Mundspülung

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Fertige Mundspülung in der zugehörigen Verschlusskappe dosiert.

Eine Mundspülung (auch als Mundwasser bezeichnet) ist eine hauptsächlich antiseptisch wirkende Flüssigkeit, die der Prophylaxe im Mundraum dient.

Mundspülungen unterscheiden sich zu Mundwässern dadurch, dass sie in Abhängigkeit der jeweils verwendeten Inhaltsstoffe wirksam gegen Karies, Zahnbelag, Zahnfleischentzündung und Zahnerosion vorbeugen können.[1][2]

Die Stiftung Warentest bezeichnet die Verwendung einer Mundspülung für Menschen, die mit Bürste, Paste und Zahnseide kein perfektes Reinigungsergebnis erzielen, als sinnvoll.[1]

Die meisten Mundspülungen verbessern im Zusammenhang mit den üblichen Mundhygienemaßnahmen wie dem Zähneputzen wirksam die Prophylaxe, indem sie die Vermehrung von Bakterien vermindern, die für Karies und Zahnfleischentzündungen verantwortlich gemacht werden. Wirksame Bestandteile sind dabei meist Fluoridverbindungen, die die Remineralisation des Zahnschmelzes fördern oder ätherische Öle, die antiseptisch wirken.

Mundspülungen können die Mundhygiene wirksam verbessern, sind jedoch im Allgemeinen nicht dazu geeignet, das Zähneputzen zu ersetzen.

Manche medizinischen Mundspülungen sind jedoch dazu geeignet, für einen begrenzten Zeitraum das Zähneputzen vollständig zu ersetzen, zum Beispiel vor oder nach Kiefer- oder mundchirurgischen Operationen. Diese haben allerdings Nebenwirkungen, die eine dauerhafte Anwendung in der Regel ausschließen.

Geschichte[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Die erste Mundspülung wurde 1892 von Karl August Lingner in Dresden entwickelt, kurze Zeit nachdem bakterielle Keime als Auslöser für Zahnerkrankungen erkannt wurden. Seine „Mundwasser“ genannte Mundspülung wurde unter dem Markennamen Odol vertrieben, unter dem sie auch heute noch erhältlich ist. Mit seinen modernen Verkaufsstrategien war Lingner dabei so erfolgreich, dass sein Produkt lange Zeit nahezu konkurrenzlos den Markt beherrschte.[3]

Im Laufe der Zeit wurden die Zusammensetzungen der Mundspülungen weiterentwickelt. Anfangs bestand die Wirkungsweise lediglich darin, Mundgeruch zu verhindern. Inzwischen enthalten die Mundspülungen eine Vielzahl von wirksamen Bestandteilen, die unterschiedlichste Ziele im Rahmen der Mundgesundheit sicherstellen sollen.[4]

Zusammensetzung[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Die Zusammensetzung der Mundspülungen ist recht unterschiedlich. Inhaltsstoffe sind etwa Propandiol, Ethanol, Wasser, Zink-Verbindungen, Metallionen, Quarternäre Ammoniumverbindungen, Sanguinarin, Chlorhexidin, Phenolverbindungen, Aromastoffe, ätherische Öle, Salicylsäurephenylester, Sorbitanester, Natrium-Saccharin, Arginin, Kalziumcarbonat, Kaliumnitrat, Cetylpyridiniumchlorid, Strontiumchlorid, Oxalat, Aloe vera, Minze, Salbei oder Kamille. Manche medizinische Mundspülungen enthalten Chlorhexidin. Oft sind Fluoride zur Remineralisierung und Härtung des Zahnschmelzes enthalten.[5] Manche Mundspülungen enthalten Alkohol als Lösungsvermittler, um die teilweise enthaltenen ätherischen Öle mit Wasser zu einer Lösung zu verbinden. Der Alkoholgehalt kann bis zu 30 % betragen.[6]

Anwendung[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Mit konzentrierten Mundspülungen erzeugt der Verbraucher selbst eine Lösung, indem nach Herstellerangaben das Konzentrat mit Wasser vermischt wird. Bei unverdünnten Mundspülungen dient die Kappe der Flasche als Dosierungsgefäß. Mit der Mundspülung wird der Mund- und Rachenraum kräftig durchgespült. Dadurch werden auch Bereiche in der Mundhöhle (z. B. Zahnzwischenräume) erreicht, die für die Zahnbürste nicht oder nur schwer zugänglich sind.

Wirkung[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Mundspülungen können im Gegensatz zu reinen Mundwässern[7] in Abhängigkeit der jeweils verwendeten Inhaltsstoffe wirksam gegen Karies, Zahnbelag, Zahnfleischentzündungen[1] und Zahnerosion vorbeugen.[2] Des Weiteren können sie präventiv gegen Infektionen wirken, die mikrobielle Mundflora stabilisieren, Zahnhalsüberempfindlichkeiten reduzieren und sowohl die Wundheilung als auch die Speichelfunktion unterstützen.[4]

Die bisher am intensivsten klinisch untersuchten Wirkstoffe stellen dabei die Fluoridverbindungen dar, die auch in den meisten Zahncremes enthalten sind. Fluoridverbindungen wie Natrium- oder Aminfluorid bilden auf der Zahnoberfläche eine kalziumfluoridähnliche Schicht, die bei Absinken des pH-Wertes im Mund Fluoridionen freisetzt, welche eine Remineralisierung der Zähne ermöglicht.[2] Sie helfen nachweislich dabei, die aus dem Zahnschmelz gelösten Kalziumphosphate schneller wieder in den Zahnschmelz einzubauen. Des Weiteren dringen Fluoride in höheren Konzentrationen auch in plaquebildende Bakterien ein und hemmen deren Vermehrung.[8][9] Mehrere Studien deuten darauf hin, dass Aminfluorid wirksamer ist als Natriumfluorid, vor allem in Kombination mit Zinnfluorid.[10] Allerdings ist Aminfluorid als Rohstoff wesentlich teurer als Natriumfluorid, was von manchen Experten als Grund angeführt wird, warum es trotz besserer Wirkung in vielen Mundspülungen gar nicht oder in geringerer Dosierung eingesetzt wird[11]

Auch wenn die Aufnahme von Fluoriden über fluoridhaltige Zahncremes im Allgemeinen als hinreichend angesehen wird, wird eine zusätzliche Fluoridmundspüllösung insbesondere für Risikopatienten als vorteilhaft angesehen.[12] Einschränkend ist jedoch zu beachten, dass die Wirkung von Fluorid nicht beliebig linear gesteigert werden kann, d. h. ab einer gewissen Zufuhr von Fluoriden bringt eine weitere Zufuhr keinen Vorteil mehr, schadet aber auch nicht.[4] Um den größten Effekt der fluoridhaltigen Mundspülung zu erzielen, gilt die allgemeine Empfehlung, eine Menge von 10 ml für ein bis zwei Minuten im zeitlichen Abstand zum Zähneputzen zu verwenden. Nach der Spülung sollte für 15 Minuten auf die Nahrungsaufnahme und Trinken verzichtet werden.[13]

Zink-Verbindungen werden zahlreiche positive Wirkungen auf die Zahngesundheit nachgesagt. Laut Stiftung Warentest sollen Zink-Verbindungen der Bildung von Zahnstein vorbeugen. Verschiedene Studien weisen darauf hin, dass Zink die Remineralisierung des Zahnschmelzes durch Fluorid positiv beeinflussen kann und die Plaquebildung hemmen kann.[9][14][15]

Mundspüllösungen für schmerzempfindliche Zähne sollen offene Dentinkanälchen schließen. Sie enthalten beispielsweise eine spezielle Kombination aus Arginin und Kalziumcarbonat, Kaliumnitrat, Strontiumchlorid oder Oxalat.[16]

Als besonders wirksam gegen Plaque haben sich Mundspülungen auf Basis von ätherischen Ölen gezeigt. Wirksame Inhaltsstoffe sind hier beispielsweise Methylsalicylat, Thymol, Cineol (Eukalyptol) und Menthol.[9] Die ätherischen Öle haben die Fähigkeit, in den Biofilm, auch subgingival, einzudringen. Ein bakterienreduzierender Effekt lasse sich bis zu einer Taschentiefe von 2 Millimetern erzielen.[17] Ätherische Öle können aufgrund ihrer guten Lipidlöslichkeit die bakterielle Zellmembran leicht durchdringen und dadurch direkt in deren Metabolismus eingreifen. Der hydrophobe Charakter der Öle verhindert zudem die Bakterienaggregation und wirkt so einer Plaqueakkumulation effizient entgegen.[18] In einer Studie wurden verschiedene Mundspülungen in Bezug auf deren Wirkung auf plaquebildende Bakterien untersucht. Die Mundspülungen auf Basis ätherischer Öle waren den Mundspülungen auf Basis von Aminfluorid/Zinnfluorid, Triclosan und PVA/MA-Kopolymeren überlegen.[19] Untersuchungen zur Wirkung der Mundspülung auf das Bakterium Actinobacillus actinomycetemcomitans, einen der Hauptkeime der Parodontitis, ergaben, dass die Mundspüllösung des Herstellers Listerine auf Basis ätherischer Öle das Bakterium genauso effektiv im planktonischen Stadium wie auch im Biofilm abtötet.[17] Dies ist insofern bemerkenswert, als dass Bakterien üblicherweise Resistenzen gegenüber antimikrobiellen Mitteln durch die Bildung eines Biofilms entwickeln. In einer weiteren Studie wurde nachgewiesen, dass die ätherischen Öle den Biofilm (Plaque) komplett zu durchdringen vermögen und Bakterien bis hin zur Zahnoberfläche abtöten können.[19]

Mundspüllösungen können, mit Ausnahme von chlorhexidinhaltigen Präparaten, die mechanische Reinigung der Zähne nicht ersetzen. Sie sind additiv einzusetzen und optimieren die Mundhygiene und sind dort am wirksamsten, wo mechanisch nicht ausreichend gereinigt werden kann, beispielsweise in den Zahnzwischenräumen.[20]

Einzig chlorhexidinhaltige Präparate können die Zahnbürste ersetzen, wenn die regulären Mundhygienemaßnahmen eingeschränkt oder gar nicht durchgeführt werden können, z. B. nach Operationen. Chlorhexidin gilt als der effektivste Anti-Plaque- und Anti-Gingivitis-Wirkstoff und gilt im Vergleich zu allen anderen Mitteln der chemischen Plaquereduktion wie Metallionen (z. B. Cu2+, Zn2+ und Sn2+), quartären Ammoniumverbindungen, phenolischen Substanzen (z. B. Triclosan), Sanguinarin oder Fluorid als am wirkungsvollsten. Chlorhexidinhaltige Mundspülungen werden beispielsweise zur Unterstützung der Heilung nach operativen Eingriffen eingesetzt, teilweise aber auch prophylaktisch vor operativen Eingriffen, um eine relative Keimfreiheit zu erreichen[9] oder auch im Rahmen spezieller zahnärztlicher Therapien wie z. B. der Parodontosetherapie oder der Full Mouth Disinfection.[21] Zweimal tägliches Spülen mit 10 ml einer 0,2-prozentigen CHX-Lösung konnte in zahlreichen Studien die Plaqueneubildung um 90 bis 100 % reduzieren.[22] Eine längerfristige Anwendung kann in dieser Konzentration jedoch zu (reversiblen) oberflächlichen Verfärbungen an den Zähnen, Zahnfleisch sowie Zahnersatz und auch zu Geschmacksveränderungen führen. Das Ausmaß der Verfärbungen ist um so größer, je höher dosiert das Chlorhexidin ist, je länger die Anwendung andauert und um so weniger mechanische Reinigung mit Zahnbürste und Zahncreme während der Therapie angewandt wird. Entstandene Verfärbungen lassen sich durch regelmäßige mechanische Reinigung der Zähne mit Zahncreme in der Regel wieder entfernen. Im Rahmen einer Professionellen Zahnreinigung können solche Verfärbungen sicher entfernt werden. Bei dauerhafter häuslicher Anwendung wird empfohlen, im wöchentlichen Rhythmus abwechselnd Chlorhexidin und eine nicht chlorhexidinhaltige Mundspüllösung zu verwenden, um die genannten Nebenwirkungen zu verringern. Die bräunlichen Ablagerungen an Zähnen und Zunge rühren daher, dass bei der Zerstörung der bakteriellen Zellmembranen bakterielle Proteine denaturiert[23] werden und dabei Disulfidfunktionen zu Thiolfunktionen reduziert[24] werden, die mit den Eisen(III)-Ionen des Speichels dunkel gefärbte Komplexe[25] bilden. Andere Verfärbungen könnten dadurch entstehen, dass im Speichel gelöste Monosaccharide wie Glucose und Fructose mit den Aminfunktionen bakterieller Proteine[26] reagieren (Maillard-Reaktion). Niedrigere Konzentrationen für die tägliche Mundpflege können diese Nebenwirkungen verringern; dann ist jedoch auch die erwünschte Wirkung eingeschränkt, dennoch gut belegt.[22] Es existieren inzwischen auch Formulierungen, die Verfärbungen und Geschmacksirritationen vorbeugen sollen: „Anti Discoloration System“. Diese Formulierungen sind jedoch relativ niedrig dosiert.[27] Von einer ungezielten, langfristigen Anwendung zum Zwecke der Prävention wird von der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde abgeraten.[28]

In der Langzeitbetreuung (regelmäßige Anwendung von mehr als sechs Wochen) und bei Patienten mit einer behandelten Taschenproblematik oder mit Implantaten existiert jedoch mindestens eine Studie, in der sich die ätherischen Öle als wirksamer als Chlorhexidin erwiesen haben. Diese Ergebnisse müssen jedoch mit Vorsicht bewertet werden, da möglicherweise die Compliance in der Chlorhexidin-Vergleichsgruppe aufgrund der Nebenwirkungen nicht sichergestellt war.[4]

Unter manchen Experten ist die dauerhafte Anwendung von Antiseptika in der Mundhöhle umstritten, da die natürliche Mundflora dadurch verändert werden könne.[9] Andere Experten halten Mundspülungen dagegen für stabilisierend für die Mundflora. Mehrheitlich überwiegen die Meinungen, die den Nutzen höher als die Risiken bewerten.[4][29]

Seit einigen Jahren befinden sich Mundspülungen auf dem Markt, die mit „flüssigen“ oder „künstlichem Zahnschmelz“ werben, der sogar beginnende Karies „heilen“ können soll. Hierbei wird unter anderem mit „Nanopartikeln“ aus Hydroxylapatit geworben. Obwohl sich dieser Wirkstoff seit einigen Jahren in verschiedenen Produkten auf dem Markt befindet und einige In-vitro-Studien auf eine Wirkung dieses Stoffes hinweisen, fehlen bisher jegliche aussagekräftige klinischen Studien, die deren Wirkung im lebenden menschlichen Körper belegen. Zudem werden die bestehenden Studien als stark mangelhaft bewertet.[30]

Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass der überwiegende Teil der angebotenen Mundspülungen im Rahmen der EG-Verordnung Nr. 1223/2009 als kosmetische Mittel und nicht als medizinische Produkte angeboten werden. Die Unterscheidung zwischen kosmetischen und medizinischen Mundspülungen entfaltet insbesondere rechtliche Folgen. So müssen bei medizinischen Produkten Wirksamkeit in Bezug auf eine bestimmte Indikation nachgewiesen werden. Dies erfordert vergleichsweise aufwändige und teure Zulassungsverfahren, die andererseits keine Urteil darüber zulassen, wie effektiv ein Produkt im Vergleich zu Mundspülungen nach der Kosmetikverordnung wirkt. Manche Experten halten diesen Unterschied in der Praxis daher für wenig relevant, etwa Michael Noack, Direktor der Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie, Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferzahnheilkunde der Universitätsklinik Köln: „Oft sind juristische Aspekte wichtiger als inhaltliche. Schließlich wirken Zahnpasten mit 1450 ppm Fluorid medizinisch, indem sie kariöse Läsionen verhindern. Trotzdem, oder zum Glück, werden die Zahnpasten im Supermarkt verkauft.“

Es existieren unzählige Wirkstoffe, die in unterschiedlichen Kombinationen in unterschiedlichen Mundspülungen nach der Kosmetikverordnung enthalten sein dürfen und für die jeweils eine Wirkung versprochen werden kann. Bei den Zusammensetzungen der Lösungen orientieren sich die Hersteller dabei teilweise an aktuellen Forschungsergebnissen als auch an eigenen Untersuchungen. Diese Freiheiten führen einerseits dazu, dass Hersteller kosmetischer Mundspülungen sehr flexibel auf neue wissenschaftliche Erkenntnisse oder Trends reagieren können, indem sie ihre Rezepturen schnell umstellen können. Andererseits ist die Wirksamkeit der verwendeten Substanzen nicht immer klar; häufig fehlt es an aussagekräftigen klinischen Studien, um eine Beurteilung, insbesondere im Vergleich zu anderen Produkten, zu treffen. Insbesondere Nicht-Marken-Hersteller, beispielsweise Handelsmarken, ändern ihre Rezepturen vergleichsweise häufig. Dies führt dazu, dass bei Tests von Verbrauchermagazinen häufig das getestete Produkt bei Veröffentlichung der Testergebnisse bereits vom Hersteller verändert wurde.[31] Ein weiterer Nachteil der häufigen Rezepturänderungen ist, dass im Rahmen von großen klinischen Studien häufig Markenprodukte bevorzugt werden, die ihre Rezeptur vergleichsweise selten ändern. So ist die Listerine-Mundspülung eine der weltweit klinisch am besten untersuchten Mundspülungen überhaupt.[12]

Gesetzlicher Rahmen[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Gemäß einem Urteil des Europäischen Gerichtshofs werden Mundspülungen mit dem pharmakologisch wirksamen Bestandteil Chlorhexidin als Medikamente behandelt und müssen nach den entsprechenden pharmazeutischen Standards hergestellt werden.[32] Ansonsten gelten Mundspülungen und Mundwässer gemäß Art. 2 Absatz 1a der EU-Kosmetikmittelverordnung 1223/2009 als kosmetisches Mittel.

Literatur[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

  • S. Zimmer, B. Stephan, C. Kolbe, G. Kaiser, T. Krage, M. Ommerborn, C. Barthel: Klinische Effektivität von Zahnseide im Vergleich zu antimikrobiellen Spüllösungen. In: Oralprophylaxe & Kinderzahnheilkunde. Band 29, Nr. 2, 2007, ISSN 1614-2217, S. 54–59 (zahnheilkunde.de [PDF]).

Weblinks[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

WiktionaryWiktionary: Mundspülung – Bedeutungserklärungen, Wortherkunft, Synonyme, Übersetzungen

Einzelnachweise[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

  1. a b c Stiftung Warentest, Heft 01/2018, S. 16
  2. a b c Oliver Grunau, Carolina Ganß, Nadine Schlüter: Neue Strategien zur Prävention und Therapie von Erosionen. (PDF) Thieme Verlagsgruppe, 2013, abgerufen am 8. Dezember 2018.
  3. Dieter Herz: Mit dem richtigen Riecher. DIE ZEIT, 23. April 1993, abgerufen am 9. Dezember 2018.
  4. a b c d e Ulrich P. Saxer: Mundspülungen: Was bringen ätherische Öle? In: www.dentalmagazin.de. Dental-Magazin, 7. November 2017, abgerufen am 8. Dezember 2018.
  5. Umbach: Kosmetik und Hygiene. 3. Auflage. Wiley-VCH Verlag, Weinheim 2004, S. 197 ff, ISBN 3-527-30996-9.
  6. Mundspülungen. Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung, abgerufen am 9. Dezember 2018.
  7. Stiftung Warentest, Heft 01/2018, Seite 17. Abgerufen am 8. Dezember 2018
  8. Zahnschutz durch Fluoride. Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung, abgerufen am 8. Dezember 2018.
  9. a b c d e Deutsche Apotheker-Zeitung: Gut gespült = halb geputzt? Mundspüllösungen und ihre Wirkung. www.deutsche-apotheker-zeitung.de, 2014, abgerufen am 8. Dezember 2018.
  10. Stiftung Warentest, Heft 01/2018, Seite 19
  11. Sanders, Jens-Martin Quasdorff: Fluoride – Ja oder nein? In: https://www.dentalmagazin.de. Dental-Magazin, 27. Januar 2015, abgerufen am 20. Januar 2019.
  12. a b Michael Noack, Nicolas Rode, Ulrich P. Saxer: Mundspülungen: Was bringen ätherische Öle? In: www.dentalmagazin.de. Dental-Magazin, 7. November 2017, abgerufen am 8. Dezember 2018.
  13. Hady Haririan: Über Sinn und Unsinn von Mundspülungen. In: DENTAL TRIBUNE Swiss Edition. DENTAL TRIBUNE, 2. März 2016, abgerufen am 9. Dezember 2018.
  14. WDR Redaktion Quarks: Gute Zähne, schlechte Zähne. (PDF) WDR, abgerufen am 9. Dezember 2018.
  15. Susanne Kneist, cand. med. Lorenz Lindner: Strategien zur Kariesprävention – Mundspüllösungen. Zahnheilkunde Management Kultur, 13. Dezember 2015, abgerufen am 9. Dezember 2018.
  16. Alles Gute für Zähne und Zahnfleisch. UMSCHAU ZEITSCHRIFTENVERLAG GmbH, 1. September 2017, abgerufen am 9. Dezember 2018.
  17. a b Prof. Jean-Pierre Bernimoulin, Prof. Sebastian Ciancio: Den Plaque-Biofilm wirksam reduzieren. (PDF) In: www.zwp-online.info. ZWP Zahnarzt Wirtschaft Praxis, Mai 2005, abgerufen am 9. Dezember 2018.
  18. Ulrich P. Saxer: Mundspülungen: Was bringen ätherische Öle? In: www.dentalmagazin.de. Dental-Magazin, 7. November 2017, abgerufen am 8. Dezember 2018.
  19. a b J.-P. Ouhayoun: Den Plaque-Biofilm effizient bekämpfen: Zur Wirksamkeit von Mundspülungen mit ätherischen Ölen. (PDF) Deutscher Ärzte-Verlag, Köln, 2004, abgerufen am 8. Dezember 2018.
  20. Klaudia Dietrich: Mundspülungen: Was bringen ätherische Öle? Dental-Magazin, 7. November 2017, abgerufen am 8. Dezember 2018.
  21. Adrian Kasaj: Wichtige Aspekte zum Thema Full Mouth Disinfection. ZWP Zahnarzt Wirtschaft Praxis, 28. April 2016, abgerufen am 8. Dezember 2018.
  22. a b N. B. Arweiler, , A. Ilse: Niedrig dosierte Chlorhexidinpräparate. (PDF) Deutscher Ärzte-Verlag, Köln, 2007, abgerufen am 8. Dezember 2018.
  23. L. G. Hjeljord, G. Rølla, P. Bonesvoll: Chlorhexidine-protein interactions. In: J Periodont Res. 8 (Suppl 12), 1973, S. 11–16. PMID 4269593
  24. H. F. Gilbert: Molecular and Cellular Aspects of Thiol-Disulfide Exchange. In: Advances in Enzymology and Related Areas of Molecular Biology. 63, 1990, S. 69–172. doi:10.1002/9780470123096.ch2
  25. P. C. Jocelyn: Biochemistry of the SH Group. Academic Press, London/ New York 1972, ISBN 0-12-385350-8, S. 82.
  26. S. K. Grandhee, V. M. Monnier: Mechanism of formation of the Maillard protein cross-link pentosidine. In: J Biol Chem. 266(18), 1991, S. 11649–11653. PMID 4269593
  27. Curaden International AG: Die einzigartige CHX-Anwendung. Zur vollen Kunden-Zufriedenheit. (PDF) Abgerufen am 8. Dezember 2018.
  28. U. Schiffner: Mechanische und chemische Plaquereduktion. (PDF) 1995, abgerufen am 9. Dezember 2018.
  29. Die Zahnbürste ist nicht alles: Die Zahnbürste ist nicht alles. In: www.prodente.de. Initiative Pro Dente, 1. Dezember 2015, abgerufen am 9. Dezember 2018.
  30. C. Christof, Review: B. Kerschner, J. Harlfinger: Cochrane Österreich Logo 30. Oktober 2018 Hydroxylapatit in Zahnpasta: Wirksamkeit nicht belegt. In: www.medizin-transparent.at. Department für Evidenzbasierte Medizin und Klinische Epidemiologie, 30. Oktober 2018, abgerufen am 9. Dezember 2018.
  31. Stiftung Warentest Heft 01/2018, Seite 20
  32. EuGH, Urteil vom 6. September 2012. C-308/11.