Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

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Das Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM; englisch für „diagnostischer und statistischer Leitfaden psychischer Störungen“) ist ein in der Psychiatrie verwendetes Klassifikationssystem. Es spielt eine zentrale Rolle bei der Definition und Diagnostik von psychischen Erkrankungen.

Das DSM wird seit 1952 von der Amerikanischen psychiatrischen Gesellschaft (APA) in den USA herausgegeben. Heute ist das DSM international in der Forschung und in vielen Kliniken und Instituten gebräuchlich. Auch in den USA ist jedoch die ICD und nicht das DSM das offizielle psychiatrische Klassifikationssystem. Die aktuell gültige fünfte Auflage (DSM-5) wurde 2013 veröffentlicht; seit 2014 ist eine deutsche Übersetzung verfügbar.[1]

Die DSM-Klassifikation wird von Experten erarbeitet, um psychiatrische Diagnosen reproduzierbar und statistisch verwertbar zu gestalten. Ein wichtiges Ziel des Handbuchs ist, zur Kommunikation über krankheitswertige psychische Phänomene eine gemeinsame Sprache für Psychologen und Ärzte bereitzustellen.[2]

Grundsätzliches[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Das Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders ist ein kategoriales, operationalisiertes Diagnosesystem, dass einen rein deskriptiven (beschreibenden) Ansatz verfolgt. Psychische Erkrankungen werden darin also nicht als Kontinuum mit fliessenden Übergängen aufgefasst, sondern (der besseren Handhabung wegen) als Kategorien. Operationalisierung bezieht sich auf die Existenz von genauen, konkreten Kriterien, die zur Diagnose jeder Störung erfüllt sein müssen. Rein deskriptiv heisst, dass sich das DSM darauf beschränkt, die Symptomatik möglichst neutral zu beschreiben. Es enthält jedoch keinerlei Empfehlungen zur Behandlung oder Spekulationen zu den Ursachen der einzelnen psychischen Störungen.[3]

Im DSM-5 wird folgende allgemeine Definition gegeben: „Eine psychische Störung ist definiert als Syndrom, welches durch klinisch signifikante Störungen in den Kognitionen, in der Emotionsregulation und im Verhalten einer Person charakterisiert ist. Psychische Störungen sind typischerweise verbunden mit bedeutsamen Leiden oder Behinderung hinsichtlich sozialer oder berufs-/ausbildungsbezogener und anderer wichtiger Aktivitäten.“ Es wird jedoch darauf hingewiesen, dass normale Trauer und sozial abweichendes Verhalten (im politischen, sexuellen oder religiösen Sinne) keine psychische Störung darstellt.[4]

Eine Diagnose soll zusätzlich möglichst nützlich für die praktische klinische Arbeit sein, indem sie eine Prognose und das Vorgehen bei der Behandlung ermöglicht. Es ist aber zu betonen, dass eine Diagnose nicht immer gleich Behandlungsbedarf bedeutet. Ob dieser besteht hängt auch vom Leidensdruck des Patienten, der Tragweite der Symptome sowie Wirkung und Nebenwirkungen der Behandlung ab.[5]

Das DSM wird oft als „Bibel der Psychiatrie“ bezeichnet, ist aber in Wirklichkeit bestenfalls ein Wörterbuch. Denn letztlich stellt es nur eine Sammlung von Symptom-Clustern dar, für die jeweils eine Namensetikette und eine Definition festgelegt wurde. Die Stärke des DSM liegt in seiner hohen Reliabilität, d. h., es stellt sicher, dass derselbe Patient möglichst überall dieselbe Diagnose bekommt. Seine Schwäche liegt jedoch in seiner geringen Validität, d.h. bisher bilden die im DSM vorhandenen Syndrome die tatsächliche klinische Realität nur sehr unzureichend ab. Die beschriebenen Symptommuster (z.B. bei Depression) stellen lediglich vorläufige, hilfreiche Konstrukte dar, sind aber noch keine Abgrenzungen im Sinne echter medizinischer Krankheiten (nosologische Entitäten“ als Ideal). Ebenfalls problematisch ist die rein symptombasierte Diagnostik, wobei weder objektive Labortests noch die individuelle Lebenssituation oder der soziale Kontext der Symptome mit einbezogen werden.[2]

Bezug zum ICD-10[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Das DSM steht in Konkurrenz zu Kapitel V - Psychische und Verhaltensstörungen des ICD-10 (Internationale Klassifikation der Krankheiten). Die ICD wird jedoch von der WHO herausgegeben und ist international weit verbreitet. Das DSM dagegen ist ein Klassifikationssystem für die USA. Es muss daher nicht die zahlreichen Kompromisse und Ergänzungen der ICD-10 berücksichtigen und enthält z. T. genauere diagnostische Kriterien. Dadurch ist es für die Forschung besonders interessant. Die ICD-10 hingegen setzt ihren Schwerpunkt auf eine interkulturelle Perspektive und eine Anwendbarkeit auch in den Ländern des Globalen Südens. Sie umfasst außerdem sämtliche medizinische Erkrankungen, nicht nur psychiatrische wie das DSM.

Das DSM-5 berücksichtigt im Gegensatz zur ICD-10 geschlechtsspezifische Unterschiede. Es vergibt keine eigenen Klassifikationsschlüssel, sondern eine von der APA ausgewählte Teilmenge jener Nummern, welche im 1979–1997 gültigen ICD-9 zur Klassifikation psychiatrischer Krankheiten vorgesehen waren. Die ICD-10 hat andere Klassifikationsschlüssel, was den Vergleich erschwert; eine Umkodierung der Diagnosen ist jedoch oft möglich.

Geschichte[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

1840 wurde in den Vereinigten Staaten bei einer Volkszählung eine Kategorie „Schwachsinn/Wahnsinn“ (idiocy/insanity) erhoben. Sie wurde vierzig Jahre später in einer Volkszählung auf sieben Kategorien ausgeweitet. Als nach dem Zweiten Weltkrieg viele Veteranen wegen psychischer Störungen behandelt werden mussten, entwickelten Armee und Veteranenverbände eine deutlich umfassendere Klassifikation. Dem folgte die Weltgesundheitsorganisation in ihrer ICD-6.[1]

1952 übernahm die American Psychiatric Association die Ausarbeitung der Klassifikation und veröffentlichte die erste Ausgabe. Im DSM-I wichen die Klassifikationsschlüssel deutlich von der ICD-6 und später auch von der ICD-7 ab.

1968 erschien mit dem DSM-II die zweite Auflage. Sie hatte noch wenig Einfluss auf psychiatrische Lehre, Forschung und klinische Praxis. Als der bekannte Psychoanalytiker Irving Bieber gefragt wurde: „Hast Du die schrecklichen Neuigkeiten gehört? Sie nehmen Homosexualität aus den zukünftigen Drucken von DSM-II heraus.“ antwortete er „Was ist DSM-II?“.[6]

Erst beim DSM-III (1980) wurden die von der WHO geforderten genauen Definitionen der psychischen Störungen berücksichtigt. Die dritte Ausgabe stellte gerade auch wegen dieser konkreten Kriterien eine Revolution in der bisherige Klassifizierung dar. Weitere Neuerungen waren die multiaxialen Einteilung (siehe unten) und die weitestgehende Loslösung von ursachen- und theoriebezogener Terminologie. Klerman bezeichnete das DSM-III als „Paradigmen-Wechsel“. Die unter Leitung von Robert L. Spitzer erstellte Version wurde die erste weithin angenommene.

Später erschienen mit dem DSM-III auch Übersetzungen in anderen Sprachen; 1984 kam erstmals eine deutschsprachige Ausgabe heraus.

Schon 1987 erschien eine inhaltliche Revision dieser Auflage (DSM-III-R) und bereits 1994 folgte unter der Leitung von Allen Frances das DSM-IV. Die Textrevision der vierten Auflage (DSM-IV-TR) wurde 2000 veröffentlicht. Die deutsche Übersetzung dieser Textüberarbeitung kam dann 2003 heraus. Sie hat über zehn Jahre die wissenschaftliche Diagnostik im deutschsprachigen Raum dominiert.

Das DSM-5 war seit 1999 in Arbeit und erschien schließlich im Mai 2013. Ab 2000 zeichnete Darrel A. Regier als Forschungsdirektor des APA verantwortlich für die Koordination der Vorbereitungsarbeiten, seit 2004 gab es eine eigene Website. Seit 2006 gab es eine Task Force unter Leitung von David J. Kupfer, Darrel A. Regier fungierte als Stellvertreter. Seit 2007 trafen sich regelmäßig Arbeitsgruppen zu den verschiedenen diagnostischen Kategorien. Außerdem wurden die Forschungsergebnisse zahlreicher Konferenzen und Kongresse eingearbeitet.[7]

Version Arbeitsbeginn Englisch
(USA)
Seiten[8] Diagnosen[8][9] Deutsch Französisch
US-Volkszählung 1840 1 - -
US-Volkszählung 1880 7 - -
APA Committee on Statistics 1917 59 - -
DSM-I 1952 130 106 - -
DSM-II 1968 134 182 - -
DSM-III 1974 1980 494 265 1984 1983
DSM-IIIR (Revision) 1987 567 292 1989 1989
DSM-IV 1988 1994 886 297 1996 1997
DSM-IVTR (TextRevision) 2000 943 297 2003 2003
DSM-5 1999 2013 947 374 2014 2015

DSM-IV (1994–2013)[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Multiaxiale Einteilung[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Das DSM-III und DSM-IV systematisierte psychiatrische Diagnosen in fünf so genannten Achsen. Im aktuellen DSM-5 werden jedoch keine Achsen mehr verwendet. Damals gehörte zu einer vollständigen Diagnose eines Patienten die Angabe des Zustandes auf jeder dieser fünf Achsen:

Auf einzelnen dieser Achsen konnte die Angabe auch „keine“ oder eine mehrfache sein.

Aufbau des DSM-IV[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Das DSM-IV hatte für die Achsen I und II folgende diagnostische Kategorien (vgl. dazu Kategorien im DSM-5):

  1. Störungen, die in Kindheit und Jugend auftreten
  2. Substanzinduzierte Störungen
  3. Schizophrenie und andere psychotische Störungen
  4. Affektive Störungen
  5. Angststörungen
  6. Somatoforme Störungen
  7. Dissoziative Störungen
  8. Sexuelle Störungen und Störungen der Geschlechtsidentität
  9. Schlafstörungen
  10. Essstörungen
  11. Vorgetäuschte Störungen
  12. Anpassungsstörungen
  13. Störungen der Impulskontrolle
  14. Persönlichkeitsstörungen
  15. Andere klinisch relevante Probleme
  16. Delir, Demenz und andere kognitive Störungen

Kritik[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Es wird kritisiert, dass das DSM symptomorientierte, reduktionistische Fehler aufweise. Außerdem wird moniert, dass die Autoren des DSM nicht unabhängig seien, weil sie finanziell von der Pharmaindustrie unterstützt würden. So stellte sich 2008 heraus, dass mehr als die Hälfte der Autoren zusätzliche Einkünfte von der Pharmaindustrie erhielten, z.B. Vergütungen für Vorträge oder Wirksamkeits­studien. Dies könnte die Objektivität der Wissenschaftler bei der Definition psychiatrischer Erkrankungen getrübt haben. Aus diesem Grund wurden die Autoren des 2013 erschienenen DSM-5 dazu verpflichtet, zusätzliche Einkünfte von Seiten der Pharmaindustrie offenzulegen. Diese durften während der Erstellung des neuen DSM-5 nicht mehr als 10.000 US-Dollar pro Jahr betragen.[10]

Ein weiterer Kritikpunkt ist, dass das Entscheidungsgremium der American Psychiatric Association aus einer Gruppe von 160 Personen bestehe, die lediglich durch ihren Aufstieg in den Gremien der Vereinigung legitimiert sei. Es fehlten Transparenz, wissenschaftliche Kontrolle und Kritik.[11]

Siehe auch[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Literatur[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Deutsche Ausgaben des DSM (absteigend):

  • Peter Falkai, Hans-Ulrich Wittchen (Hrsg.): Diagnostisches und statistisches Manual psychischer Störungen. DSM-5. Hogrefe, 2015, ISBN 978-3-8017-2599-0.
  • Henning Saß u.a. (Hrsg.): Diagnostisches und statistisches Manual psychischer Störungen. Textrevision - DSM-IV-TR. Hogrefe Verlag, 2003, ISBN 978-3-8017-1660-8.
  • Henning Saß, Isabel Houben (Hrsg.): Diagnostisches und statistisches Manual psychischer Störungen. DSM-IV. Hogrefe Verlag, Göttingen 1996, ISBN 978-3-8017-0810-8.
  • Hans-Ulrich Wittchen (Hrsg.): Diagnostisches und statistisches Manual psychischer Störungen. DSM III-R. Beltz Verlag, Weinheim 1989, ISBN 978-3-407-86108-5.
  • Karl Koehler, Henning Saß (Hrsg.): Diagnostisches und statistisches Manual psychischer Störungen. DSM III. Beltz Verlag, Weinheim 1984, ISBN 978-3-407-86104-7.

Falldarstellungen:

Einzelnachweise[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

  1. a b DSM: History of the Manual. American Psychiatric Association, 2014, abgerufen am 3. November 2014 (englisch).
  2. a b Thomas Insel: Director’s Blog: Transforming Diagnosis. National Institute of Mental Health, 29. April 2013, abgerufen am März 2017: „The goal of this new manual, as with all previous editions, is to provide a common language for describing psychopathology. While DSM has been described as a “Bible” for the field, it is, at best, a dictionary, creating a set of labels and defining each. The strength of each of the editions of DSM has been “reliability” – each edition has ensured that clinicians use the same terms in the same ways. The weakness is its lack of validity.“
  3. Markus Jäger: Aktuelle psychiatrische Diagnostik. Ein Leitfaden für das tägliche Arbeiten mit ICD und DSM. Thieme Verlag, Stuttgart / New York 2015. S. 48 f., ISBN 978-3-13-200531-0.
  4. Peter Falkai, Hans-Ulrich Wittchen (Hrsg.): Diagnostisches und statistisches Manual psychischer Störungen DSM-5. Hogrefe, 2015, ISBN 978-3-8017-2599-0, S. 26–27.
  5. Eva Asselmann, Psychotherapeutenkammer Hamburg (2014): DSM-5 – Wesentliche Neuerungen und Implikationen für ICD-11 (Folie 5-6).
  6. Robert L. Spitzer (2001): Values and Assumptions in the Development of DSM-III and DSM-III-R: An Insider’s Perspective and a Belated Response to Sadler, Hulgus, and Agich’s “On Values in Recent American Psychiatric Classification” (PDF-Datei; 72 kB), The Journal of Nervous and Mental Disease, Vol. 189, Nr. 6, S. 351
  7. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM–5)
  8. a b Brutus: The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) By the Numbers. In: The Carlat Report Psychiatry. 29. März 2011, abgerufen am 7. März 2017 (PDF).
  9. James Davies: Cracked: Why Psychiatry is Doing More Harm Than Good. Icon Books, London 2013.
  10. Psychiatrie: Häufige Interessenkonflikte der DSM-V-Autoren. In: aerzteblatt.de, 7. Mai 2008. Abgerufen am 4. Februar 2016.
  11. Jörg Blech: Die Psychofalle. Wie die Seelenindustrie uns zu Patienten macht, 2014, Fischer, S. 21.

Weblinks[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]