand vom 27. September 2006)
Eine Impfung gegen Tetanus ist verfügbar und wird empfohlen. Experten der Ständigen Impfkommission am Robert-Koch-Institut (STIKO) raten zur vorbeugenden Immunisierung gegen Tetanus mit einem Toxoidimpfstoff, da auch kleine, nicht besonders tiefe Verletzungen zur Erkrankung führen können.[9] Diese erste Immunisierung kann nach Vollendung des zweiten Lebensmonats im Rahmen von Diphtherie-Keuchhusten-Wundstarrkrampf-Kombinationsimpfungen erfolgen. Ein vollständiger Schutz ist aber erst nach drei Impfungen vorhanden. Meist wird auch bei Erwachsenen eine Kombinationsimpfung gegen Tetanus und Diphtherie durchgeführt (Nachimpfung nach einem Monat, dann nach einem Jahr).
Die Grundimmunisierung wird im Säuglingsalter durchgeführt, im fünften und sechsten Lebensjahr folgt eine Auffrischung. Der vollständige Impfschutz ist mindestens zehn Jahre lang wirksam, nach deren Ablauf ist eine aktive Auffrischimpfung empfohlen.
Der Titer der durch die Impfung produzierten schützenden Antikörper kann im Labor oder mit einem immunochromatografischen Schnelltest gemessen werden. Dies wird jedoch nicht regelhaft durchgeführt.
Simultanimpfung
Nach einer Verletzung wird, sofern kein oder nur ein unzureichender Impfschutz besteht, sowohl eine aktive als auch eine passive, also eine simultane, Immunisierung notwendig.[9] Diese besteht aus einer Injektion eines durch Formol abgeschwächten, aber immunogenen Toxins (Toxoid, beispielsweise Tetanol; es gibt aber auch einen kombinierten Tetanus-Diphtherie-Impfstoff) und aus einer Injektion von mit menschlichen Antikörpern gegen den Tetanuserreger angereichertem Serum (Tetagam, Tetanobulin). Die passiv wirkende Serumgabe soll das Zeitintervall bis zum Eintritt der Antikörperbildung überbrücken, die von der aktiven Toxoidgabe angeregt wurde. Zur genauen Indikationsstellung bezüglich der Simultanimpfung siehe Empfehlungen der Ständigen Impfkommission.[9]
Im Anschluss erfolgen weitere aktive Wiederholungsimpfungen nach einem von der STIKO der Bundesärztekammer anerkannten Schema, um einen langfristig wirksamen Schutz vor Tetanus zu erzielen.
Vor Entwicklung humaner Antiseren galt für die ausschließlich verfügbaren tierischen Seren die Reihenfolge Pferd, Rind, Hammel. Dadurch sollte eine Sensibilisierung durch artfremdes Eiweiß umgangen werden.[10][11] Diese Empfehlung galt bis zum letzten Drittel des 20. Jahrhunderts.
Wundreinigung
Da die Erreger obligate Anaerobier sind, also nur unter Sauerstoffmangel wachsen, ist die Reinigung einer Wunde sogar bei Schürfwunden nötig. Abgestorbenes Gewebe, in dem der Sauerstoff aufgebraucht ist, sollte eventuell auch chirurgisch entfernt werden (siehe Wundbehandlung). Allerdings sind die Sporen der Bakterien extrem resistent und selbst mit medizinischen Desinfektionsmitteln in der Regel nicht abzutöten.
Meldepflicht
Tetanus ist nach dem deutschen Infektionsschutzgesetz nicht meldepflichtig. In einigen deutschen Bundesländern besteht jedoch eine Meldepflicht bzw. wird die Einführung einer solchen diskutiert. Auskünfte erteilen dazu die obersten Gesundheitsbehörden der jeweiligen Bundesländer.
Tetanus bei Tieren
Pferde
Die Empfänglichkeit für eine Tetanusinfektion ist bei Pferden und anderen Einhufern besonders hoch.[12] Pferde erhalten deshalb nach der ersten Impfung nach sechs bis zwölf Wochen als auch nach zwölf Monaten eine zusätzliche Immunisierung (engl. booster dose). Eine Auffrischung sollte alle zwei Jahre erfolgen. Ein typisches Symptom ist neben der Kiefersperre die Sägebockstellung erkrankter Tiere.
Andere Tiere
Eine hohe Empfänglichkeit zeigen außerdem Wiederkäuer und Schweine. Hunde und Katzen sind nur gering empfänglich. Vögel sind fast vollständig resistent.[12]
Literatur
- W. Lang, Thomas Löscher (Hrsg.): Tropenmedizin in Klinik und Praxis. 3. Auflage. Thieme, Stuttgart/New York 2000, S. 287–290. ISBN 978-3-13-785803-4.
- R. Marre, T. Mertens, M. Trautmann, E. Vanek (Hrsg.): Klinische Infektiologie. Urban & Fischer Verlag, München/Jena 2000, S. 235–237. ISBN 978-3-437-21740-1.
- Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie e. V. (DGPI): Handbuch Infektionen bei Kindern und Jugendlichen. 4. Auflage. Futuramed-Verlag, München 2003, S. 665–668. ISBN 3-923599-90-0.
- J. Chin (Hrsg.): Control of Communicable Diseases Manual. American Public Health Association, 2000, S. 491–496.
- M. Dietel, J. Dudenhausen, N. Suttorp: Harrisons Innere Medizin. 15. Auflage. ABW Wissenschaftsverlag, Berlin, Leiben 2003, S. 1012–1014. ISBN 978-3-936072-10-5.
- RKI: Impfempfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert-Koch-Institut. Juli 2003. Epid Bull 2003; 32 (PDF; 146 kB): S. 245–260
- RKI: Hinweise für Ärzte zum Aufklärungsbedarf bei Schutzimpfungen/Januar 2004. Epid Bull 2004; 6 (PDF; 156 kB): S. 33–52
- RKI: Impfpräventable Krankheiten in Deutschland bis zum Jahr 2000: Tetanus. Epid Bull 2002; 7: S. 51
- S1-Leitlinie Tetanus der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (2012). In: AWMF online (Stand 2012)
Weblinks
Tetanus – Informationen des Robert Koch-Instituts
- Tetanus – impfen-info.de: Umfassende Informationen der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) zum Thema Impfungen.
Einzelnachweise
- ↑ Patrick Guilfoile, Hilary Babcock: Tetanus. Infobase Publishing, New York, 2008, ISBN 978-0-7910-9711-3. S. 26.
- ↑ Vgl. Emil von Behring: Einführung in die Lehre von der Bekämpfung der Infektionskrankheiten, Springer: Berlin/Heidelberg, 1912, S. 16. ISBN 9783662345764.
- ↑ http://www.ganino.com/games/Science/Science_1958-1959/root/data/Science%201958-1959/pdf/1958_v127_n3294/1754985.pdf Louis Pillemer, Immunochemist (leider nicht öffentlich verfügbar)
- ↑ NUTZENDOKUMENTATION VON STANDARDIMPFSTOFFEN: TETANUS. Arznei-Telegramm, 19. Februar 2016, S. 17–20, abgerufen am 12. Oktober 2019.
- ↑ Fallbericht: Tetanuserkrankung nach Verletzung bei der Gartenarbeit. In: Robert Koch-Institut (Hrsg.): Epidemiologisches Bulletin. Nr. 34, 22. August 2003, S. 272 (rki.de [PDF; abgerufen am 9. November 2019]). – Impfpräventable Krankheiten in Deutschland bis zum Jahr 2000. In: Robert Koch-Institut (Hrsg.): Epidemiologisches Bulletin. Nr. 7, 15. Februar 2002, S. 49–57, hier S. 51 (rki.de [PDF; abgerufen am 9. November 2019]).
- ↑ a b Vgl. Statistik der WHO who: Tetanus (total) reported cases (Memento vom 9. März 2013 im Internet Archive)
- ↑ a b Immunization, Vaccines and Biologicals: Tetanus. In: who.int. 13. Februar 2008, abgerufen am 19. Januar 2015.
- ↑ Berufsverband Deutscher Internisten: Behandlung von Tetanus (undatiert)
- ↑ a b c RKI - Infektionskrankheiten A-Z - Tetanus. In: rki.de. 5. März 2014, abgerufen am 19. Januar 2015.
- ↑ Immunserum - Definition. In: gesundheit.de. Abgerufen am 19. Januar 2015.
- ↑ Andreas Hummel: Arzneimittellehre. Vincentz Network GmbH & Co. KG, 2004, ISBN 978-3-878-70482-9, S. 544 (eingeschränkte Vorschau in der Google-Buchsuche).
- ↑ a b Anton Mayr: Medizinische Mikrobiologie, Infektions- und Seuchenlehre. Georg Thieme Verlag, 2007, S. 504, ISBN 978-3-830-41060-7 (eingeschränkte Vorschau in der Google-Buchsuche).
