Prostatavergrößerung

Schematische Darstellung der benignen Prostatahyperplasie

Klassifikation nach ICD-10
N40	Prostatahyperplasie
ICD-10 online (WHO-Version 2019)

Als benigne Prostatahyperplasie (BPH), früher auch als Prostataadenom (PA) oder fälschlicherweise benigne Prostatahypertrophie genannt, wird eine gutartige Vergrößerung der Prostata durch Vermehrung unauffälliger Zellen bezeichnet. Zu einer BPH kommt es gewöhnlich bei Männern im mittleren bis höheren Lebensalter. Es handelt sich um eine Hyperplasie der Prostatadrüsen und -stromaanteile, die zumeist von der sogenannten zentralen Zone ausgeht, welche die Harnröhre umgibt. Dieser gutartigen Drüsenvergrößerung kommt nur bei gleichzeitigem Auftreten von Symptomen wie beispielsweise nächtlichem Wasserlassen, Harnverhalt oder abgeschwächtem Harnstrahl bei gleichzeitig massiv erhöhtem Miktionsdruck in der Blase Krankheitswert zu.

Der Begriff benigne Prostatahyperplasie (BPH) beschreibt die Volumenzunahme der Prostata als solche, nicht durch sie bedingte klinische Befunde oder Symptome. Gleichbedeutend findet sich in der Literatur auch der Anglizismus Benign Prostatic Enlargement (BPE). Führt die BPH zu einer Erhöhung des Blasenauslaßwiderstandes (Bladder Outlet Obstruction - BOO), so wird das auch als benigne Prostataobstruktion (BPO) bezeichnet. Ist die BPH beispielsweise Ursache entsprechender Beschwerden bei der Miktion, den sogenannten Symptomen des unteren Harntraktes, oder auch Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), wird das auch als benignes Prostata-Syndrom (BPS) bezeichnet.

Verbreitung

Die BPH ist der häufigste gutartige Tumor beim Mann. Das Risiko beträgt 10–20 % in der Altersgruppe 50 bis 59 Lebensjahre und 25–35 % in der Altersgruppe von 60 bis 69 Jahre. Aufgrund ihrer hohen Inzidenz und Prävalenz gilt die BPH als Volkskrankheit.

Ursache und Entstehung

(Zum anatomischen Aufbau siehe Hauptartikel Prostata)

Die Harnröhre verläuft unterhalb der Blase ein Stück weit durch die Vorsteherdrüse. Diese besteht aus einem linken und rechten Lappen, sowie einem dorsal der Harnröhre gelegenen Isthmus, der auch als Mittellappen bezeichnet wird. Eine BPH entsteht durch eine Zellvermehrung in der sogenannten Übergangszone und den um die Harnröhre herum angelegten (periurethralen) Drüsen. Dabei vermehren sich jedoch nicht ausschließlich die Drüsenzellen, sondern auch Bindegewebe und Muskelzellen (deshalb ist auch der früher geläufige Begriff "Prostatadenom" fachlich nicht korrekt). Bei entsprechend ausgeprägter Vergrößerung wird dabei die "periphere Zone" der Prostata (sie macht normalerweise drei Viertel der Organmasse aus) nach außen abgedrängt und dabei soweit gedehnt, daß sie im Schnittbild das Organ nur nach als dünne Schicht, die sogenannte chirurgische Kapsel umgibt. Der Isthmus prostatae (Lobus medius, Mittellappen) kann sich zudem weit in das Blasenlumen vorwölben. Das normale Gewicht der Prostata beträgt etwa 20 bis 25 Gramm, das einer einer BPH 30 bis 150 Gramm. In der Summe stellt die BPH ein Hindernis für den Harnabfluß aus der Blase dar (subvesikale Obstruktion). Bei normalem Miktionsdruck (Druck den die Blasenwand aufbaut, um den Harn auszutreiben) ist dann die Harnflußrate reduziert. Ein kompensatorisch erhöhter Miktionsdruck führt zu Balkenblase oder neurogenen Blasenfunktionsstörungen. Zusätzliche Bedeutung kommt dem intravesikal gelegenen, vergrößerten Mittellappen zu, der den Blasenausgang bei der Miktion, unabhängig von der unterhalb der Blase bestehenden Einengung der Harnröhre, verlegen kann.

Seit der ersten Hälfte das 20. Jahrhunderts ist bekannt, daß für die Entstehung einer BPH das männliche Geschlechtshormon Testosteron wesentlich ist. Männer, die kein Testosteron bilden entwickeln auch keine BPH. Welche genauen Ursachen dahinter stecken, ist jedoch bislang noch Gegenstand der wissenschaftlichen Forschung. Die Testosteronwerte im Blutserum korrelieren beispielsweise nicht mit der Entwicklung einer BPH, zumal nicht Testosteron, sondern Dihydrotestosteron das essentielle Steroid der Prostata ist. So kommt diesem auch als Wachstumsfaktor der Vorsteherdrüse besondere Bedeutung zu. Gebildet wird es im Drüsenkörper durch Umwandlung mittels 5-alpha-Reduktase aus Testosteron.

Klinische Erscheinungen und Untersuchungsmethoden

Wesentlich für die Beurteilung der Größe einer Prostata ist die rektal- digitale Untersuchung

Wesentlich für die Erkennung einer BPH ist die rektal-digitale Untersuchung des Patienten. Entscheidend für ihren Krankheitswert sind Symptome, die anfangs meist "nur" die Lebensqualität beeinträchtigen und objektivierbare pathologische Befunde. Im weiteren Verlauf kann eine unbehandelte BPH dann zu Harnverhalt und Aufstau des Urinabflusses und damit verbunden Schädigungen der Nieren und so letztlich im Endstadium auch zum Tod durch Urämie führen.

Symptome und Stadieneinteilung

Typisch für die BPH sind irritative Reizbeschwerden und obstruktive Entleerungsstörungen bei der Miktion. Typische Reizbeschwerden sind Schmerzen beim Wasserlassen, häufiger, nächtlicher sowie plötzlich auftretender Harndrang – also Symptome ähnlich einer Blasenentzündung. Entleerungsstörungen sind gekennzeichnet durch erschwertes, lang andauerndes und durch Bauchpresse unterstütztes Wasserlassen. Als Symptome treten verzögerter Miktionsbeginn, ein schwacher, häufig unterbrochener Harnstrahl, verlängerte Miktionszeit, Nachträufeln bis hin zur Restharn-Bildung in der Blase auf.

Die BHP wird in drei Stadien (nach Alken) eingeteilt. Im ersten Stadium, das auch als Reizstadium bezeichnet wird, finden sich klinische Symptome wie ein abgeschwächter Harnstrahl, Nachträufeln nach der Miktion, auffällig (Pollakisurie) häufiges auch nächtliches Wasserlassen (Nykturie). Eine Restharnbildung fehlt jedoch. Bereits in diesem Stadium können die Beschwerden beim Wasserlassen am Arbeitsplatz und im Privatleben stören, auch das seelische Wohlbefinden, Partnerschaft und Sexualität können erheblich eingeschränkt sein. Die Symptome können so belastend sein, dass die betroffenen Männer soziale Kontakte so weit wie möglich einschränken (soziales Rückzugsverhalten). Eine Untersuchung von Wissenschaftlern der Universität Witten/Herdecke an 469 Patienten dokumentierte einen klaren Zusammenhang zwischen den BPH-spezifischen Symptomen und der gesundheitsbezogenen Lebensqualität; unter anderem zeigte sich eine deutlich verschlechterte allgemeine Lebensqualität und eine starke Beeinträchtigung der sozialen Aktivitäten.

Im Stadium II (Stadium der kompensierten Harnretention) nehmen die klinischen Beschwerden und die Restharnmenge auf über 50-100 ml zu, bei gleichzeitiger Abnahme der funktionellen Blasenkapazität. Für das Stadium III (Stadium der dekompensierten Harnretention) sind Harnverhalt und Überlaufblase (Ischuria paradoxa) typisch. Zudem können eine progrediente Niereninsuffizienz (bis hin zur Urämie), Stauungsnieren, Balkenblase und Blasenpseudodivertikel zu finden sein.

Untersuchung

Eine Vergrößerung der Prostata wird bei der rektal-digitaler Untersuchung ertastet und mittels rektaler Sonographie, sofern notwendig ausgemessen. Objektivierbare pathologische Befunde bei Vorliegen einer BPH sind ein mittels Urodynamik meßbar erniedrigtes Harnstrahlvolumen und relevante Restharnbildung. Ein Aufstau der Harnwege kann, sofern die Notwendigkeit dazu besteht mittels Sonographie oder Urogramm dargestellt werden. Ziel der Untersuchung ist es herauszufinden, inwieweit die Beschwerden des Patienten mit der BPH in Zusammenhang stehen. Des Weiteren wird abgeklärt, ob ein Behandlungsbedarf besteht und wenn ja, welche Therapieform die geeignetste ist.

Anamnese und körperliche Untersuchung

Bei entsprechenden Beschwerden wird eine Anamnese unter besonderer Berücksichtigung von Miktion, Makrohämaturie (sichtbares Blut im Urin), Voroperationen, Harnweginfektionen, Diabetes mellitus, Herzinsuffizienz und vorbestehender neurologischer Krankheitsbilder und Medikamenteneinnahme (bezüglich potenziell miktionsbeinflussender Stoffe wie Anticholinergika, Psychopharmaka oder Antidepressiva) durchgeführt.

Der Leidensdruck wird meist mit dem internationale Prostatasymptomenscore (IPSS) klassifiziert. Dabei werden werden für sieben Symptome jeweils null bis fünf Punkte vergeben: Restharngefühl, erneuter Harndrang zwei Stunden nach dem letzten Toilettengang, Harnstottern, Unfähigkeit, das Wasserlassen hinauszuzögern, schwacher Strahl, Pressen beim Wasserlassen und Häufigkeit von nächtlichem Wasserlassen. In manchen Fragebögen wird zusätzlich noch eine Frage zur Lebensqualität gestellt. Nach diesem Punktesystem werden die Patienten in solche mit milder (IPSS<8), mittlerer (IPSS=8-19) und schwerer (IPSS=20-35) Symptomatik eingeteilt. Eine Therapie wird in der Regel ab einem Wert von größer 7 und bestehendem Leidensdruck begonnen.

Die körperliche Untersuchung besteht insbesondere aus der rektal-digitalen Palpation, bei der nicht nur die Prostata beurteilt wird, sondern auch der Analsphinktertonus (Spannung des Schließmuskels des Afters) und der Bulbo-cavernosus-Reflex. Ergänzend wird ein ortientierender motorischer und sensorischer Status des Dammes, der Genitale und der unteren Extremitäten erhoben.

Laboruntersuchungen

Der Urin wird auf Blut und Zeichen eines Harnwegsinfektes untersucht. Die PSA wird im Blut insbesondere im Hinblick auf den Ausschluss eines Prostatakarzinoms bestimmt. Ergänzend kann daraus auch die Progression der BPH abgeschätzt werden. Eine Bestimmung des Serumkreatinins gibt Hinweise auf eine stauungsbedingte Niereninsuffizienz und ist vor einem Urogramm obligat.

Apparative Untersuchung

Mithilfe der Harnstrahlmessung (Ermittlung des Harnstrahlvolumens pro Zeiteinheit - Uroflowmetrie) können, sofern das Miktionsvolumen über 150 ml liegt, bei Screeninguntersuchungen Hinweise auf Störungen der Blasenentleerung erkannt werden. Die maximale Harnflußrate sollte dabei in der Regel nicht unter 10 ml/s liegen. Der Einsatz der Methode zu Erkennung einer BPH bedingten Obstruktion ist unsicher.

Sonographisch werden insbesonder Restharn- und Prostatavolumen beurteilt. Sie ermöglicht auch die Erkennung eines (meist urodynamisch besonders relevanten) vergrößerten Mittellappens. Die sonographisch Untersuchung wird meist transrektal ausgeführt, ermöglicht aber auch transabdomial eine gute Bestimmung des Restharnvolumens und bei voller Blase auch von Prostatavolumen und endovesikalem Mittellappen. Die erhobenen Befunde werden zur Beurteilung des Progressionsrisikos und der Notwendigkeit einer Behandlung verwendet. Eine pathologisch erhöhte Restharnmenge alleine ist nicht beweisend für eine obstruktiv wirksame BPH. Mittels Sonographie des oberen Harntraktes kann eine relevante Harnstauung ausgeschlossen werden.

Die Durchführung eines Urogramms ist bei Verdacht auf eine Erkrankung der Nieren angezeigt.

Fakultative Untersuchungen

Diese Untersuchungen werden in Fällen durchgeführt, bei denen es nach Abschluß der oben dargestellten Diagnostik noch einer weiterführenden differentialdiagnostischen Abklärung bedarf. In einem Miktionsprotokoll werden die Trinkmenge sowie Miktionsfrequenz und -volumen festgehalten. Dadurch kann beispielsweise eine Pollakisurie von einer Polyurie unterschieden werden. Mit Hilfe der Urodynamik kann die Harnflußrate mit dem zeitlichen Verlauf des in der Blase aufgebauten Miktionsdruckes abgeglichen werden. Diese Untersuchung ermöglicht beispielsweise die Abgrenzung bei abgeschwächtem Harnstrahl zwischen einem subvesikalen Hindernis (BPH) und einer Schwäche der Blasenmuskulatur. Mittels sonographischer Messung der Detrusordicke kann die obstruktive Wirkung der BPH abgeschätzt werden. Bei besonderen Fragestellungen werden auch noch weitere Verfahren wie die Urethrozystoskopie eingesetzt.

Behandlung und Heilungsaussichten

Ohne Behandlung schreitet die BPH in aller Regel langsam fort. Therapieziel kann es daher sowohl sein, ein Fortschreiten der Erkrankung zu verhindern, bestehende, die Lebensqualität beeinträchtigende Symptome zu verringern oder eine Rückführung der BPH anzustreben. Bei fehlenden Symptomen kann auf eine Behandlung primär verzichtet werden (kontrolliertes Zuwarten). Von einem Fortschreiten wird jedoch in diesem Falle ausgegangen. Diese gutartige Vergrößerung der Vorsteherdrüse und ihre Folgen sind grundsätzlich mit dauerhaftem Erfolg behandelbar, Rezidive kommen jedoch vor.

Medikamentöse Therapie

Ein medikamentöse Behandlung ist im Stadium I und in manchen Fällen auch in einem frühen Stadium II der Erkrankung indiziert. Sie wird vom Arzt individuell abgestimmt sein, wobei auch Begleiterkrankungen Berücksichtigung finden. Sie ist nicht indiziert, wenn Komplikationen wie rezidivierender Harnverhalt oder Harnwegsinfekte, Harnblasenkonkremente, konservativ nicht beherrschbare, rezidivierende Makrohämaturien oder auch eine stauungsbedingte Dilatation des oberen Harntraktes mit eingeschränkter Nierenfunktion oder Niereninsuffizienz vorliegen.

Die medikamentöse Therapie kann verschiedene Therapieziele verfolgen. Dazu gehören die Verminderung störender Symptome, die Verhinderung des Fortschreitens von Prostatawachstum oder Symptomatik und den damit verbundenen Komplikationen. Die Behandlung muß, soll sie eine Progression verhindern, dauerhaft erfolgen. Generell stehen zur medikamentösen Therapie der BPH Phytopharmaka (pflanzliche Arzneimittel), α1-Adrenozeptorant-agonisten, 5α-Reduktasehemmer, Muskarinrezeptorantagonisten und Kombinations-Präparate zur Verfügung:

Phytopharmaka und biogene Arzneistoffe

Bei leichteren Beschwerden (insbesondere Stadium I oder anfängliches Stadium II nach Alken) werden auch pflanzliche Extrakte beispielsweise aus Sägepalmenfrüchten (Serenoa repens, Sabal serrulata), dem Afrikanischen Pflaumenbaum (Pygeum Africanum), Brennesselwurzeln (Urtica dioica), Roggenpollen (Secale cereale) und Kürbissamen (Cucurbita pepo) verwendet, Der Einsatz erfolgt entweder allein (Monopräparate) oder kombiniert (Kombinationspräparate). Als Gründe für eine pflanzliche Therapie werden meist Verträglichkeit und Therapietreue (Compliance) der Patienten genannt. Extrakte der gleichen Pflanze können aufgrund unterschiedlicher Extraktionsverfahren der Hersteller andere Zusammensetzungen und Dosierungsvorschriften aufweisen.

Wesentlicher wirksamer Bestandteil vieler pflanzlicher Arzneimittel ist β-Sitosterin. Die Substanz wird auch in isolierter Form therapeutisch eingesetzt. Es gibt Hinweise, dass β-Sitosterin antiandrogen wirkt und Prostaglandin- und Leukotriensynthese hemmt. Die Präparate beheben nicht die Vergrößerung der Prostata, sondern sollen Beschwerden beim Wasserlassen lindern, indem sie relevante Messparameter beeinflussen (Erhöhung des Miktionsvolumens und des maximalen Harnflusses, Erniedrigung der Restharnmenge). Aufgrund geringerer Arzneimittelrisiken (Nebenwirkungen, Wechselwirkungen, Kontraindikationen) unterliegen Phytopharmaka, die zur Behandlung einer BPH eingesetzt werden, nicht der Rezeptpflicht.

Laut der „AWMF“-Leitlinie gibt es für vier Phytotherapeutika Hinweise auf eine Wirksamkeit aus randomisierten, kontrollierten Studien. Weitere Studien nach internationalen Kriterien seien allerdings erforderlich. Nach einer Analyse der Cochrane Collaboration verbessert etwa Serenoa Repens gering bis mäßig Harnstrahl und Probleme beim Wasserlassen. Die Beschwerdebesserung durch Serenoa Repens sei mit der von Finasterid, einem verschreibungspflichtigen Medikament, vergleichbar. Weitere Forschung über die langfristigen Auswirkungen von Serenoa Repens sei jedoch notwendig Ein Sabal (Serenoa Repens)- plus Brennnesselextrakt hat sich darüber hinaus als ebenso symptomatisch wirksam erwiesen wie der rezeptpflichtige Alpharezeptorenblocker Tamsulosin.Auch Roggenpollenextrakt scheint die Beschwerden beim Wasserlassen etwas zu bessern. Zubereitungen aus Kürbiskernen und aus Brennnesselwurzel sind auf Basis eines bibliografischen Wirksamkeitsnachweises, d.h. ohne Vorlage präparatespezifischer klinischer Studien, zugelassen („allgemeiner medizinischer Gebrauch“). Die therapeutische Wirksamkeit gilt als nicht ausreichend nachgewiesen. In den USA wurde 1990 der Verkauf rezeptfrei erhältlicher Phytopharmaka verboten, um den Patienten nicht in falscher Sicherheit zu wiegen oder eine weitere Abklärung zu verzögern. In Deutschland enthalten die Mittel einen entsprechenden Hinweis in der Gebrauchsinformation.

α1-Adrenozeptorantagonisten

Die Wirkung der α1-Adrenozeptorantagonisten (α-Blocker) beruht auf einer Entspannung der glatten Muskulatur an Prostata und Harnröhre, wodurch der Harnfluss verbessert und damit verbundene Symptome gelindert werden. Sie haben aber nur eine geringen Einfluss auf die durch die Vergrößerung der Prostata bewirkte mechanische Abflußbehinderung aus der Blase, werden jedoch zur Reduzierung und Verzögerung des Fortschreitens der Symptome empfohlen. Eingesetzt werden beispielsweise Alfuzosin, Doxazosin, Tamsulosin und Terazosin. Bei geeigneter Dosierung sind alle α-Blocker ähnlich wirksam. Sie haben einen relativ prompten Wirkeintritt und scheinen bei der Behandlung störender Symptome den 5α-Reduktasehemmern überlegen. Auf das Wachstum der Prostata und das Risiko eine akuten Harnverhaltes haben α-Blocker langfristig keinen Einfluß.

α-Blocker waren ursprünglich 1969 zur Therapie des Bluthochdruckes eingeführt worden (Minipress). Daher ist es leicht verständlich, dass sie, insbesondere auch bei entsprechend ungünstig gewählter Begleitmedikationen, zu erheblichen kardiovaskulären Nebenwirkungen führen können. Darüber hinaus gelten Abgeschlagenheit, Schwindel, Kopfschmerz, Diarrhoe, Schwellung der Nasenschleimhaut und grippale Symptome als typische unerwünschte Wirkungen. Sie sind jedoch prinzipiell nach Absetzen des Medikamentes reversibel. Vor allem unter Tamsulosin kann es zusätzlich zu abnormalen Ejakulationen kommen. Aufgrund der Arzneimittelrisiken unterliegen α-Blocker der Rezeptpflicht.

5α-Reduktasehemmer

5α-Reduktasehemmer hemmen durch die Blockade des Enzmys 5α-Reduktase die Umwandlung von Testosteron in Dihydrotestosteron. Letzteres wirkt selektiv an der Prostata und ist wesentlich für deren Wachstum verantwortlich. Verwendet werden Dutasterid und Finasterid, die sich pharmakologisch leicht unterscheiden. Ziel der Behandlung mittels dieser Präparate ist es, eine Schrumpfung der Vorsteherdrüse zu erreichen. Für Finasterid wurde die Wirksamkeit bezüglich der Symptome und des Fortschreitens der BHP nachgewiesen. Als Nebenwirkungen wurde dabei beispielsweise verminderte Libido, Haarwachstum und Impotenz festgestellt.

Muskarinrezeptorantagonisten

Muskarinrezeptorantagonisten (Anticholinergika) bewirken eine Abnahme des Tonus der glatten Blasenwandmuskulatur (Detrusor vesicae). Ihr Einsatz beschränkt sich daher auf, von einer Überaktivität dieses Muskels ausgelöste Miktionsbeschwerden (typischerweise Urgeinkontinenz). Bei gleichzeitig vorliegender BPH ist der Einsatz dieser Medikamente jedoch sehr kritisch zu bewerten, kann er doch durch die Schwächung der Blasenmuskulatur, bei BPH-bedingter relevanter Obstruktion zum Harnverhalt führen (Kontraindikation).

Operation

Eine operative oder invasive Behandlung ist nach den aktuellen Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Urologie bei klinisch relevanter BPO indiziert oder bei Vorliegen von Komplikationen (absolute Operationsindikationen) wie rezidivierender Harnverhalt, rezidivierende Harnweginfektionen, konservativ nicht beherrschbare, rezidivierende Makrohämaturien, Harnblasenkonkremente, Dilatation des oberen Harntraktes, eingeschränkte Nierenfunktion oder Niereninsuffizienz. Als relative Operationsindikation gilt auch eine ausgeprägte BPH, wenn alle verfügbaren Medikamente keinen oder nur geringen Einfluss darauf haben.

Tansurethrale Resektion der Prostata

Die transurethrale Resektion der Prostata (TURP) gilt auch heute noch als der so genannte Goldstandard in der operativen Therapie des BPS. Es gibt kein operatives Verfahren, dessen langfristiger Erfolg hinsichtlich subjektiver und objektiver Parameter (Urodynamik) so gut belegt ist. Wie bei jedem operativen Verfahren kann es aber auch bei der TURP zu Komplikationen kommen. Hierbei spielen peri- und postoperative Blutungen die entscheidende Rolle. Die Häufigkeit wird je nach Studie mit bis zu fast neun Prozent angegeben. Die Mortalität, vor 40 Jahren mit 2,5% noch recht hoch, liegt heute bei unter 0,1 bis 0,25 Prozent. Im Hinblick auf die Komplikationsrate wurde die TURP in der Vergangenheit vielfach technisch modifiziert. Dazu gehören Veränderungen an Hochfrequenzgenerators (koagulierendes intermittierendes Schneiden), Stromflusses (bipolare Resektion), Elektroden (Bandschlinge, Vaporisation) und der Resektionstechnik. Für einzelne Modifikationen ist dokumentiert, dass das perioperative Blutungsrisiko verringert werden kann.

Transurethrale Inzision der Prostata

Die transurethrale Inzision der Prostata (TUIP) ist ebenfalls eine Form der transurethralen Resektion, bei der es allerdings nicht das Ziel ist, die Versteherdrüse zu entfernen, sondern nur sie zu inzidieren, um damit den Auslaßwiderstand der Blase zu reduzieren. Sie ist für jüngere Männer mit einer relativ kleinen Prostata (< 30 Gramm) geeignet. Die Wirksamkeit scheint der der TURP vergleichbar, die Nebenwirkungsrate ist geringer, allerdings müssen mit 15,9% nach 10 Jahren wesentlich mehr Patienten als nach einer TURP nachoperiert werden.

Offene Prostataoperation

Die offene Prostataoperation wird auch als Prostataenukleation oder Adenomenukleation bezeichnet ist die älteste Methode zur operativen Behandlung der BPH. Dabei wird die Prostata nach Eröffnung der Blase von intravesikal aus manuell vom umgebenden Gewebe gelöst und entfernt. Diese Methode ist auch heute noch beispielsweise bei sehr großen Vorsteherdrüsen (>70 cm3) oder Begleitveränderungen wie Leistenhernien, Blasendivertikeln oder -steinen indiziert. Die anhaltende Wirksamkeit der Methode ist gut dokumentiert als typische Komplikationen gelten Blasenhalssklerose, Harnröhrenstriktur und Meatusengen.

Laserverfahren

Klinische Relevanz unter den Laserverfahren haben bislang die interstitielle Laserkoagulation (ILC), Holmiumlaserenukleation (HoLEP) sowie die Laservaporisation der Prostata erlangt.

Mittels ILC kann das Volumen der Prostata zwar in relevantem Maße reduziert werden, ihre Effektivität ist dabei jedoch der der TURP unterlegen. Als wesentlicher Nachteil der Methode gilt auch die koagulationsbedingte initiale Zunahme des Blasenauslaßwiderstandes. Sie hat bislang keine weitgehende Verbreitung gefunden.

Auch für die HoLEP (Laserresektion bzw. -enukleation) konnte ein deutlicher Einfluß auf die BPH nachgewiesen werden. Dabei der wird das Gewebe der Prostata nicht koaguliert, sondern mittels eines Laserstrahles "herausgeschnitten" und anschließend abgesaugt. Dieses Verfahren ist der TURP bezüglich der Wirkung ebenbürtig, postoperativ weist es sogar eine geringere Morbidität (beispielsweise Blutung, Katheterverweil- und Hospitalisierungszeit) auf. Es ist jedoch sehr schwer zu erlernen und daher bislang nicht weit verbreitet.

Die Laservaporisation ist ebenfalls ein schwer zu erlernendes Verfahren. Ihre Ergebnisse sind vom Operateur abhängig. Langzeitdaten dazu fehlen bislang. Zur KTP-Laser-Vaporisation (Verdampfung) des überschüssigen, einengenden Prostatagewebes benutzt man einen mittels KTP-Kristall frequenzverdoppelten Nd:YAG-Laser, der Licht einer Wellenlänge von 532 nm generiert. Diese Wellenlänge liegt im grünen, sichtbaren Bereich des Farbspektrums ("Greenlight-Verfahren"). Die Lichtpulse sind in der Lage Prostatagewebe annähernd blutungsfrei zu entfernen. Ihr Einsatz scheint daher bei Hochrisikopatienten (beispielsweise Gerinnungsstörungen oder Antikoagulation) möglich zu sein.

Transurethrale Mikrowellenthermotherapie

Bei der transurethralen Mikrowellenthermotherapie (TUMT) wird das Gewebe der Prostata erhitzt. Dabei unterscheidet man zwischen der Niedrigenergie- (≤ 55°C) und der Hochenergietechnik (> 55°C). Die Wirksamkeit beider Verfahren ist vergleichbar. Typischerweise tritt nach dem Eingriff ein Hitzeödem des behandelten Gewebes auf, das eine temporäre Harnableitung (Katheter) notwendig machen kann. Das Verfahren hat sich bislang nicht durchgesetzt, weil langfristig in vielen Fällen eine erneute Therapie notwendig wird. Nach wiederholtem Harnverhalt bei "Hochrisikopatienten" kann ihr Einsatz jedoch sinnvoll sein.

Transurethrale Nadelablation

Bei der transurethralen Nadelablation (TUNA) wird das Prostatagewebe mittels Radiofrequenzwellen erhitzt. Es kann ohne Narkose durchgeführt werden. Es besteht kein Blutungsrisiko, auch andere Komplikationen sind selten, zudem bleiben Erektion und Ejakulation unbeeinträchtigt, Fälle persistierender Harninkontinenz sind bislang nicht beschrieben. Die Erfolgsrate ist der der TURP vergleichbar, allerdings müssen sich 13,8-23,3% der Patienten innerhalb 5 Jahren einer erneuten Therapie unterziehen. "Die TUNA eignet sich besonders für Patienten mit mäßiger bis ausgeprägter Symptomatik und geringgradiger Obstruktion." (zitiert nach ).

Prostatische Stents

Dabei werden Stents in den prostatischen Anteil der Harnröhre ohne Narkose temporär oder permanent eingebracht. Zweck der temporären Implantate ist es dabei einen transurethralen oder suprapubischen Blasenkatheter zu ersetzten. Sie bedürfen regelmäßiger Wechsel. Permanente Stents epithelialisieren und können dauerhaft belassen werden. Die Komplikationensrate ist relativ hoch, typisch sind eine primäre Fehlanpassung, sekundäre Dislokation, Inkrustation, anhaltende Urgeinkontinenz sowie sekundäre Miktions- und Symptomenverschlechterung. 20% der permanenten Stents müssen innerhalb des ersten Jahres und 50% innerhalb der ersten 10 Jahre entfernt werden. Stents eignen sich bei strenger Indikationsstellung (beispielsweise kein großer Prostatamittellappen) für polymorbide Patienten und solche mit begrenzter Lebenserwartung.

Sonstige Verfahren

Andere Verfahren wie die wasserinduzierten Thermotherapie (WIT), die Hoch Intensiven Fokussierten Ultraschall (HIFU) sowie Ethanol- oder Botulinumtoxininjektionen in die Prostata sind bislang wenig verbreitet. Daher fehlen für dies Verfahren ausreichend valide Erfahrungswerte bezüglich der Nebenwirkungen und Studien für eine Wirknachweis. Bei der WIT wird über einen spezillen transurethralen Katheter auf 60 Grad erhitztes Wasser in den prostatischen Teil der Harnröhre geführt. Dort erhitzt es das Prostatagewebe. Die HIFU wird mittels transrektal platzierter Ultraschallsonde ausgeführt.

Vorbeugung

Die BPH hängt zwar primär mit dem Alterungsprozess zusammen, ihre Ausprägung kann aber auch durch begleitende Faktoren wie Adipositas beeinflußt werden. Vorbeugend ist daher zu empfehlen, auf eine ausgewogene, ballaststoffreiche, kalorien- und fettmodifizierte Ernährung zu achten und ausreichend Wasser zu trinken. Eine solche Ernährung verhindert Übergewicht, ein wichtiger Faktor bei der Vorbeugung dieser Prostataerkrankung. Als weitere Risikofaktor wird starkes Rauchen angesehen. Als wichtige positive Einflussfaktoren sind überdies ausreichende Bewegung und regelmäßige sportliche Betätigung zu nennen.

Geschichtliche Aspekte

In früheren Jahrhunderten wurde die "chronische Schwellung" der Prostata nach dem 50. Lebensjahr als Folge einer Entzündung betrachtet. Grundlegende Erkenntnisse auf diesem Gebiet im Sinne der modernen Medizin wurden 1761 von Giovanni Battista Morgagni erstveröffentlicht. Diese Arbeiten wurden in den Folgejahren von John Hunter und seinem Schwager Everard Home wieder aufgenommen und fortgeführt.

Die Anfänge der Prostatachirurgie im 19. Jahrhundert orientierten sich eng an den, zu dieser Zeit bereits vorhandenen Erfahrungen aus Steinschnitten (operative Blasensteinentfernung). Ende der 19., Anfang des 20. Jahrhunderts konkurrierten perineale, retropubische und transvesikale Verfahren. Letztere wurden in der ersten Hälfte des 20. Jahrhundert soweit verfeinert, daß ein Verfahren (die transvesikale Prostataenukleation) noch heute regelmäßig eingesetzt wird. 1926 wurde dann das erste Instrumentarium zur Elekroresektion, ein Vorläufer der heute als Goldstandard geltenden transurethralen Prostataresektion (TURP) in den USA vorgestellt.

Literatur

• Ulrike Zwergel, Jürgen Sökeland: Benigne Prostatahyperplasie: Grundlagen und Therapie. Springer Verlag, 1999, ISBN 3540652698
• D. Jocham, C. Doehn: Benigne Prostatahyperplasie In: M. Böhm, F. Jockenhövel, W. Weidner: Männersprechstunde: das Praxishandbuch zu Beratung, Prävention und Therapie. Springer Verlag, 2004, ISBN 3-540-00915-9 (228 in der Google-Buchsuche). 

Einzelnachweise

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