Totalprothese

Totalprothese Oberkiefer

Totalprothese im Unterkiefer mit weichbleibender Kunststoffbasis (matter Bereich)

Unter einer Totalprothese (auch Vollprothese, im Volksmund „Gebiss“ oder „dritte Zähne“) versteht man in der Zahnmedizin den Ersatz aller Zähne und des Alveolarknochens eines Kiefers durch herausnehmbaren Zahnersatz, der aus einer Kunststoffbasis aus Polymethylmethacrylat (PMMA) und den darauf befestigten künstlichen Zähnen aus Kunststoff oder Porzellan besteht. Eine Zahnprothese findet im Mund durch Saugwirkung (Adhäsions- und Kohäsionskräfte) Halt am Kiefer. Hierzu wird der Prothesenrand mit Hilfe einer Funktionsabformung individuell angepasst. Eine Totalprothese ersetzt nicht nur die Zähne, sondern auch den abgebauten Kiefer. Der Knochenabbau des Kieferknochens (Kieferabbau) kann durch Zahnverlust, Parodontitis oder durch Knochenresorption, verursacht durch den Auflagedruck von Zahnprothesen, erfolgen.

Halt einer Totalprothese

Alveolarknochen im vollbezahnten Unterkiefer

Knochenabbau im zahnlosen Unterkiefer. Der Alveolarfortsatz muss durch die Totalprothese ebenfalls rekonstruiert werden.

Der Halt einer Prothese hängt zunächst von der Kieferform ab. Je größer und ausgeprägter der Kieferkamm (Alveolarfortsatz) ist, desto besser ist der Halt. Der Prothesensattel sitzt wie ein Reitsattel auf dem Alveolarfortsatz auf. Der Halt einer Prothese kann sich im Laufe vieler Jahre verschlechtern, weil der Kieferknochen einem Knochenabbau unterworfen ist. Im unbezahnten Gebiss wirkt die Druckbelastung der Zahnprothesen auf die Gingiva propria (Schleimhaut) und damit auf den darunter liegenden Kieferknochen, der darauf mit vermehrter Resorption reagiert.

Der Halt der Prothese hängt des Weiteren von der statischen Gestaltung ab. Dies bedeutet, dass die Prothesenzähne in ihrer Okklusion (Zusammenbiss der Ober- und Unterkieferzähne) zu einer stabilen Lage beitragen müssen und nicht durch Kaubewegungen ein Heraushebeln der Prothese bewirken dürfen.

Der Halt unterscheidet sich zwischen der Oberkiefer- und der Unterkieferprothese. Bei Letzterer ist durch die kleinere Auflagefläche, die reduzierte Saugwirkung und die Bewegungen der Zunge der Halt erheblich geringer. Erfahrene Prothesenträger können die Unterkieferprothese mit der Zunge und durch die Wangenmuskulatur in Position halten.

Dauer der Haftung einer Prothese

In der Schleimhaut (Mukosa) befinden sich schleimbildende Zellen. Die Schleimbildung ist für die Haftung der Prothese wichtig. Der Schleim hat eine Funktion, ähnlich einer Flüssigkeit zwischen zwei Glasscheiben, die dadurch besser aneinanderhaften. Ähnliches beobachtet man beim Anfeuchten eines Saugnapfs. Letztlich entsteht der Halt durch den Unterdruck zwischen Prothese und Schleimhaut. Zu wenig Speichel bzw. Speichelfluss von den Speicheldrüsen oder Mundtrockenheit (Xerostomie) kann den Halt einer Prothese erheblich verschlechtern.

Die Schleimhaut bildet in der Regel kontinuierlich Schleim. Durch zu viel Schleim wird die Saugwirkung sukzessive reduziert, da der zunehmende Schleim den Abstand zwischen Prothese und Schleimhaut sukzessive vergrößert. Deshalb hält die Saugwirkung der Prothese nur etwa 20 Minuten lang an. Nach Ablauf dieser Zeit muss die Prothese durch ein kräftiges Zusammenbeißen wieder an den Kiefer gedrückt werden, um sich erneut festzusaugen. Durch dieses Zusammenbeißen wird der überschüssige Schleim zwischen Prothese und Schleimhaut herausgepresst.

Unterschiede in der Okklusion gegenüber dem natürlichen Gebiss

Eckzahnführung im natürlichen Gebiss

Im natürlichen Gebiss sorgt die Eckzahnführung dafür, dass bei einer Seitwärtsbewegung (Laterotrusionsbewegung) der Unterkiefer zur Öffnung gezwungen wird. Bei einer Seitwärtsbewegung des Unterkiefers blockieren die Eckzähne des Ober- und Unterkiefers eine Seitwärtsbewegung. Sie ist nur dann möglich, wenn der Eckzahn des Unterkiefers am Eckzahn des Oberkiefers entlang gleitet, wodurch der Mund zum Öffnen gezwungen wird. Dadurch geraten die Zähne im Seitenzahnbereich (Prämolaren und Molaren) außer Kontakt. Gleiches bewirken die Frontzähne (Schneidezähne und Eckzähne) bei einer Vorschubbewegung des Unterkiefers, wobei dann die Frontzähne des Unterkiefers an den Innenseiten der Frontzähne des Oberkiefers entlang gleiten und die Backenzähne zur Öffnung zwingen. Eckzähne sind durch ihre langen Wurzeln dazu geeignet, seitliche Belastungskräfte aufzufangen, die an den übrigen Zähnen, die kürzere Wurzeln besitzen, zu einer Lockerung führen würden.

Bei einer Totalprothese entfällt diese Funktion. Eine alleinige Front- und Eckzahnführung würde ein Aushebeln und Kippen der Prothesen bewirken. In Ausnahmefällen kann sie als Grundlage dienen, beispielsweise bei ausgeprägtem Kieferkamm und jungen Prothesenträgern. Aus diesem Grund werden Prothesenzähne so aufgestellt und entsprechend eingeschliffen, dass keine aushebelnden Führungszonen bestehen. Vielmehr werden absichtlich Balancekontakte hergestellt. Dies bedeutet, dass bei einer Seitwärtsbewegung des Unterkiefers – im Gegensatz zur natürlichen Vollbezahnung – die Zähne beider Seiten unter Kontakt aufeinander gleiten. Bei der Vorschubbewegung des Unterkiefers gleiten auch die Molaren der Ober- und Unterkieferprothese übereinander und sorgen für eine distale (hintere) Abstützung. Hierzu werden die Zähne gemäß der Spee-Kurve (sagittale Kompensationskurve) aufgestellt.

Behandlungsablauf

Die Herstellung einer Totalprothese erfolgt Hand in Hand zwischen Zahnarzt und Zahntechniker.

Zahnärztliche Vorbereitungen

Farbmusterskala für prothetische Rekonstruktionen

Für die Anfertigung einer Totalprothese wird auf einem, nach einer Abformung mit einem konfektionierten Abdrucklöffel hergestellten Situationsgipsmodell eines Kiefers zunächst ein patientenindividueller Abdrucklöffel aus Kunststoff hergestellt. Dieser ähnelt bereits weitgehend der endgültigen Prothesenbasis. Mit diesem Löffel nimmt der Zahnarzt eine Funktionsabformung vor. Der Patient vollführt mit Hilfe des Zahnarztes, während die Abdruckmasse abbindet, alle Bewegungen, die auch später mit der Prothese möglich sein sollen, wie Mund spitzen, Mund öffnen, Saugen, Lachen, Zunge nach links und rechts ausstrecken, Grimassen schneiden und Ähnliches.

Die Weichteile im Mund können die Prothese bei verschiedenen Mund- und Zungenbewegungen lockern oder abhebeln. Die Prothese muss deshalb den diversen Muskelbändern einen Bewegungsspielraum lassen, wie beispielsweise dem Zungenbändchen oder den Lippen- und Wangenbändchen. Im Unterkiefer wird mit der Funktionsabformung auch der Bewegungsspielraum des Mundbodens berücksichtigt, da der Mundboden sich im Zusammenspiel mit der Zunge hebt und senkt. Die Prothese darf dadurch nicht vom Unterkiefer abgehoben und ausgehebelt werden. Der Prothesenrand muss gleichzeitig die Prothese weitgehend abdichten, was die Zielsetzung der mukodynamischen Abformung ist. Hierbei wird zwischen dem äußeren und inneren Ventilrand der Prothese unterschieden. Der innere Ventilrand befindet sich zwischen der Mukosa des Alveolarkamms und dem inneren Rand der Prothesenbasis. Der äußere Ventilrand befindet sich zwischen dem Außenrand der Prothese und der Wangenschleimhaut. Im Oberkiefer wird am Übergang des weichen zum harten Gaumen (durch Radieren der sogenannten A-Linie am Gipsmodell) ein distaler (hinterer) Abschlussrand der Prothese erzeugt. Die A-Linie ist danach benannt, dass sich bei der Aussprache des Lautes „A“ der weiche Gaumen nach unten bewegt und dadurch für den Behandler sichtbar wird. Der Rand kann anschließend mit einem Stift markiert werden und bildet sich auf der Abformmasse ab. Dadurch kann der Zahntechniker die A-Linie nach Herstellung des Gipsmodells des Oberkiefers erkennen.

Nach der Funktionsabformung erstellt der Zahntechniker das Arbeitsmodell als Grundlage für die weiteren Arbeitsschritte. Es folgt die Anfertigung von Registrierschablonen (früher: Bissschablonen), mit deren Hilfe der Zahnarzt die Kieferrelationsbestimmung durchführt, die Okklusionsebene (Kauebene) festlegt, die Mittellinie und die Position der Eckzähne einzeichnet. Die Einzeichnung der sogenannten Lachlinie in die Wachswälle lässt den Zahntechniker den sichtbaren Bereich erkennen, jenen Bereich, der beim Lachen sichtbar ist, denn der Prothesenkunststoff soll beim Lachen möglichst nicht sichtbar sein, sondern nur die Zähne. Lässt sich dies nicht vermeiden, stehen Kunststoffe in verschiedenen Rot-Tönen der Gingiva zur Verfügung. Der Zahntechniker kann dementsprechend die Zähne aufstellen. Die Prothesenzähne sollen zudem mittig auf dem Kieferkamm aufgestellt werden, da durch eine exzentrische Aufstellung ebenfalls die Prothese ausgehebelt werden könnte.

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  Konfektionierter Abdrucklöffel für das unbezahnte Gebiss, hier: Oberkiefer, nach Ash, Größe 3
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  Individueller Löffel für einen zahnlosen Oberkiefer
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  Funktionsabformung eines zahnlosen Oberkiefers

Ästhetische Aspekte

Eingefallenes Untergesicht beim Zahnlosen

Zum Eindruck des Alters tragen verschieden Faktoren bei. Dazu zählen der Verlust der Unterstützung der Lippen mit Entwicklung eines vergrösserten Winkels zwischen der Nase und der Oberlippe, die Entwicklung von vertieften Naso-Labialfalten und vertikaler Falten im Mundbereich, die Reduzierung des Lippenrots, der Verlust an Untergesichtshöhe, die Entwicklung einer Pseudoprogenie und eine ausgeprägte Submentalfalte. Die Aufstellung der Frontzähne soll das Profil des Patienten rekonstruieren. Die Kieferrelationsbestimmung beim zahnlosen Patienten ist besonders schwierig, da durch den Verlust aller Zähne, beziehungsweise aller Zähne in einem Kiefer, die über die Okklusion gesicherte dreidimensionale Beziehung zwischen Ober- und Unterkiefer nicht mehr existiert. Sie erfolgt meist durch die Bestimmung des engsten Sprechabstands, der Ruheschwebelage. Ferner wird die Farbe und Form der künstlichen Zähne ausgewählt. Charakteristika aus der Zeit der natürlichen Bezahnung sollten ansatzweise rekonstruiert werden, beispielsweise leichte Stellungsabweichungen oder Farbnuancen der Zähne.

Zahnform und -größe

Die Statur des Patienten findet sich in der Zahnform wieder, angelehnt an Kretschmers Konstitutionstypen. So hat ein Leptosom oft sehr schlanke, lange Zähne, der Pykniker eher kurze gedrungene und der Athletiker trapezförmig geformte Zähne. Sollten keine Modelle oder Fotos der ursprünglichen, natürlichen Bezahnung vorliegen, werden die Prothesenzähne hilfsweise entsprechend dieser Konstitutionstypen bestimmt. Auch die Zahnform und -stellung von nahen Verwandten kann hilfsweise herangezogen werden. Nach dem von Gerber für die Totalprothetik angegebenen embryo-genetischen Prinzip hat ein Mensch mit einer schmalen Nasenwurzel und einer breiten Nasenbasis einen im Vergleich zu den mittleren Schneidezähnen schmalen seitlichen Schneidezahn. Derjenige mit einer schmalen Nasenwurzel und -basis hat sowohl schmale mittlere als auch seitliche Schneidezähne und derjenige mit einer breiten Nasenwurzel und -basis besitzt sowohl breite mittlere als auch seitliche Schneidezähne. Die Breite der Zähne und damit deren Größe kann aus dem Abstand der äußeren Nasenflügelbegrenzung („Eckzahnlinien“) bestimmt werden. Der Abstand ergibt die Gesamtzahnbreite der oberen sechs Frontzähne. Zahlreiche Wissenschaftler haben diverse Konzepte dazu entwickelt. Farbe, Form und Stellung der Zähne sollen möglichst ein natürliches Aussehen bewirken.

Zahnfarbbestimmung

Durch eine Zahnfarbbestimmung konfektionierter Prothesenzähne (industriell gefertigt) wird passend zum Hauttyp und Alter die Farbe bestimmt, die jedoch vom Zahntechniker individualisiert werden kann, das heißt es kann sowohl die Form durch Zuschleifen als auch die Zahnfarbe durch Bemalen individuell verändert werden. Der vestibuläre (lippenseitige) Prothesenkunststoff im Frontzahnbereich wird in seiner Färbung dem Alter, der Hautfarbe und dem Konstitutionstyp angepasst. Der leptosome Typ hat deutlich ausgeprägte Jugae alveolariae (Vorwölbungen der knöchernen Zahnfächer), der Athletiker verfügt eher über ein straffes Zahnfleisch ohne Narbung. Beim älteren Patienten sollte ein leichter Zahnfleischschwund imitiert werden. Reinweiße Zähne in „idealer“ Aufstellung (oft geäußerte Patientenwünsche) würden andernfalls jeden sofort erkennen lassen, dass es sich um einen Prothesenträger handelt. Das Tragen einer Prothese gehört zu den Tabus.

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  Unterkiefer-Registrierschablone zur Bestimmung der Kiefer-Relation
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  Bestimmung der Ruheschwebelage
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  Bestimmung der Eckzahnlinien
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  Formentafel zur Auswahl der Zahnform und -größe
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  Zahnmuster aus der Formentafel

Übertragungsbogen

Individuell einstellbarer Artikulator

Mit Hilfe eines Übertragungsbogens wird die kiefergelenksbezogene Montage der Arbeitsmodelle im Artikulator (einem Kausimulator) ermöglicht. Ohne das Anlegen eines Gesichtsbogens müssen die Gipsmodelle nach Mittelwerten in einem Mittelwertartikulator montiert werden. Diese Artikulatoren orientieren sich am Mittelwert des Bonwill-Dreiecks. Dieses wird gebildet vom Kontaktpunkt der unteren mittleren Schneidezähne und dem Mittelpunkt der Kondylen (Kiefergelenksköpfchen des Unterkiefers). Zur Kauebene bildet dieses Dreieck den Balkwill-Winkel, der im Mittel zwischen 20° und 25° liegt. Mit Hilfe des Gesichtsbogens ist eine Individualisierung dieses Winkels und des Bonwill-Dreiecks möglich. Das Gipsmodell des Oberkiefers kann schädelbezogen in den Artikulator montiert werden. Je nach Artikulatorsystem erfolgt die Positionierung des Gesichtsbogens am Patienten entweder an der Frankfurter Horizontale oder der Camperschen Ebene. Die Frankfurter Horizontale verläuft durch den Unterrand der Orbita (Augenhöhle) und den Oberrand der beiden Pori acustici externi (äußerer knöcherner Gehörgang). Die Campersche Ebene verläuft durch die Spina nasalis anterior (unterer Dorn an der vorderen knöchernen Nasenöffnung) und den Oberrand des Porus acusticus externus beidseits. Die Individualisierung des Artikulators soll sich vorteilhaft auf die Herstellung der statischen Okklusion (Schlussbiss) auswirken, woraus weniger nachträgliche Korrekturen des Kaureliefs durch Einschleifen notwendig werden.

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  Bonwill-Dreieick
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  Balkwill-Winkel schwarz; Bonwill-Dreieck rot;
  Kauebene blau
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  Abbildung der Camperschen Ebene (orange Linie)
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  Frankfurter Horizontale
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  Gesichtsbogen
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  Anlegen eines Übertragungsbogens

Einprobe

Nach der Aufstellung der Zähne in Wachs auf einer aus Wachs modellierten oder aus Kunststoff hergestellten Prothesenbasis durch den Zahntechniker erfolgt eine Einprobe der zahntechnischen Arbeit. Für das Aufstellen der Prothesenzähne existieren verschieden Lehrmeinungen, das Aufstellen nach Gysi, nach Gerber, nach Lerch, nach der APF-Methode (Ästhetik, Phonetik, Funktion), der TiF-Methode (Totalprothetik in Funktion) oder das AIl-OraI-Verfahren. Bei der Einprobe kann die Kieferrelationsbestimmung und das Aussehen der Prothese durch Zahnarzt und Patient beurteilt und gegebenenfalls korrigiert werden. Oft ist nur ein Kompromiss unter den Anforderungen an Ästhetik, Phonetik und Funktion möglich, je nach anatomischer Ausgangslage.

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  Registrierschablone mit eingezeichneten Mittel- und Eckzahnlinien im Artikulator
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  Gipsmodell des zahnlosen Oberkiefers
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  Die Kunststoffzähne sind auf einer Akrylplatte in Wachs aufgestellt
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  Oberkiefer-Totalprothese aus Wachs auf dem Arbeitsmodell
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  Oberkiefer Totalprothesenbasis aus Wachs modelliert zur Einprobe

Zahntechnische Herstellung

→ Hauptartikel: Zahntechnik: Zahntechnische Herstellung der Totalprothese

Der Zahntechniker bettet das Wachsmodell mit den Prothesenzähnen in eine Küvette ein und gießt diese mit einem Spezialgips aus. Nach der Aushärtung des Gipses wird das Wachs mit heißem Wasser ausgeschmolzen, wobei die Zähne in der Küvette verbleiben und eine Negativform resultiert. Für das Einbringen des Kunststoffes in die Negativform und dessen Aushärtung kommen verschiedene Verfahren zur Anwendung. Nach dem Aushärten des Kunststoffs und dem Ausbetten der Prothese werden Überschüsse an der Prothese weggeschliffen und der Prothesenkunststoff mit Bürsten und Polierpasten auf Hochglanz poliert.

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  Eingebettete Prothese aus Wachs in einer Küvette zur Kaltpolymerisation
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  Prothesenzähne in der Küvette nach dem Wachsausschmelzen

CAD/CAM

Mittels eines jungen Verfahrens können Totalprothesen im CAD/CAM-Verfahren hergestellt werden, wobei der digitale Workflow erst beginnt, nachdem die Funktionsmodelle herstellt und diese in bekannter Art und Weise in den Artikulator eingebracht worden sind. Die Situation wird mit einem optischen 3-D-Scanner erfasst. Bei den digital gesteuerten Fabrikationsprozessen stehen additive Verfahren (Selektives Laser Sintering, Stereolithografie, 3-D-Printing) subtraktiven Verfahren (Fräsen, Schleifen) gegenüber. Es folgt die automatische digitale Aufstellung der Prothesenzähne. Die Software schlägt gemäß Modellanalyse passende Zahngarnituren vor. Nach der automatischen basalen Anpassung der Prothesenzähne an den Kieferkamm, schlägt die Software das Gingivadesign vor. Die Fräsdaten für die Ober- und Unterkieferbasis einschließlich der Zahnfächer werden an eine Fräsmaschine geleitet, die unter Wasserkühlung aus einem zahnfleischfarbenen Wachsblank gefräst werden. Die Prothesenzähne werden mittels eines weiteren Datensatzes angepasst. Die Zähne werden manuell in den Zahnfächern mit Wachs befestigt. Die Fertigstellung der Prothese erfolgt auf klassischem Wege. In einem anderen Verfahren wird die Prothesenbasis aus einem hochvernetzten, industriell gefertigten, porenfreien PMMA-Rohling gefräst. Eine Polymerisationsschrumpfung mit Verzug der Kunststoffbasis entfällt vollständig. Damit wird eine hohe Passgenauigkeit der Kunststoffbasis erreicht.

Eingliederung der Prothese

Auswahl von Artikulationsfolien

Nach Fertigstellung der Prothese im zahntechnischen Labor wird diese am Patienten eingesetzt und die Funktion überprüft. Hierbei müssen meist die Prothesenzähne eingeschliffen werden, bis alle Zähne gleichmäßig Kontakt zu den Antagonisten haben. Eine eventuell bestehende Eck- oder Frontzahnführung wird durch Beschleifen beseitigt. Hierzu bedient sich der Zahnarzt einer Artikulationsfolie, eines dünnen Farbbandes. Mit Artikulationsfolien in verschiedenen Farben werden die Kaumuster bei den Schließ- und Kaubewegungen auf den Okklusionsflächen abgebildet. Störende Kontakte und Gleitbahnen können an den eingefärbten Stellen gezielt weggeschliffen werden, um eine ausgeglichene dynamische Okklusion (früher: Artikulation) herzustellen. Dabei sollen beidseitig die Backenzähne gleichmäßig übereinander gleiten.

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  Fertiggestellte Oberkiefer-Totalprothese
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  Fertiggestellte Unterkiefer-Totalprothese

Nachsorge

Fräse zur Kunststoff-
bearbeitung

Mit der Eingliederung der Prothese ist die Behandlung noch nicht beendet. Material- und herstellungsbedingt entstehen Ungenauigkeiten der Prothese, die zu Druckstellen führen können, entzündete und schmerzhafte Bereiche im Bereich der Auflagefläche der Prothese. Die Prothese sitzt auf dem Gipsmodell unter einer gewissen Spannung auf. Wenn nach dem Abnehmen der Prothese die Spannung nachlässt, entstehen Abweichungen in der Okklusion. Durch die Wasseraufnahme während der ersten 14 Tage Tragedauer, quillt der Prothesenkunststoff auf und verändert die Auflagefläche der Prothesenbasis. Nicht zu vermeidende Ungenauigkeiten bei der Kieferrelationsbestimmung und der Funktionsabformung erzeugen Korrekturbedarf. Die Schleimhaut weist eine unterschiedliche Dicke auf, so dass die Belastung auf den Kieferknochen ungleichmäßig wirkt. Scharfe Kanten des Kieferknochens unter der Schleimhaut können ebenfalls auf Druck schmerzhaft reagieren. Die entstandenen Druckstellen werden dadurch entfernt, indem an den betroffenen Stellen die Prothesenbasis geringfügig hohl gelegt wird. Dies geschieht durch ein Wegschleifen des Kunststoffs im Bereich der Druckstellen mit einer Kunststofffräse. Prädilektionsstellen sind die Tubera maxillae im Oberkiefer und die Cristae mylohyoidei im Unterkiefer.

Druckstellen

Unterkiefer Totalprothesenbasis mit weichbleibender Unterfütterung

Verursacht eine Prothese Druckstellen und schmerzt beim Kauen, dann wird verständlicherweise die Prothese nicht fest auf den Kiefer angedrückt, wodurch sich die Prothese nicht richtig ansaugen und damit nicht halten kann. Druckstellen müssen deshalb umgehend von einem Zahnarzt beseitigt werden. Bei einem kantigen Verlauf des Kieferkammknochens kann eine weichbleibende Unterfütterung die Belastungen beim Kauen etwas dämpfen und damit Druckstellen vorbeugen. Dem Kunststoff sind dabei Weichmacher zugesetzt. In nicht beherrschbaren Fällen muss der Kieferknochen chirurgisch geglättet werden. Sollte die Schleimhaut dem Kieferknochen nicht straff aufliegen und Falten bilden, entstehen Druckstellen durch das Quetschen dieser Schleimhautfalten. In diesem Fall muss entweder die überschüssige Gingiva chirurgisch entfernt oder die Prothese in diesem Bereich hohl gelegt werden. Im Übrigen führen Druckstellen zu Schleimhautgeschwüren, die sich infizieren und im schlimmsten Fall auch entarten können. Das Abheilen der Druckstellen kann durch die Verwendung von Haftmitteln beschleunigt werden. Nicht selten sind mehrere Behandlungen im Rahmen der Nachsorge notwendig, um alle Druckstellen zu beseitigen, denn nach jeder Veränderung der Prothesenbasis verändert sich die Belastungsverteilung auf dem Kiefer, wodurch neue Druckstellen entstehen können.

Metallbasis

Teleskopprothese mit Stahlbasis

Anstatt aus Kunststoff kann die Prothesenbasis einer Oberkieferprothese aus einer Chrom-Cobalt-Molybdän-Legierung hergestellt werden. Dabei wird nur der Gaumen von der als „Stahlbasis“ bezeichneten Platte bedeckt, wo das Metall normalerweise nicht sichtbar ist. In diesem Bereich, der keiner Knochenresorption unterliegt, muss eine Totalprothese auch nicht unterfüttert werden. Die Metallbasis reicht nicht bis zur A-Linie, sondern endet kurz davor. An retentiven Stellen wird der Abschlussrand im Bereich der A-Linie aus Kunststoff angefertigt, weil Kunststoff gegebenenfalls leichter korrigierbar und vor allem unterfütterbar ist. Eine solche Stahlbasis kommt zur Anwendung, wenn auf Grund der Kieferform (beispielsweise hoher spitzer Gaumen, ausgeprägte Exostosen) eine erhöhte Bruchgefahr der Prothese bestehen würde. Eine Stahlbasis kann auch den Tragekomfort erhöhen, weil sie wegen der höheren Stabilität wesentlich dünner angefertigt werden kann, als eine Kunststoffbasis. Dadurch hat die Zunge mehr Raum zur Verfügung. Mit hohen Kosten ist eine Metallbasis verbunden, wenn sie aus Zahngold gegossen wird. Im Unterkiefer wird keine Stahlbasis verwendet, weil diese aus materialtechnischen Gründen nicht unterfütterbar wäre.

Abbau des Alveolarknochens

Der Abbau des Alveolarknochens beträgt im ersten Jahr nach dem Zahnverlust etwa 0,5 mm im Oberkiefer und 1,2 mm im Unterkiefer. In den Folgejahren beträgt der Abbau 0,1 mm im Oberkiefer und 0,4 mm im Unterkiefer. Der schnellere Abbau des Unterkieferknochens resultiert unter anderem daraus, dass die Auflagefläche für eine Prothese nur etwa halb so groß ist wie die des Oberkiefers. Im Oberkiefer liegt die Prothese auch auf dem Gaumen auf. Dadurch sind die Belastungskräfte, die auf den Unterkiefer wirken, doppelt so groß wie im Oberkiefer. Daraus folgt, dass in der Regel nach etwa 20 Jahren Prothesentragedauer der Alveolarkamm des Unterkiefers vollkommen abgebaut und der Unterkiefer flach geworden ist. Er bietet dann keinen Halt mehr für eine Totalprothese. In solchen Fällen kann durch verschiedene chirurgische Kieferknochenaufbauverfahren, der Kiefer wieder rekonstruiert werden. Ein Halt der Prothese kann auch durch Implantate erreicht werden. Damit der Kieferabbau möglichst langsam vonstattengeht, muss die Prothese gut aufliegen. Dies muss durch regelmäßige, in ein- bis zweijährigem Abstand durchgeführte Unterfütterungen (Aufpolstern) der Prothese erfolgen. Nach etwa fünf Jahren sollte eine Neuanfertigung erfolgen, da der Kunststoff im Laufe der Zeit spröde wird und dadurch die Bruchgefahr der Prothese bei der Kaubelastung steigt.

Prothesenunverträglichkeit

Man unterscheidet zwischen iatrogener, somatogener und psychogener Prothesenunverträglichkeit.

Als iatrogene Prothesenunverträglichkeit bezeichnet man Fehler in der Anfertigung und Inkorporation des Zahnersatzes, auch lokal irritierende Faktoren.

Die Ursachen einer somatogenen Prothesenunverträglichkeit liegen im organischen Bereich des Patienten. Hierzu zählen insbesondere Allergien, Gastritis, Stoffwechselerkrankungen, Xerostomie, Zungenhypertrophie, Parafunktionen oder Dyskinesien.

Eine psychogene Prothesenunverträglichkeit liegt vor, wenn nicht objektivierbare Beschwerden vom Patienten vorgebracht werden. Manche Patienten verbinden mit Prothesen ihren Alterungsprozess und verweigern letztlich die Adaptation der Prothesen. Sie klagen oft über Brechreiz, Ekel, Schluckbeschwerden, Mund-, Lippen- oder Zungenbrennen und unerklärbare Schmerzempfindungen.

Beeinträchtigungen

Anatomie des Gaumens

Das Tragen einer Prothese geht mit Einschränkungen und Beeinträchtigungen einher. Gelegentlich wird von Patienten der Wunsch nach Extraktion aller Zähne geäußert, im Glauben, dass damit alle Zahnprobleme beseitigt seien. Abgesehen davon, dass die Extraktion von Zähnen ohne medizinischer Indikation – auch bei Einwilligung des Patienten – eine strafrechtlich relevante Körperverletzung nach § 223 StGB darstellt, werden „Probleme“ teilweise durch andere Beeinträchtigungen ersetzt.

Geschmacksinn

Geschmacksknospen befinden sich vorwiegend in der Zunge, aber auch in der Gaumenschleimhaut. Durch die Abdeckung des Gaumens durch eine Totalprothese wird deshalb das Geschmacksempfinden beeinträchtigt. Ferner können die nunmehr bedeckten Gaumenfalten (lat.: Plicae palatinae transversales) dem Einreiben der Aromastoffe der Nahrung in die Geschmacksknospen der Zunge nicht mehr dienen. Letzterem kann man – begrenzt – begegnen, indem in die Prothese künstliche Gaumenfalten eingearbeitet werden.

Lautbildung

Fehlende Gaumenfalten können zum Lispeln führen. Eine zu dicke und glatte Prothesenbasis kann die Lautbildung (Artikulatorische Phonetik) stören. Die Aussprache muss von einem Prothesenneuling geübt werden, indem er alleine laut vorliest.

Würgereiz

Ein Würgereiz kann durch eine „zu lange“ Oberkieferprothese verursacht werden, wenn der Abschlussrand im Bereich des sogenannten weichen Gaumens zu liegen kommt, demnach die A-Linie überschreitet.

Torus palatinus

Oberkiefer: Torus palatinus

Der Torus palatinus, eine Exostose (knöcherner Wulst) in der Mitte des sogenannten harten Gaumens, kann den Halt einer Totalprothese im Oberkiefer erschweren, da die umliegende Schleimhaut nachgiebig ist, der Torus palatinus jedoch nicht. Daher kann die Prothese über den Torus nach rechts und links schaukeln. Dem kann dadurch abgeholfen werden, dass der Torus „entlastet“ wird. Hierzu wird bei der Herstellung der Prothese eine Zinnfolie von etwa 1 bis 2 mm Stärke als Platzhalter auf dem Gipsmodell über den Bereich des Torus gelegt, wodurch der Torus bei der fertiggestellten Prothese hohl gelegt sein wird. Diese Hohllegung kann auch – eingeschränkt – nachträglich durch Ausschleifen dieses Prothesenbereichs erfolgen. Bei Ausübung des Kaudrucks gibt dann zunächst die umliegende Schleimhaut nach, bevor die Prothese mit dem Torus in Kontakt tritt. Die Inzidenz (Häufigkeit) des Torus palatinus und des Torus mandibularis (im Unterkiefer) in der Bevölkerung wird mit etwa 30 % angegeben.

Zungenvergrößerung

Besteht über einen längeren Zeitraum Zahnlosigkeit, die nicht durch Zahnersatz versorgt worden ist, vergrößert sich die Zunge im Sinne einer muskulären Hypertrophie (Makroglossie). Die Eingliederung von Totalprothesen wird in diesem Fall als stark raumeinengend für die Zunge empfunden. Die Eingewöhnung an eine Prothese dauert entsprechend länger, ein Zeitraum, in dem sich auch die Zunge wieder etwas verkleinert.

Schlotterkamm

Zu den mechanisch bedingten Schleimhautveränderungen zählt der „Schlotterkamm“, der durch dauerhaften mechanischen Reiz verursacht wird. Beim Schlotterkamm sieht der Alveolarfortsatz in der Mundhöhle scheinbar noch gut erhalten aus. Unter der Mucosa ist der knöcherne Alveolarfortsatz jedoch durch Bindegewebe ersetzt, so dass der Kieferkamm beweglich ist und „schlottert“. Eine typische Situation ist der Schlotterkamm in der Oberkieferfront durch langjähriges Tragen einer Oberkiefervollprothese bei gleichzeitig unversorgtem, anterioren (vorderen) Restgebiss im Unterkiefer. Daraus resultiert eine fehlende stabile Lage der Oberkieferprothese.

Speichelfluss

Wegen des ungewohnten Fremdkörpers im Mund wird anfangs übermäßig viel Speichel produziert, was sich im Laufe des Gewöhnungsprozess an die Prothese normalisiert. Ist der Speichel sehr dünnflüssig, kann mittels Haftpulver die Viskosität gesteigert werden.

Ältere Patienten und Patienten nach einer Strahlentherapie im Kopf-Hals-Bereich oder Chemotherapie klagen häufig über Mundtrockenheit. Bei krankhaftem Mangel an Speichel gibt es Speichelersatzstoffe (Gel, Carmellose-Spray, Öl, Mucin-Spray).

Nahrungsaufnahme

Das Abbeißen ist mit einer Totalprothese nur eingeschränkt möglich. Voraussetzung ist, dass die Tubera maxillae ausgeprägt sind, sonst wird die Prothese abgehebelt. Die Nahrung muss zerkleinert statt abgebissen zu werden. Der Genuss von klebrigen Speisen (beispielsweise Karamellbonbons, Kaugummi) soll vermieden werden, weil dadurch die Prothesen verkleben und sich dadurch lösen können. Gegebenenfalls muss der Prothesenträger seine Kaugewohnheiten ändern und ein Kaumuster durchführen, das eher Hackbewegungen gleicht. Mahlbewegungen der Kiefer sind hingegen eher zu reduzieren.

Bissverletzungen

In der Eingewöhnungsphase können Bissverletzungen in die Wange oder die Zunge erfolgen, weil sich die Mundmuskulatur erst an die neue Prothese gewöhnen muss. Das Zerkauen der Nahrung sollte deshalb anfangs dadurch geübt werden, indem mit weichen Speisen (Kartoffelpüree, Brei) das „Zerkleinern“ der Nahrung erfolgt. Nach einer Bissverletzung schwillt das Zahnfleisch an, wodurch die Gefahr einer erneuten Bissverletzung steigt. Im Laufe weniger Wochen gehen die neuen Kaumuster in das Unterbewusstsein über.

Pfeifenraucher

Pfeifenraucher können mit Totalprothesen im Ober- und Unterkiefer nur sehr erschwert die Pfeife zwischen den Zähnen halten, da insbesondere die Unterkieferprothese wesentlich leichter abkippt. Es sollte eine möglichst leichte (20 g), kurze Pfeife („Podge“) mit flachem, aber breiterem Biss („Fishtail“-Mundstück) aus Kautschuk bevorzugt werden. Acrylmundstücke sind, auch in Abhängigkeit vom Pfeifengewicht, nur schwer zwischen den Zähnen zu halten. Es ist zwar möglich, die Zähne so einzuschleifen, dass eine Pfeife zwischen die Zähne passt („Pfeifenlöcher“), jedoch blieben dabei ohne Pfeife leichte Lücken zwischen den Oberkiefer- und Unterkieferzähnen im Bereich des Pfeifeneinlasses sichtbar.

Immediatprothese

→ Hauptartikel: Immediatprothese

Eine Sonderform ist die Immediatprothese (Sofortprothese). Bei einer notwendigen Reihenextraktion wird im Vorfeld der Extraktionen eine Prothese vorbereitet, die unmittelbar nach der Extraktion der Zähne eingegliedert wird. Hierzu wird eine Abformung des noch bezahnten Gebisses vorgenommen. Auf dem entstandenen Gipsmodell werden die Zähne weggeschliffen und darauf eine Totalprothese gefertigt. Eine solche Prothese wird nach wenigen Wochen korrigiert, z. B. mittels Unterfütterung, weil sich der Kiefer im Verlauf der Abheilung der Extraktionswunden stark ändert und abgebaut wird. Ein Nebeneffekt einer Immediatversorgung ist, dass eine solche Prothese gleichzeitig als Verbandplatte für die zahlreichen Extraktionswunden dient.

Interimsprothese

→ Hauptartikel: Interimsprothese

Eine Übergangsprothese wird Interimsprothese genannt. Diese wird angefertigt, wenn die Anfertigung einer Totalprothese oder Immediatprothese wegen schwieriger anatomischer Verhältnisse nicht sofort möglich ist. Mittels einer Interimsprothese kann der Zeitraum bis zur Fertigstellung einer Totalprothese, was mehrere Wochen bis Monate dauern kann, überbrückt werden.

Zweitprothese

Um einer auch nur vorübergehenden Zahnlosigkeit vorzubeugen, kann eine Zweitprothese (auch: Reiseprothese, Ersatzprothese, Duplikatprothese) angefertigt werden, denn bei einem Verlust einer Prothese benötigt eine Neuanfertigung mehrere Wochen, die mit einer Zweitprothese überbrückt werden können. Im Falle einer notwendig gewordenen Reparatur, beispielsweise einem Prothesenbruch, ist ebenfalls die durchgehende Versorgung mit einer Prothese gewährleistet. Totalprothesen werden im zahntechnischen Labor dubliert: Die fertig gestellte Originalprothese wird abgeformt und auf Basis dieser Hohlform ein Zweitexemplar hergestellt. Auch eine Interimsprothese kann zu einer Zweitprothese ausgebaut werden.

Die jüdischen Speisegesetze (hebräisch כַּשְרוּת Kaschrut, 3. Buch Mose (Kap. 11)) schreiben unter anderem die zeitliche Trennung des Genusses von „fleischigen“ (hebräisch: בשרי basari) und „milchigen“ (hebräisch: חלבי chalawi) Speisen vor (Deut. 14, 21b). Da Fleisch- und Milchprodukte nicht zusammen gegessen werden dürfen, gibt es unterschiedliches Geschirr für Fleisch und Milchspeisen. Streng gläubige Juden lassen sich manchmal zwei Prothesenpaare anfertigen, um für jede der beiden Speisearten eine eigene Prothese verwenden zu können. Überwiegend wird jedoch von rabbinischen Autoritäten die Meinung vertreten, dies sei nicht notwendig.

Blasmusiker benötigen eine spezielle Prothese, die je nach Instrument und damit je nach Art der Tonerzeugung und Form des Mundstückes angefertigt ist und die Prothese beim Spielen stabilisiert. Eine zusätzliche Verankerung durch Implantate ist auf jeden Fall reinen Totalprothesen vorzuziehen. Wenn dies nicht möglich sein sollte, wird für die Stabilisierung beispielsweise ein Aufbisswall im Molarenbereich gefertigt, ohne Verzahnung im Molarenbereich. Dieser entspricht in der Höhe etwa der Ruheschwebelage, mit leichter Protrusion des Unterkiefers. Die Aufbisswälle können durch zwei oder drei sogenannte „schiefe Ebenen“ verzahnt werden und drücken so die Prothese in Richtung des Kieferkamms. Alternativ können elastischen Blashilfen aus weichbleibendem Kunststoff gefertigt werden. Blasmusiker benötigen in diesem Fall eine Zweitprothese im Sinne einer „normalen“ Totalprothese für den Alltag, als Ess- und Sprechprothese.

Cover Denture

Als Cover Denture (auch: Deckprothese) bezeichnet man einen Zahnersatz, bei dem noch einige wenige Restzähne im Gebiss vorhanden sind, die mit Teleskopkronen oder Wurzelkappen versehen werden. Die gleiche Funktion können auch Implantate ausüben. Über diese Kronen wird eine Totalprothese übergestülpt. Die so versorgten Zähne sorgen für einen besseren Halt, insbesondere im Sinne einer Übergangsversorgung, wenn die restlichen Zähne zu einem späteren Zeitpunkt auch noch extrahiert werden müssen. Sie dienen in diesem Fall der leichteren Eingewöhnung an eine Prothese.

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  Zwei Implantate im Unterkiefer mit Patrizen zur Befestigung einer Cover-Denture-Prothese
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  Die dazu passende Unterkiefer-Prothese mit den eingearbeiteten Matrizen
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  Eingegliederte Totalprothese im Oberkiefer und Cover-Denture-Prothese im Unterkiefer

Prothesen­zahnbürste

Prothesenreinigung

Prothesen sind aufgrund ihres Aufbaus und ihrer Oberflächenstruktur anfällig für Plaqueanheftung und damit Bakterienbefall. Zur Reinigung einer Totalprothese hält der Handel spezielle Prothesenbürsten bereit. Als Reinigungsmittel können Flüssigseife, Spülmittel aber auch Kernseife dienen. Zahnpasten mit enthaltenen Schleifkörpern sollen nicht verwendet werden, die diese den Prothesenkunststoff anrauen, wodurch der Anlagerung von Zahnstein und Belägen Vorschub geleitet wird. Die Reinigung sollte über einem mit Wasser gefüllten Waschbecken erfolgen, damit die Prothese bei einem Herunterfallen nicht bricht. Zudem soll nach jeder Mahlzeit die Prothese abgespült werden, weil Speisereste, die sich unter die Prothese schieben, einerseits den Halt der Prothese verschlechtern und andererseits zu Mundgeruch führen können. Reinigungstabletten sollten zurückhaltend verwendet werden. Der Prothesenkunststoff wird bei häufigerer Benutzung von Reinigungstabletten ausgelaugt, die Oberfläche wird rau und der Kunststoff verliert seine Farbe. Reinigungstabletten ersetzen auch nicht die mechanische Reinigung.

Prothesenreinigungsgerät

Es gibt Prothesenreinigungsgeräte die auf Ultraschallbasis funktionieren und andere die magnetisch durch Poliernadeln die Prothesen reinigen. Bei Ultraschallgeräten werden die Prothesen in ein Wasserbad gelegt und das Wasser wird durch Ultraschall in Schwingung versetzt. Dabei entstehen zusätzlich kleinste Wasserbläschen, die zusätzlich die Reinigungskraft erhöhen. Zahnärzte und zahntechnische Laboratorien verfügen auch über Prothesenreinigungsgeräte mit Poliernadeln (Wirbelstromgeräte). Hierzu wird die Prothese in ein Wasserbad mit Reinigungszusätzen gelegt. Zusätzlich werden spezielle Poliernadeln in das Wasserbad gegeben. Die im Wasserbad enthaltenen Poliernadeln werden in Schwingung versetzt, welche die Prothese von Verschmutzungen reinigen.

Kosten

Es gibt in Deutschland in der gesetzlichen Krankenversicherung seit 2005 ein Festzuschuss-System für Zahnersatz. Bei einer Totalprothese handelt es sich um eine sogenannte Regelversorgung, für die ein Festzuschuss von 50 % der Durchschnittskosten beträgt. Ohne Bestätigung eines regelmäßigen jährlichen Zahnarztbesuchs durch ein Bonusheft, beträgt der Eigenanteil des Patienten einer Ober- und Unterkiefer-Totalprothese etwa 600–800 €. Je nach Regelmäßigkeit des Zahnarztbesuches in den letzten 5 bzw. 10 Jahren, reduziert sich der Eigenanteil auf 40 bzw. 35 % (§ 55 Abs. 1 SGB V).

Geschichte

Oberkiefer-Teilprothese aus Gold. Sichtbare Zahnfleischanteile aus rosafarbenem Kautschuk, Zähne aus Porzellan

Diverse Versuche in der Vergangenheit, Zähne durch Prothesen zu ersetzen waren letztlich untauglich, wie beispielsweise das Schnitzen von Prothesen aus Walrosszähnen. Dem Wunsch nach natürlich aussehendem Zahnersatz wollte 1789 der Franzose Nicolas Dubois de Chémant nachkommen und meldete die von ihm entwickelten Porzellanzähne zum Patent an. Sie wurden incorruptible (franz.: unzerstörbar, „unverweslich“) genannt, im Gegensatz zum übelriechenden, beinernen Zahnersatz. Chémant griff die Idee des Apothekers Alexis Duchâteau (1714–1792) auf, der 1774 mit der Herstellung von Porzellanzähnen experimentiert hatte. Der italienische Zahnarzt Giuseppangelo Fonzi (1768–1840) eignete sich die Kenntnisse an und erlangte 1815 Ruhm durch seine erfolgreiche Produktion von Porzellanzähnen, die er mittels Metallstiften fest mit der Prothesenbasis verband. Der Ruf dieser incorruptible verbreitete sich bis an den bayerischen Königshof in München, zum russischen Zaren Alexander I. und von dort zu den spanischen Bourbonen.

Im Jahre 1839 erfand Charles Goodyear die Vulkanisation, ein Verfahren, bei dem Kautschuk unter Einfluss von Zeit, Temperatur und Druck gegen atmosphärische und chemische Einflüsse sowie gegen mechanische Beanspruchung widerstandsfähig gemacht wird. Daraus resultierten bald die Kautschukprothesen nach Thomas W. Evans und Clark S. Putnam (1864), in die Porzellanzähne eingebaut werden konnten. Um 1840 wurden etwa 500.000 Porzellanzähne von Paris aus in die USA exportiert, womit eine rasante Zunahme von Zahnärzten und Zahntechnikern einherging. 1844 begann Samuel Stockton White (S. S. White) in den USA mit der Herstellung von Porzellanzähnen. Einer Umfrage in den USA zufolge wurden 1940 etwa 70 % aller dortigen Zahnprothesen aus Kautschuk gefertigt. Anfang des 20. Jahrhunderts, als die Funktionsabformung zur Erzeugung der Saugwirkung und damit des Halts einer Prothese noch nicht erfunden war, baute man Saugnäpfe in Oberkieferprothesen ein. Diese erzeugten jedoch bei langjähriger Verwendung Kieferdefekte bis hin zu Perforationen des Gaumens, worauf man dieses Hilfsmittel wieder verließ.

Der Prothesenkunststoff Polymethylmethacrylat (PMMA) wurde 1928 etwa zur selben Zeit in Deutschland, Großbritannien und Spanien entwickelt. In Deutschland war hieran der Chemiker Walter Bauer (1893–1968) beteiligt. Durch die Firma Kulzer & Co. wurde im Jahre 1936 das von Bauer entwickelte chemoplastische Verarbeitungsverfahren (Paladonverfahren) vorgestellt. Es entspricht dem heute verbreiteten Verfahren, Polymerpartikel mit Monomerflüssigkeit anzuteigen und plastisch in Hohlformen einzubringen. Der Kunststoff wurde in den 1950er Jahren so weit entwickelt, dass er den Kautschuk verdrängt hat.

Weblinks

Wiktionary: Totalprothese – Bedeutungserklärungen, Wortherkunft, Synonyme, Übersetzungen

Commons: Totalprothese – Sammlung von Bildern, Videos und Audiodateien

Einzelnachweise

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