Zwangsbehandlung

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Eine Zwangsbehandlung oder auch ärztliche Zwangsmaßnahme[1] ist die notfalls durch unmittelbaren Zwang durchgesetzte Anwendung diagnostischer oder therapeutischer Maßnahmen durch einen Arzt ohne oder gegen den ausdrücklichen Willen der Betroffenen. Die Zwangsbehandlung bei psychischen Erkrankungen erfolgt zum Schutz der Gemeinschaft oder um den Betroffenen vor schweren Schäden zu bewahren, wenn die gesetzlichen Voraussetzungen hierfür erfüllt sind. Die Zwangsbehandlung kann nur vom Richter nach Anhörung des Patienten angeordnet werden.

Geschichte[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Stuhl zur Abwendung von Bewegungsunruhe

Die medizinhistorisch bekanntesten somatotherapeutischen Maßnahmen sind Zwangsjacke, Zwangsstuhl und Drehstuhl aus dem 18. und 19. Jahrhundert.

Das Vermeiden von Zwang bei der Behandlung von psychisch Kranken war und ist bestimmend für den Fortschritt der psychiatrischen Wissenschaft. Legendär war hier die sog. „Befreiung der Kranken von ihren Ketten“ durch den französischen Psychiater Philippe Pinel (1745–1826) im Pariser Spital Bicêtre (1793), durch Abraham Joly in Genf (1787) oder durch den Quäker William Tuke am eigens durch die Quäkergemeinde erbauten Krankenhaus Retreat in York / England (1796).[2] Sie gilt als Geburtsstunde einer fortschrittlichen modernen Psychiatrie. John Conolly vertrat ab 1839 die Maxime des Verzichts auf jeden mechanischen Zwang (No restraint). Dennoch spricht Klaus Dörner von einer Dialektik des Zwangs in der Psychiatrie, Asmus Finzen sogar von dem Pinelschen Pendel.[3][4] Damit sind die Wechselfälle der Geschichte gemeint, in denen eine von neuen therapeutischen Vorstellungen geleitete Reform psychiatrischer Einrichtungen im Verlauf der Zeit wieder neue Formen des Zwangs offenbart. Jede therapeutische Idee hat sich nach dieser Vorstellung bisher als relativ erwiesen und konnte sich nicht in allen Fällen von psychischer Krankheit als hilfreich bewähren. Es haben sich vielmehr immer erneut unliebsame Wirkungen gezeigt, die das einseitige Beharren auf ganz bestimmten therapeutischen Methoden als zwanghaft erscheinen lassen.[5][6] Die Dialektik der Zwangsbehandlung erfuhr weitere Impulse der Befreiung von Zwang durch die seit Mitte des 19. Jahrhunderts in Deutschland aufkommende Sprechstundenpsychiatrie.

In Deutschland sind die Vorstellungen des Mediziners Johann Christian Reil (1759–1813) bestimmend gewesen. Als Reformer der Psychiatrie und Befürworter des Anstaltswesens wollte er das westliche Konzept der moralischen Behandlung an die von ihm für Deutschland geforderte „psychische Curmethode“ anpassen. Diese sollte als dritte Methode neben den auch bei anderen körperlichen Erkrankungen anwendbaren chirurgischen und medizinischen Maßnahmen eingeführt werden.[7]

In Deutschland finden schätzungsweise jährlich 10 000 Zwangsbehandlungen der 1,3 Millionen psychisch kranken Menschen statt.[8]

Gesetzliche Grundlagen[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Jede medizinische Behandlung ist nach herrschender Meinung in der Strafrechtslehre eine tatbestandsmäßige Körperverletzung, die nur dann gerechtfertigt ist, wenn der Patient rechtswirksam einwilligt oder eine gesetzliche Grundlage die Zwangsbehandlung ausdrücklich legitimiert. Umgekehrt kann aber auch das Unterlassen einer dringend notwendigen Zwangsbehandlung eine Straftat sein, wenn der Patient aufgrund psychischer Krankheit oder Behinderungen die Behandlung ablehnt.[9]

In Bundes- und Ländergesetzen ist festgelegt, unter welchen Voraussetzungen eine Zwangsbehandlung durch den Arzt erfolgen kann.

  • Betreuungsrecht Liegen keine besonderen Gefährdungen vor und ist der Patient lediglich nicht mehr in der Lage, die Tragweite seiner Entscheidung zu erfassen oder einen geordneten gedanklichen Entscheidungsprozess herbeizuführen, ist bei diesen Patienten für eine Zwangsbehandlung eine Betreuung gemäß dem Betreuungsrecht des BGB einzurichten. In Eilfällen kann eine vorläufige Betreuung über eine einstweilige Anordnung eines Gerichts erfolgen (sogenannte Eilbetreuung). Ziel des Betreuungsrechts ist es, für einen erwachsenen Menschen eine Entscheidung über eine ärztliche Behandlung herbeizuführen, wenn dieser aufgrund Einschränkungen in der Urteils- und Steuerungsfähigkeit keine eigene Entscheidung fällen kann. Dabei zählen die Wertvorstellungen des Patienten und nicht etwa die der Patientenvertreter oder des Betreuungsrichters. Der mutmaßliche Wille des Patienten aufgrund dessen Wertvorstellungen ist zu ermitteln. Deswegen kann der Patient durch eine Patientenverfügung vorab bestimmen, dass im Rahmen einer Betreuung im Falle einer krankheitsbedingten Einwilligungsunfähigkeit bestimmte Zwangsbehandlungen nicht durchgeführt werden dürfen. Es ist auch möglich, alle betreuungsrechtlichen Zwangsbehandlungen auf diesem Wege abzulehnen.
  • Hauptartikel: Psychisch-Kranken-Gesetz
    Psychisch-Kranken-Gesetze Geht vom Patienten eine Fremd- oder eine Selbstgefährdung aus, regeln die Psychisch-Kranken-Gesetze bzw. Landesunterbringungsgesetze der Bundesländer, wie eine Unterbringung und eine eventuelle Zwangsbehandlung einzuleiten sind. Allerdings ist eine Zwangsbehandlung auf Grundlage der Landesunterbringungsgesetze oder Psychisch-Kranken-Gesetze selten, da diesen Gesetzen der Gedanke der Gefahrenabwehr zugrunde liegt und eine eventuell bestehende Gefahr meistens durch eine Zwangsunterbringung bereits abgewendet ist. Nur in seltenen Fällen muss zur Gefahrenabwehr eine Zwangsbehandlung der Grunderkrankung durchgeführt werden. Weil die einzelnen Bundesländer diese Gesetze erlassen, können diese von Bundesland zu Bundesland sehr abweichende Bestimmungen enthalten.
  • Infektionsschutzgesetz Das Gesundheitsamt kann im Falle einer Allgemeingefährdung wie zum Beispiel bei einer offenen Tuberkulose eine Zwangsbehandlung anordnen.[10]
  • Strafprozessordnung Nach § 81 StPO muss ein Beschuldigter eine Entnahme von Blutproben und körperliche Eingriffe dulden, wenn diese für das Verfahren von Bedeutung sind.
  • Maßregelvollzug Bei Patienten, die bereits im Zustand der krankheitsbedingten Schuldunfähigkeit eine Straftat begangen haben und aufgrund dieser Tat in eine psychiatrische Klinik eingewiesen wurden, kann eine Zwangsbehandlung derjenigen Krankheit erfolgen, die Anlass für die Tat war. In diesem Fall gelten bezüglich der Zwangsbehandlung die Regelungen in den Gesetzen des Maßregelvollzugs.

Zwangsbehandlung im Betreuungsrecht[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Eine Zwangsbehandlung nach § 1906 BGB ist nur unter folgenden Voraussetzungen zulässig:

  • Patient erfasst krankheitsbedingt die Situation nicht oder kann sich nicht entsprechend verhalten
  • Es wurde ein ernstgemeinter Versuch unternommen, den Patienten zu überzeugen
  • Sie erfolgt im Rahmen der Unterbringung.
  • Die Zwangsmaßnahme ist notwendig, um drohende erhebliche Gesundheitsgefahr abzuwenden
  • Der gesundheitliche Schaden kann durch keine andere zumutbare Maßnahme abgewendet werden
  • Der zu erwartende Nutzen überwiegt die zu erwartende Beeinträchtigung

Diese Neuregelungen sind am 26. Februar 2013 in Kraft getreten.[11][12][13]

2011 – 2013 Rechtsprechung und Reaktion des Gesetzgebers[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Diese Voraussetzungen, die um die höheren Anforderungen an die Verhältnismäßigkeit, um den Versuch, den Betreuten zu überzeugen, und um die Genehmigung des Betreuungsgerichts für Zwangsbehandlungen ohne Unterbringung erweitert wurden, stehen im Einklang mit der UN-Behindertenrechtskonvention.[14]

2016 Rechtsprechung und Reaktion des Gesetzgebers[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Seit 2013 durfte eine ärztliche Zwangsbehandlung nach § 1906 Abs. 3 BGB ausschließlich im Rahmen einer stationären Unterbringung nach § 1906 Abs. 1 BGB erfolgen. Das Bundesverfassungsgericht entschied 2016[15] die Schutzlücke betreuter Personen, die nicht in der Lage oder willens ist, sich der Maßnahme zu entziehen, und daher die "freiheitsentziehende Unterbringung" nicht angeordnet werden kann zu schließen. Damit ist auch "bei Patienten ohne Unterbringungsbeschluss eine ärztlich Zwangsbehandlung zulässig. Diese müssen sich aber nicht mehr aus eigener Kraft fortbewegen können oder sich räumlich einer Behandlung nicht entziehen wollen, sich dann also freiwillig in einem psychiatrischen Krankenhaus befinden. Die übrigen Voraussetzungen des § 1906 Abs. 3 BGB müssen zudem vorliegen und es bedarf wie bei untergebrachten Patienten einer betreuungsgerichtlichen Genehmigung."[15]

Mit dem genannten Beschluss wurde der Gesetzgeber verpflichtet, unverzüglich eine Regelung für die oben beschriebene Fallgruppe zu treffen.[15] Mit dem "Gesetz zur Änderung der materiellen Zulässigkeitsvoraussetzungen von ärztlichen Zwangsmaßnahmen und zur Stärkung des Selbstbestimmungsrechts von Betreuten"[16] soll die Einwilligung in eine ärztliche Zwangsmaßnahme von der freiheitsentziehenden Unterbringung entkoppelt werden. Im Übrigen sollen aber die Voraussetzungen so streng bleiben wie bisher. Beispielsweise soll die richterliche Genehmigung an eine stationäre Unterbringung in geeigneten Einrichtungen gebunden bleiben, eine ambulante Zwangsbehandlung also weiterhin nicht erlaubt sein. Durch einen ausdrücklichen Vorrang von Patientenverfügungen soll außerdem das Selbstbestimmungsrecht von Betreuten gestärkt werden. Unter anderem in Hinblick auf "die Wirksamkeit der Schutzmechanismen" soll das Gesetz drei Jahre nach Inkrafttreten evaluiert werden.[17]

Zwangsbehandlung im Maßregelvollzug[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Hauptartikel: Maßregelvollzug

In Bezug auf Zwangsbehandlungen zur langfristigen Wiederherstellung der Entlassungsfähigkeit im Maßregelvollzug verlangt das Bundesverfassungsgericht:

  • rechtzeitige Ankündigung der geplanten Behandlung
  • Anordnung und Überwachung durch einen Arzt
  • hinreichende Dokumentation
  • Überprüfung der Maßnahme in gesicherter Unabhängigkeit von der Unterbringungseinreichtung noch vor der Zwangsbehandlung
  • Zwangsbehandlungsmaßnahme muss erfolgversprechend sein
  • kein milderes, gleich wirksames Behandlungsmittel steht zur Verfügung
  • Zuvor wurde aus einer Vertrauensbasis heraus ein Versuch unternommen, eine natürliche Zustimmung zu erlangen.
  • Belastungen durch die Zwangsbehandlung stehen dem zu erwartenden Nutzen in einem angemessenen Verhältnis

Bei seiner Entscheidung hat das BVerfG bisher offen gelassen, ob die strengen Vorschriften in Zusammenhang mit dem Maßregelvollzug auch auf eine Zwangsbehandlung im Rahmen einer landesrechtlichen Unterbringung anzuwenden sind.

Durchführung einer Zwangsbehandlung[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Ist ein Patient nicht oder nicht mehr einwilligungsfähig, können folgende Personen eine Zwangsbehandlung ohne den Willen oder gegen den Willen des Patienten durchführen oder durchführen lassen:

  • Betreuer können eine Zwangsbehandlung gegen den Willen des Betreuten beantragen und genehmigen lassen.
  • Ordnungsbehörde bzw. Polizei können aufgrund der Psychisch-Kranken-Gesetze und Landesunterbringungsgesetze eine Zwangsbehandlung veranlassen. Dies ist allerdings selten nötig, da diese lediglich zur Gefahrenabwehr tätig werden dürfen und dieses Ziel bereits durch eine Zwangsunterbringung erreichbar ist. Eine Behandlung der Grunderkrankung ist zur Gefahrenabwehr meist nicht nötig.
  • Richter durch richterliche Genehmigung einer Zwangsbehandlung bei einer betreuten Person, aber auch in Bezug auf den Maßregelvollzug zur langfristigen Wiederherstellung der Entlassungsfähigkeit.
  • Notarzt und Rettungsdienst können unter Umständen auf die allgemeine Hilfspflicht des § 323 c StGB und den rechtfertigenden und übergesetzlichen Notstand zurückgreifen. Sollte der Patient bewusstlos sein, so darf gemutmaßt werden, dass der Patient gesund werden möchte. Der Arzt wird dann im Rahmen der Geschäftsführung ohne Auftrag tätig.
  • Arzt/Psychiatrie kann in Eilfällen und bei vital indizierten Maßnahmen die Zwangsbehandlung alleine verantworten, da er bis zum Nachweis des Gegenteils von einer mutmaßlichen Einwilligung des Patienten ausgehen darf. Ebenso kann der Arzt in akuten Gefahrensituationen eine Zwangsbehandlung durchführen, wenn amtliche Stellen oder juristische Vertreter des Patienten nicht schnell genug verfügbar sind und die Voraussetzungen des PsychKG vorliegen. Eine nachträgliche richterliche Ermächtigung ist in diesen Akutfällen nur beim Fortbestehen der Zwangsmedikamentation erforderlich. Von diesen Sonderfällen abgesehen muss sich der Arzt im Normalfall vor Durchführung einer Zwangsbehandlung bei einem einwilligungsunfähigen Patienten erkundigen, ob eine andere Person juristisch berechtigt ist, an Stelle des einwilligungsunfähigen Patienten in die Behandlung einzuwilligen. Weiterhin muss der Arzt prüfen, ob eine Unterbringung nach den Psychisch-Kranken-Gesetzen bzw. Landesunterbringungsgesetzen oder eine Unterbringung gemäß Betreuungsrecht notwendig sind. Liegt eine Entscheidung eines Richters vor, kann sich der Arzt in Bezug auf die Zwangsbehandlung darauf berufen.
  • Personensorgeberechtigte wie zum Beispiel Eltern können aufgrund ihrer medizinischen Sorge und dem Aufenthaltsbestimmungsrecht beim zuständigen Familiengericht des Wohnortes eine Zwangsunterbringung und eine Zwangsbehandlung für ihre Kinder beantragen. Bei Untätigkeit und vitaler Bedrohung des Kindes kann das Jugendamt eine Inobhutnahme und eine spätere familiengerichtliche Klärung einleiten. Nach dem 18. Lebensjahr muss ein Betreuer bestellt werden.
  • Ein Bevollmächtigter kann den Willen des einwilligungsunfähigen Patienten ersetzen, wenn der Patient ihnen zuvor noch im Zustand der Einwilligungsfähigkeit eine schriftliche Gesundsheitsvollmacht erteilt hat. Dies gilt sowohl für die Durchführung von Zwangsmaßnahmen wie auch für die Verweigerung von Zwangsmaßnahmen.
  • Patientenverfügung: Der Patient kann vorab verfügen, dass im Falle einer krankheitsbedingten Einwilligungsunfähigkeit bei ihm Zwangsmaßnahmen auch gegen seinen erklärten Willen durchgeführt werden sollen. Eine vom Patienten zuvor im Zustand der Einwilligungsfähigkeit verfasste schriftliche Patientenverfügung ist zu befolgen. Dies gilt sowohl für die vorsorgliche Einwilligung in Zwangsmaßnahmen, aber auch für die Ablehnung von betreuungsrechtlichen Zwangsmaßnahmen.

Kritik[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Zwangsmedikation in der Psychiatrie[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

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Darstellung einer Zwangsbehandlung bei einer Mad Pride-Demonstration in Köln

Betroffenenverbände geben zu bedenken, dass die Verschreibungspraxis von Psychopharmaka in der Psychiatrie auch von der Werbung sowie der Lobbyarbeit der Pharmafirmen abhängt. Die Pharmafirmen folgten bei ihrer Werbung und ihrer Lobbyarbeit dem eigenen Gewinn in Milliardenhöhe und nicht dem Patientennutzen. Bekannte Nebenwirkungen würden von den Pharmafirmen nicht veröffentlicht oder kleingeredet und stattdessen würde eine überzogene Heilserwartung an die beworbenen Psychopharmaka erzeugt.

Gleichzeitig hätten auch die behandelnden Psychiater ein Eigeninteresse daran, möglichst frühzeitig und eventuell auch gegen den Willen des Patienten dämpfende Psychopharmaka zu verabreichen. Durch die Zwangsmedikation können Patienten in Krisensituationen kostenminimierend auf engem Raum gleichzeitig mit weniger Personal betreut und behandelt werden. Demgegenüber stünde ein wehrloser und eingesperrter Patient, dem sehr leicht wahlweise Krankheitsuneinsichtigkeit oder Einwilligungsunfähigkeit oder Fremd- und Eigengefährdung von Seiten der behandelnden Ärzte unterstellt werden könne.

Vor diesem Hintergrund wäre es nach Meinung der Betroffenen-Verbände trotz der gesetzlichen Hürden immer noch zu leicht, eine Zwangsmedikation in der Psychiatrie durchzuführen und sich dabei auch noch auf einen vermeintlichen Patientennutzen zu berufen. Die Zwangsmedikation diene stattdessen dem Interesse der gewinnorientierten Pharmafirmen oder dem Interesse des gewinnorientierten Arztes oder dem Interesse eines genervten bzw. verunsicherten Angehörigen, nicht jedoch dem Wohle des Patienten.

Zum anderen kritisieren die Betroffenenverbände, dass jeder zwangsweise Eingriff in den eigenen Körper als Körperverletzung erlebt wird und für den Betroffenen ein erniedrigendes, entwürdigendes, schockierendes und beängstigendes Erlebnis sei, welches zu schweren und lang anhaltenden seelischen Leiden führen könne. Dieser Umstand würde im Entscheidungsprozess bei zwangsbehandelnden Ärzten zu wenig Beachtung finden.

Die Betroffenenverbände weisen darauf hin, dass auch eine dem äußeren Anschein nach freiwillige Medikation, welche jedoch in Wirklichkeit unter Androhung von Zwangsmaßnahmen oder anderer Übel herbeigeführt wurde, eine Art von Zwangsbehandlung darstelle.

Neben der Darstellung eines positiven, stolzen Umgangs mit psychischen Störungen ist Kritik an der Zwangsbehandlung auch regelmäßig Gegenstand von Mad Pride-Veranstaltungen.

Ergebnisse und Validierung von Zwangsbehandlung[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Die Auswirkungen und Ergebnisse einer Zwangsbehandlung wurden durch die EUNOMIA-Studie untersucht.

Weblinks[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Einzelnachweise[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

  1. § 1906 Abs. 3 des Bürgerlichen Gesetzbuches
  2. Ackerknecht, Erwin H.: Kurze Geschichte der Psychiatrie. Enke, Stuttgart 31985, ISBN 3-432-80043-6; Seite 34 f.
  3. Dörner, Klaus: Bürger und Irre, Zur Sozialgeschichte und Wissenschaftssoziologie der Psychiatrie. [1969] Fischer Taschenbuch, Bücher des Wissens, Frankfurt / M 1975, ISBN 3-436-02101-6; Kap. II Großbritannien, Abs. 3 Reformbewegung und die Dialektik des Zwangs, Seite 80
  4. Finzen, Asmus: Das Pinelsche Pendel. Die Dimension des Sozialen im Zeitalter der biologischen Psychiatrie. Edition Das Narrenschiff im Psychiatrie-Verlag, Bonn 1 1998, ISBN 3-88414-287-9; Seite 10 ff.
  5. Kohl, F.: Philippe Pinel und die legendäre »Kettenbefreiung« an den Pariser Hospitälern Bicêtre (1793) und Salpêtrière (1795). Teil II: Historische Hintergründe, allegorische Darstellungen und disziplingenetische Mythen. Psychiatr. Prax. 23 (1996), 92-97
  6. Müller, M.: Erinnerungen. Heidelberg, Springer-Verlag, 1981
  7. Reil, Johann Christian: Rhapsodien über die Anwendung der psychischen Kurmethode auf Geisteszerrüttungen. Halle, 1803, Seiten 26 und 49 f.
  8. Franziska Langhammer: Bundesrat billigt Zwangsbehandlung. Arte Journal. 1. Februar 2013. Abgerufen am 8. September 2013.
  9. Birgit Hoffmann: Strafrechtliche Verantwortung für das Unterlassen des Schutzes einwilligungs(un-)fähiger Erwachsener. Beiträge des 12. Vormundschaftsgerichtstags 4.-6. November 2010 in Brühl (pdf, abgerufen am 29. Dezember 2015)
  10. http://www.zeit.de/2014/06/tuberkulose-klinik-bayern
  11. Plenarprotokoll 17/217 S. 154 (D) (PDF; 2,6 MB)
  12. Änderungen § 1906 BGB BT-Drucksache 17/12086 (PDF; 255 kB)
  13. Bundesjustizministerium: Zwangsbehandlung Ausnahmeregelegung für Notsituationen (bmj.de)
  14. Familienrechtszeitung
  15. a b c Sebastian Janning: Beschluss des Bundesverfassungsgerichtes zur ärztlichen Zwangsbehandlung (AZ des LWL: 65 RS 4 2 - 12). Landschaftsverband Westfalen - Lippe (LWL): LWL-Abteilung für Krankenhäuser und Gesundheitswesen. 30. August 2016. Archiviert vom Original am 3. Mai 2017. Abgerufen am 3. Mai 2017.
  16. Drucksache 18/11240: Entwurf eines Gesetzes zur Änderung der materiellen Zulässigkeitsvoraus- setzungen von ärztlichen Zwangsmaßnahmen und zur Stärkung des Selbst- bestimmungsrechts von Betreuten. Deutscher Bundestag. 20. Februar 2016. Abgerufen am 3. Mai 2017.
  17. Schließung der Regelungslücke bei Zwangsbehandlung von Betreuten (Quelle: Aktuelle Meldungen des Bundestags (hib), Nr. 110/2017). Zeitschrift für das gesamte Familienrecht (FamRZ). 23. Februar 2017. Archiviert vom Original am 3. Mai 2017. Abgerufen am 3. Mai 2017.
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