Hausarztzentrierte Versorgung

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Hausarztzentrierte Versorgung (HzV) beschreibt eine Form der medizinischen Versorgung in Deutschland, in der ein Hausarzt als erste Anlaufstelle für den Patienten sämtliche Behandlungsschritte koordiniert. Er nimmt damit die Funktion eines Lotsen oder Schleusenwärters (Gatekeeper) wahr. Die Versorgungsforschung verbindet damit zwei Ziele: Zum einen soll der Patient besser versorgt werden, zum anderen lässt sich durch die Koordinierung insgesamt Geld sparen.

Die gesetzlichen Krankenkassen in Deutschland sind verpflichtet, ihren Versicherten eine HzV anzubieten. Einige Kassen haben Verträge mit Ärztegruppen abgeschlossen und ermöglichen ihren Versicherten die Teilnahme an Hausarztmodellen oder Hausarztprogrammen. Der Versicherte verpflichtet sich für mindestens ein Jahr, bei gesundheitlichen Problemen immer zuerst zu seinem Hausarzt zu gehen. Ausgenommen sind zumeist Notfälle, Besuche beim Gynäkologen, beim Augen- und Kinderarzt, sowie Erkrankungen außerhalb des geographischen Tätigkeitsbereichs des Hausarztes.

Der Hausarzt übernimmt die Behandlung, überweist bei Bedarf an andere Fachärzte bzw. Krankenhäuser und hat idealerweise einen umfassenden Überblick über die Krankengeschichte des Patienten sowie die vorgenommenen Behandlungen. Die „Lotsenfunktion“ (Gatekeeping) soll Mehrfachuntersuchungen und -behandlungen, vermeidbare Wechselwirkungen von Arzneimitteln, Interpretationsfehler isoliert arbeitender Spezialisten sowie unnötige Besuche bei anderen Ärzten und unnötige Krankenhauseinweisungen vermeiden.

Vor Einführung der Krankenversicherungskarte musste mit dem Krankenschein jeweils erst der Hausarzt aufgesucht werden, welcher gegebenenfalls Überweisungen zum Facharzt ausstellte. Die Einführung der Chipkarte führte zu vermehrten Arztwechseln und dadurch zu höheren Kosten. Die Idee der hausarztzentrierten Versorgung ist daher keineswegs neu.

Rechtslage[Bearbeiten]

Die Hausarztzentrierte Versorgung ist niedergelegt im § 73b SGB V. Dieser verlangt von den Krankenkassen, bis zum 30. Juni 2009 flächendeckend Hausarztmodelle anzubieten. Allerdings ist dies bis November 2009 noch keineswegs für alle Kassen und alle Regionen der Fall. Auch können sich die Hausarztmodelle verschiedener Krankenkassen in den Konditionen erheblich unterscheiden. Der § 73b SGB V verlangt, dass die Qualitätssicherung innerhalb der hausarztzentrierten Versorgungsverträge über die in der Regelversorgung nach dem Kollektivvertrag geltenden Vorgaben der Bundesmantelverträge hinausgeht. Ob dies in der Praxis eingehalten wird, ist bisher nicht belegt.

Der § 73b SGB V sagt weiterhin aus, dass die Teilnahme sowohl für Versicherte als auch für Ärzte freiwillig ist. Folglich nehmen nicht automatisch alle Hausärzte an diesen Modellen teil.

Eine umstrittene Regelung des § 73b SGB V findet sich in Abs. 4: „Zur flächendeckenden Sicherstellung des Angebots nach Absatz 1 haben Krankenkassen allein oder in Kooperation mit anderen Krankenkassen spätestens bis zum 30. Juni 2009 Verträge mit Gemeinschaften zu schließen, die mindestens die Hälfte der an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden Allgemeinärzte des Bezirks der Kassenärztlichen Vereinigung vertreten. Können sich die Vertragsparteien nicht einigen, kann die Gemeinschaft die Einleitung eines Schiedsverfahrens nach Absatz 4a beantragen.“ Dies bedeutet, dass Verbände, die die besagte Quote von 50 Prozent der Allgemeinärzte, die an der hausärztlichen Versorgung teilnehmen, erfüllen, die Krankenkassen zum Abschluss von Verträgen durch Anrufung der sogenannten Schiedsämter (öffentlich bestellte Schlichter) mit ihnen zwingen können. Neben Allgemeinärzten nehmen auch hausärztliche Internisten und Kinderärzte an der hausärztlichen Versorgung teil, deren Verbände keinen solchen Sonderstatus im SGB V eingeräumt bekommen. Mitunter sind in den bestehenden Modellen nach wie vor die Kassenärztlichen Vereinigungen oder verschiedene Ärzteorganisationen Vertragspartner. Der Hausärzteverband versucht derzeit, flächendeckende eigene Verträge zu erreichen. Kassen widersetzen sich dieser Verpflichtung, da sie teilweise die erheblichen Mehrkosten fürchten.

Vorteile des Hausarztmodells[Bearbeiten]

Die Krankenkassen können den Versicherten einen oder mehrere Vorteile gewähren, zum Beispiel reduzierte Zuzahlungen in den Apotheken oder niedrigere Krankenkassenbeiträge. Die Beziehung zum Haus- und Familienarzt wird gestärkt. Der Hausarzt kennt den Patienten seit Jahren, teilweise seit Jahrzehnten. Der „Ärztetourismus“ wird reduziert. Dadurch, dass einfache Behandlungsfälle beim Hausarzt verbleiben (nicht jeder banale Schnupfen muss von einem HNO-Arzt behandelt werden), können sich die Fachärzte auf schwerere Erkrankungen ihres Gebietes konzentrieren. Teilnahmewillige Hausärzte können von den Krankenkassen zur Teilnahme an bestimmten – auch kostenpflichtigen – Weiterbildungsmaßnahmen neben der eigentlichen Weiterbildung verpflichtet werden.

Nachteile des Hausarztmodells[Bearbeiten]

Gegner des Hausarztmodells sehen das Recht auf freie Arztwahl beschränkt. Außerdem sei die Möglichkeit erschwert, vergleichende Untersuchungen und differenzierte Therapieempfehlungen („Zweitmeinung“) bei verschiedenen Fachärzten einzuholen. Zudem kann es gefährlich sein, jahre- oder jahrzehntelang einem einzigen Arzt zu vertrauen. Manche Hausarztverträge schränken die Therapiefreiheit der Ärzte ein, indem sie die Befolgung von durch die Krankenkassen beeinflussten Behandlungsleitlinien vorschreiben.

Einige Kritiker bezweifeln auch, dass die Qualifikation der Hausärzte ausreichend ist für eine so komplexe Aufgabe. Wenn nicht alle Hausärzte teilnehmen, ist der Patient, der an dem Programm teilnehmen will, zu einem Wechsel des Hausarztes gezwungen. Für teilnehmende Ärzte ist mit einem erhöhten Verwaltungsaufwand zu rechnen.

Untersuchungen[Bearbeiten]

Die Bertelsmann Stiftung befragte von 2004 bis 2007 9000 Bürger und schließt aus deren Antworten, dass die Hausarztmodelle bisher nicht die erwünschte Wirkung gebracht haben. Die Patienten fühlten sich nicht besser versorgt als sonst und die Facharztbesuche nahmen sogar zu statt ab. Nur 59 Prozent der Teilnehmer berichten von einer Verbesserung ihres Gesundheitszustandes, Nichtteilnehmer gaben dies aber zu 68 Prozent an. Offenbar gibt es durch die Modelle keine bessere, sondern eher eine schlechtere Lotsenfunktion des Hausarztes. Das AQUA-Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen veröffentlichte Anfang 2008 eine Studie zum Verhalten von Ersatzkassenversicherten in Hausarztmodellen und fand heraus, dass der Anteil der Facharztbesuche von Hausarztmodellteilnehmern mit Überweisung zwischen 2005 und 2006 gleich blieb, während er in der Kontrollgruppe sank.[1]

Hausarztmodelle in den Ländern[Bearbeiten]

Baden-Württemberg[Bearbeiten]

In Baden-Württemberg wurde der erste Vertrag zur hausarztzentrierten Versorgung zwischen dem Hausärzteverband, dem Medi-Verbund und der AOK bereits im Mai 2008 abgeschlossen.[2] In diesen Vertrag, der Ende 2010 von der AOK als Reaktion auf die Gesetzesänderungen der Bundesregierung bis 31. Dezember 2015 verlängert wurde, sind über 3600 Ärzte und 935.000 Versicherte eingeschrieben (Stand 10/2009).[3]

Der Vertrag beinhaltet zahlreiche qualitative Elemente, die die Versorgung der teilnehmenden Versicherten verbessern, unter anderem Qualifikations- und Fortbildungsverpflichtungen für die teilnehmenden Ärzte, verpflichtende Online-Anbindung zur elektronischen Abrechnung und regelmäßigen Aktualisierung des Arzneimittelmoduls, Einführung spezifischer, hausärztlicher Behandlungsleitlinien, rationale Pharmakotherapie und besondere Serviceangebote (z. B. Abendsprechstunde für Berufstätige). Für eingeschriebene Patienten entfällt die Zuzahlung, wenn sie Medikamente verschrieben bekommen, für die die AOK einen Rabattvertrag abgeschlossen hat. Der Vertrag regelt die ärztliche Vergütung völlig unabhängig vom Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) des KV-Systems mit Pauschalen und wenigen Einzelleistungen, sowie qualitätsabhängigen Zusatzvergütungen. Er ist damit ein "Vollversorgungsvertrag" (im Unterschied zu "Add-On"-Verträgen, die zu den Honorarzahlungen der Kassenärztlichen Vereinigung lediglich eine vergleichsweise geringe Zusatzvergütung beinhalten).[4]

Bis Ende 2010 sind in Baden-Württemberg zwischen den beiden Ärzteverbänden und praktisch allen Krankenkassen Verträge zur hausarztzentrierten Versorgung abgeschlossen worden, teils als freiwillige Abschlüsse (mit der IKK Classic, der Techniker-Krankenkasse und zahlreichen Betriebskrankenkassen), teils im Schiedsverfahren durch den ehemaligen Richter am Bundessozialgericht Klaus Engelmann (u. a. mit den übrigen Ersatz- und Betriebskrankenkassen).

Bayern[Bearbeiten]

In Bayern kündigten bis auf einzelne Betriebskrankenkassen alle Krankenkassen im Dezember 2010 den Hausarztvertrag.

Hintergrund war die Empfehlung des Bayerischen Hausärzteverbandes an die Hausärzte kollektiv auf die vertragsärztliche Zulassung zu verzichten. Der Bayerische Hausärzteverband strebte Versorgungsverträge an, die sich nicht mehr im Rahmen des Sozialgesetzbuches bewegen. Allerdings entschieden sich die Hausärzte in der Abstimmung zum kollektiven Systemausstieg mehrheitlich gegen eine Rückgabe der Kassenzulassung.

Nach dem der Systemausstieg gescheitert war, trat der Vorsitzende des Bayerischen Hausärzteverbandes Dr. Hoppenthaller von seinem Amt zurück. Zuvor hatte Bayerns Gesundheitsminister Markus Söder Hoppenthallers Rücktritt gefordert. Der BHÄV brauche einen „inhaltlichen und personellen Neuanfang“ und „unbelastete Gesprächspartner“.[5]

Seit Anfang 2012 bieten die gesetzlichen Krankenkassen in Bayern ihren Versicherten die Teilnahme an der Hausarztzentrierten Versorgung (HzV) wieder an. Die meisten Hausarztverträge kamen allerdings nicht durch vertragliche Einigung zwischen der jeweiligen Krankenkasse und dem Bayerischen Hausärzteverband zustande, sondern wurden durch eine unabhängige Schiedsperson mittels Schiedsspruch (nach § 73b Abs. 4a SGB V) festgelegt.

Siehe auch[Bearbeiten]

Weblinks[Bearbeiten]

Einzelnachweise[Bearbeiten]

  1. Zitiert nach Medical Tribune, 18. Januar 2008, S. 18
  2. Vertragstext und weitere Unterlagen
  3. Fristverlngerung_HZV_200910_3.pdf
  4. http://www.hausaerzteverband.de/cms/Vertragsunterlagen.417.0.html
  5. Hoppenthaller zurueckgetreten Korb geschlossen, Hartmannbund
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