Critical Incident Reporting System

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Ein Critical Incident Reporting System (CIRS) (deutsch Berichtssystem über kritische Vorkommnisse ) ist ein Berichtssystem zur anonymisierten Meldung von kritischen Ereignissen (englisch critical incident) und Beinahe-Schäden (englisch near miss) in Einrichtungen des Gesundheitswesens. Eine Identifizierung des Verhaltens als Behandlungs- oder Pflegefehler bzw. eine Klage sind keine Voraussetzung zur Berücksichtigung von Ereignissen.

Konzept[Bearbeiten]

Das Sicherheitskonzept von CIRS wurde maßgeblich von dem englischen Psychologen James Reason (1990) geprägt.[1] Reason untersuchte die Unglücksberichte von Katastrophen wie Bhopal, Challenger, King’s Cross, Tschernobyl und Zeebrugge und schlug eine Unterscheidung zwischen aktivem und latentem Versagen vor.[2] Im Gesundheitswesen unterscheidet Reason bei der Untersuchung von Fehlern einen Personen- und System-Ansatz. Seine Forschungen wurden als Swiss Cheese Model bekannt.[3]

Im Swiss Cheese Model werden Sicherheitsvorkehrungen mit den Scheiben eines Schweizer Käses verglichen, die als mehrere Ebenen hintereinander liegen. Im täglichen Leben ereignen sich Fehler, die das Loch einer Käsescheibe passieren und bei einem funktionierenden Sicherheitssystem aber von der nächsten Scheibe aufgefangen werden.

Besonders wegen Planungsfehlern oder mangelnder Ressourcen können sich die Käselöcher jedoch hintereinander reihen und so die „Gelegenheit zu einer Flugbahn“ (Reason 1990) durch diese vielfachen Abwehrebenen hindurch bieten. Dann versagt das Sicherheitssystem und es kommt zu kritischen Ereignissen mit widrigen Folgen.

Vielbeachtet hatte Reason eine Meldekultur als wesentlichen Bestandteil von Sicherheitssystemen dargelegt.[4]

Funktionsweise[Bearbeiten]

CIRS ist ein Instrument zur Verbesserung der Patientensicherheit. Diese Systeme arbeiten im Internet auf einer anonymen Basis. Die Einführung eines Fehlermeldesystems im Gesundheitswesen wurde durch das Fünfte Buch Sozialgesetzbuch ab 2014 festgelegt.[5] Berichtssysteme über kritische Vorkommnisse werden jetzt vom Gesetzgeber im Gesundheitswesen Fehlermeldesysteme genannt.[6][5] Krankenhäuser müssen einen Beauftragten für das Risikomanagement vorhalten sowie ein Beschwerdemanagement für Patienten einrichten. In einfach zugänglichen und handhabbaren Fehlermeldesystemen soll Gesundheitspersonal über kritische Zwischenfälle anonym und sanktionsfrei melden können.[7] Bei Luftfahrtpersonal fördert der EU-Datenschutzbeauftragte anonyme und sanktionsfreie Mitteilungen.[8] (vergl. Whistleblowing)

Der Berichtende (Arzt, Pfleger, Sanitäter etc.) füllt anonymisiert ein Online-Formular über den Vorfall aus und kann bereits Lösungsvorschläge, um ein erneutes Auftreten dieses kritischen Ereignisses zu verhindern, hinzufügen. Anschließend bewerten Experten des CIRS (z. B. Fachärzte, Lehrsanitäter) den Vorfall und geben ihrerseits Lösungsvorschläge ab. Der Vorfall wird nun im CIRS-Portal veröffentlicht, um anderen die Möglichkeit zu geben aus Fehlern zu lernen.

Meldungen in einem CIRS ersetzen weder eine eventuell notwendige Strafanzeige noch leiten sie die rechtliche Sicherung der Schadensersatzansprüche oder dergleichen ein (Vergleiche hierzu den Artikel Arzthaftung). Vielmehr geht es um Lernvorgänge der beteiligten Berufsangehörigen unter einem hohen wechselseitigen Vertrauensschutz.

Mit solchen Online-Portalen soll die bislang wenig ausgeprägte Fehlerkultur in medizinischen Berufen verbessert werden. Das Wichtige, um potentiell tödliche Fehler zu vermeiden, sei: „Lernen, darüber zu sprechen“.

Geschichte[Bearbeiten]

Sicherheitssysteme wurden ursprünglich in den Ingenieurwissenschaften z. B. für Flugpiloten angewandt.

Eine frühe Erwähnung von CIRS in der Medizin geht auf das Fachgebiet der Anästhesie und der Medizinischen Informatik im Jahr 1997 zurück.[9]

Das älteste deutsche Mediziner-System dieser Art für Hausarztpraxen heißt www.jeder-fehler-zaehlt.de. Dieses „Fehlerberichts- und Lernsystem“ gibt es seit Herbst 2004. Die Nutzerzahlen wachsen langsam: 420 Fehlermeldungen wurden bislang eingestellt, 1000 Kommentare dazu abgegeben, 6000 Ärzte und Sprechstundenhelferinnen sehen sich die Berichte jeden Monat an.

Als Projekt von Bundesärztekammer und Kassenärztlicher Bundesvereinigung für Klinik und Praxis gibt es seit 2005 CIRSmedical, das vom Ärztlichen Zentrum für Qualität in der Medizin organisiert wird.[10].

2007 hat das Aktionsbündnis Patientensicherheit Empfehlungen zur allgemeinen Einführung von CIRS im Krankenhauswesen veröffentlicht.[11] Diese Empfehlung basiert auf der 4-Schritt-Methode nach M. Cartes, welche die Arbeitsgruppe CIRS leitete.[12]

Verschiedene Pflegeskandale in der Altenpflege haben u. a. dazu geführt, dass durch das Kuratorium Deutsche Altershilfe Köln 2007 ein entsprechendes System entwickelt wurde. Dies ist das weltweit erste nationale Berichtssystem für die Pflege in Deutschland.

Eine innovative und effektive Weiterentwicklung eines CIRS-Systems ist das 3Be-System nach Cartes, welches im Jahr 2008 mit dem 5. Qualitätspreis der AOK Niedersachsen ausgezeichnet worden ist. Mit Hilfe des 3Be-Systems (Berichten – Bearbeiten – Beheben) können erkannte Risiken bearbeitet werden, um so aus den identifizierten kritischen Situationen und Risiken Strategien zur Vermeidung und Handhabung zu entwickeln und umzusetzen. Da sich die aus dem 3Be-System entwickelten Verbesserungsmaßnahmen an den realen Gegebenheiten vor Ort orientieren, kann so ein Risikomanagement individuellen Zuschnitts entstehen, das den Bedürfnissen des eigenen Hauses Rechnung trägt und dabei noch kostengünstig, ressourceneffizient und -effektiv ist.[13]

Im Jahr 2012 wurde durch die gesetzlichen Unfallversicherungen ein CIRS System für Feuerwehren zur Meldung und Analyse von Beinahe-Unfällen im Dienstbetrieb eingerichtet.

Literatur[Bearbeiten]

  • Wolfgang Althof (Hrsg.): Fehlerwelten. Vom Fehlermachen und Lernen aus Fehlern. Opladen 1999.
  • Peter Helling, Bernhard Spengler, Thomas Springer: Fehler richtig geplant. Vbt Verlag Bau und Technik, 1987, ISBN 3-7640-0232-8. (Ingenieurswissenschaften)
  • Elke M. Schüttelkopf: Erfolgsstrategie Fehlerkultur. Wie Organisationen durch einen professionellen Umgang mit Fehlern Ihre Performance steigern. In: Gabriele Ebner, Peter Heimerl, Elke M. Schüttelkopf: Fehler.Lernen.Unternehmen. Wie Sie die Fehlerkultur und Lernreife Ihrer Organisation wahrnehmen und gestalten. Frankfurt am Main/ Berlin/ Bern/ Bruxelles/ New York/ Oxford/ Wien 2008, ISBN 978-3-631-57744-8.
  • Elke M. Schüttelkopf: Lernen aus Fehlern: Wie man aus Schaden klug wird. Freiburg 2013, ISBN 978-3-648-04595-4.
  • WHO „World Alliance for Patient Safety“: WHO Draft Guidelines for Adverse Event Reporting andLearning Systems - From Information to Action. als pdf
  • S. Staender, J. Davies, B. Helmreich, B. Sexton, M. Kaufmann: The anaesthesia critical incident reporting system: an experience based database. In: Int J Med Inform. 1997;47(1-2), S. 87–90.
  • M. Rall, J. Martin, G. Geldner u. a.: Charakteristika effektiver Incident-Reporting-Systeme zur Erhöhung der Patientensicherheit. In: Anästhesiologie und Intensivmedizin. 2006;47, S. S9–19.
  • Sachverständigenrat für die konzertierte Aktion im Gesundheitswesen. Gutachten 2003: Drucksache des Deutschen Bundestages 15/530. als pdf
  • H. Sorgatz, T. Dichtjar: Critical Incident Reporting System Anästhesiologie: Gemeinsames Modellprojekt von DGAI/BDA und des Ärztlichen Zentrums für Qualität in der Medizin. In: Anästh Intensivmed. 2010;51, S. 193–194. als pdf

Quellen-, Zitatangaben[Bearbeiten]

  1. Ärztekammer Nordrhein : Ein Tippfehler und die Folgen. In: Rheinisches Ärzteblatt. Sept. 2013, S. 16. (http://www.aekno.de/downloads/archiv/2013.09.016.pdf)
  2. James Reason: The Contribution of Latent Human Failures to the Breakdown of Complex Systems. In: Philosophical Transactions of the Royal Society of London. Series B, Biological Sciences. 327, Nr. 1241, 12. April 1990, S. 475–484. doi:10.1098/rstb.1990.0090. (read online: JSTOR)
  3. James Reason: Human error: models and management. In: British Medical Journal. 320, Nr. 7237, 18. März 2000, S. 768–770. doi:10.1136/bmj.320.7237.768. PMID 10720363. PMC: 1117770 (freier Volltext).
  4. James Reason: Managing the risks of organizational accidents. Aldershot: Ashgate 1997. ISBN 1840141042; zitiert nach James Reason: Human error: models and management. In: British Medical Journal. 320, Nr. 7237, 18. März 2000, S. 768–770
  5. a b Jürgen Brenn: Fehlermeldesystem CIRS-NRW auf einem guten Weg (PDF (149 kB)) In: Rheinisches Ärzteblatt. Ärztekammer Nordrhein und Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein. S. 21-22. Jan 2014. Abgerufen am 6. Januar 2014: „§137 Abs. 1d SGB V“
  6. §137 Abs. 1d SGB V. In: Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung. Bundesministerium der Justiz und für Verbraucherschutz, Berlin, abgerufen am 9. Januar 2014.
  7. Thomas Gerst: Krankenhäuser: Fehlermeldesysteme sind künftig Pflicht. In: Dtsch Arztebl 2014; 111(6). Bundesärztekammer (Arbeitsgemeinschaft der deutschen Ärztekammern) und Kassenärztliche Bundesvereinigung, 7. Februar 2014, S. A-191 / B-167 / C-163, abgerufen am 12. Februar 2014.
  8. Meldung von Ereignissen in der Zivilluftfahrt. In: Amtsblatt der Europäischen Union. Der Europäische Datenschutzbeauftragte, 7. Dezember 2013, S. 2013/C 358/11, abgerufen am 14. Januar 2014 (PDF, 716 kB, deutsch, (Anm.: Kurztitel der Bekanntgabe)): „Zitat: Neben anderen Änderungen verfolgt der Vorschlag folgende Zielsetzungen: … Die Meldung durch einen harmonisierten Schutz vor Strafe durch Vorgesetzte bzw. vor der Verfolgung der Personen, die die Ereignisse melden, zu fördern. (Anm.: Auszug)“
  9. S. Staender, J. Davies: The anaesthesia critical incident reporting system: an experience based database. In: International journal of medical informatics. 47, Nr. 1997, 1997, S. 87–90.
  10. B. Hoffmann, J. Rohe Barbara Hoffmann, Julia Rohe: Patient Safety and Error Management—What Causes Adverse Events and How Can They Be Prevented?. In: Deutsches Ärzteblatt International. 107, Nr. 6, 2010, S. 92–9. doi:10.3238/arztebl.2010.0092. PMID 20204120. PMC: 2832110 (freier Volltext).
  11. Aktionsbündnis Patientensicherheit-Empfehlungen zur Einführung von CIRS im Krankenhaus (PDF; 92 kB)
  12. 4-Schritt-Methode nach Cartes
  13. 3Be-System nach Cartes (PDF; 346 kB)

Weblinks[Bearbeiten]

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