Diabetisches Fußsyndrom

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Hautgeschwür am diabetischen Fuß
Diabetisches Fußsyndrom

Das Diabetische Fußsyndrom (DFS), umgangssprachlich auch „diabetischer Fuß“ genannt, ist ein Syndrom im Zusammenhang mit Diabetes mellitus, das am häufigsten bei Patienten mit Diabetes Typ 2 (sog. Zuckerkrankheit) auftritt. Etwa 15 % der Diabetiker entwickeln im Laufe ihres Lebens in Folge ihrer Erkrankung schmerzlose, schlecht heilende Wunden an den Füßen. Das betrifft derzeit eine Million Menschen in Deutschland. Pro Jahr entsteht bei 4 % der Diabetiker eine neue Wunde, bei 0,1 % kommt es durch den Zusammenbruch des Fußgewölbes zu einem Charcot-Fuß.[1]

Ursache[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Durchblutungsstörungen und Wunden[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Als Ursache kommen Wunden am Unterschenkel oder Fuß in Frage, die nicht innerhalb von zwei bis drei Wochen spontan abheilen. Ursachen sind oft Durchblutungsstörungen der Extremität oder eine im Rahmen der diabetesbedingten Nervenschädigung (Polyneuropathie) erhöhte Schmerzschwelle mit vermindertem Schmerzempfinden. Die Wunden entstehen – unbemerkt – bei banalen Unfällen, nach nicht sachgemäßer Fußpflege, oder bereits durch Anstoßen der Zehenspitzen im Schuh oder gegen Kanten.

Das Risiko, an einer schlecht heilenden Wunde zu leiden, ist bei gleichzeitiger Durchblutungsstörung besonders hoch. Tiefe Hautgeschwüre (Ulzerationen) können immer weiter in den Fuß hineinreichen und auch mit MRSA-Keimen besiedelt werden, die eine normale Wundversorgung und -heilung verhindern können.

Charcot-Fuß[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Eine weitere Ursache sind Zerstörungen von Knochen und Gelenken am Fuß (Charcot-Fuß). Ein Charcot-Fuß (auch DNOAP = diabetisch-neuropathische Osteoarthropathie) entsteht im Rahmen der Polyneuropathie. Kommt es dann zum Bruch, spürt ihn der Betroffene häufig durch die Polyneuropathie nicht (erhöhte Schmerzschwelle). Da kein Schmerzempfinden vorhanden ist, belasten viele Betroffene wochenlang den gebrochenen Fuß weiter. Der Fuß wird warm, geschwollen und rot im Vergleich zur Gegenseite. Der Schmerz fällt dabei geringer als erwartet aus oder kann sogar trotz erheblicher Knochenbrüche ganz ausbleiben. Zum Arzt führen z. B. die auffällige Deformierung des Fußes oder entstehende Geschwüre.

Als Therapie erfolgt zunächst die komplette Entlastung (Bettruhe), dann die teilweise Entlastung z. B. in Gipsverbänden, später müssen spezielle orthopädische Maßschuhe getragen werden.[2]

Stadieneinteilung nach Wagner und Armstrong[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

0 1 2 3 4 5
A Prä- oder post-ulcerativer Fuß Oberflächliche Wunde Wunde bis Gelenkkapsel, Sehnen, Knochen Wunde bis Knochen und Gelenke Nekrose von Fußteilen Nekrose des gesamten Fußes
B Mit Infektion Mit Infektion Mit Infektion Mit Infektion Mit Infektion Mit Infektion
C Mit Ischämie Mit Ischämie Mit Ischämie Mit Ischämie Mit Ischämie Mit Ischämie
D Mit Infektion und Ischämie Mit Infektion und Ischämie Mit Infektion und Ischämie Mit Infektion und Ischämie Mit Infektion und Ischämie Mit Infektion und Ischämie

Quelle: S3 Leitlinien der DGFW vom Juni 2012

Anzeichen einer Schädigung[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Zum Großteil wird das Diabetische Fußsyndrom durch eine Polyneuropathie ausgelöst. 15 % der Fälle sind auf eine Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) zurückzuführen. Zu etwa einem Drittel ist ein Zusammenwirken von Neuropathie und pAVK die Ursache. Folgende Anzeichen weisen auf Nervenschädigungen oder Durchblutungsstörungen hin:[3]

Nervenschäden[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

  • Haut ist rosig, warm und trocken
  • Taubheitsgefühl, Brennen, Kribbeln in den Zehen und den Füßen.
  • Das Gefühl, auf Watte zu laufen sowie das Gefühl, kalte Füße zu haben, obwohl diese warm sind.
  • Schmerz bei ruhenden Füßen, vor allem nachts und Schmerzlinderung durch Umhergehen
  • Füße neigen zu Verhornung und zu Nagelpilz.
  • Verminderung oder Verlust von Vibrations- Temperatur- und Schmerzempfinden (Wahrnehmungsschwellen sind erhöht!)

Durchblutungsstörungen[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

  • kalte Füße, verdickte Nägel
  • Dünne, pergamentartige, bläulich blasse Haut, besonders am Vorfuß
  • Druckstellen (rötl. Hautflecken, die sich nicht wegstreichen lassen)
  • Wadenschmerzen oder -krämpfe beim Gehen - Linderung durch Stehenbleiben, umgangssprachlich auch Schaufensterkrankheit (lat.: Claudicatio intermittens) genannt.

Leibesinselschwund[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Die reduzierte Schmerzwahrnehmung des Betroffenen in den unteren Extremitäten ist kennzeichnend für das Diabetische Fußsyndrom. Durch Unachtsamkeit gegenüber dem Zustand der eigenen Füße können sich kleine Verletzungen unbemerkt zu erheblichen Schädigungen entwickeln. Die manchmal ungewöhnlich wirkende diesbezügliche Achtlosigkeit Betroffener könnte durch den sogenannten Leibesinselschwund erklärt werden.[4] Das Konzept der Leibesinseln beschreibt unseren Körper, der nicht als Ganzes, sondern nur in seinen einzelnen Regionen wahrgenommen werden kann, als Ansammlung bsp. gastraler, oraler oder analer "Inseln". Die Systematik der Leibesinseln wurde nach dem Ersten Weltkrieg an Patienten erforscht, die in Folge einer Kriegsverletzung amputiert werden mussten, ihre verlorenen Glieder aber weiterhin wahrnahmen. Hieraus leitete sich die für dieses Konzept getroffene Unterscheidung zwischen vorhandenem Körper und wahrgenommenem Leib ab. Als Folge ihrer diabetischen Polyneuropathie beim diabetischen Fußsyndrom spüren Patienten ihre unteren Gliedmaßen weniger oder gar nicht mehr, was in ihrer Wahrnehmung zu einem Verschwinden der betroffenen Regionen führt: zum Leibesinselschwund.[5] Der betroffene Fuß wird nicht mehr zum eigenen Körper gezählt, sondern als Teil der Umgebung und als "Problem des Arztes" wahrgenommen.

Vorbeugung[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Vorbeugende Maßnahmen zur Vermeidung des Diabetischen Fußsyndroms betreffen alle Menschen mit Diabetes und mit eingeschränkter Empfindung oder Durchblutungsstörungen.

Allgemein sollte Wert auf eine gute Hautpflege - auch zur Beobachtung gefährdeter Körperstellen - gelegt werden. Zur Nagel- und Schwielenpflege dürfen keine scharfen Gegenstände verwendet werden (auch nicht von Fußpflegern), stattdessen Nagelfeilen und Bimssteine. Hautpflegende Salben sollen nicht in die Zehenzwischenräume aufgetragen werden, sondern auf Fußsohle und Fußrücken. Fußpilz soll konsequent behandelt werden und Zehenzwischenräume nach dem Baden sorgfältig getrocknet werden. Die Schuhe müssen ausreichend weit und weich sein und die Füße täglich auf Verletzungen geprüft werden, z. B. mit einem Rasierspiegel.

Als Maßnahmen zur Vorbeugung werden empfohlen

  • Täglich die Füße genau ansehen und auf Verletzungen sowie Druckstellen überprüfen. Auf Schwellungen prüfen, indem mit der Hand über den Fuß gestrichen wird, auch nach dem Tragen neuer Schuhe oder nach langen Spaziergängen/Wanderungen Füße überprüfen.
  • Täglich mit lauwarmem Wasser waschen. Nicht länger als drei Minuten, gut trocknen, besonders in den Zehenzwischenräumen.
  • Haut gut eincremen mit harnstoffhaltigen Cremes, um Risse (Rhagade/Schrunde) zu vermeiden. Die Creme muss gut einziehen/abtrocknen, es dürfen keine Rückstände zwischen den Zehen verbleiben.
  • Nur Feilen verwenden, keine Raspeln, Nagelzwicker oder Scheren verwenden.
  • Fußnägel spatenförmig (gerade) mit Feilen formen, nie schneiden - wegen Verletzungsgefahr.
  • Keine Hühneraugenpflaster oder -tinkturen verwenden, sie können ätzende Stoffe enthalten, die zu Verletzungen führen.
  • Bequeme, weite und weiche Schuhe tragen, möglichst aus Leder, keine Gummi- und Turnschuhe wegen der Schweißbildung. Schuhe täglich vor der Benutzung mit der Hand auf Unebenheiten oder Steinchen etc. kontrollieren.
  • Baumwollstrümpfe ohne drückende Naht tragen, Strümpfe täglich wechseln
  • Füße nicht großer Hitze aussetzen, wie sie etwa bei Heizdecken oder Kaminen entsteht, es besteht Verletzungsgefahr, keine direkte Sonneneinstrahlung
  • Vorsicht beim Barfußlaufen, Fußpilzgefahr sowie Gefahr von Schnitt und Schürfwunden

Besonders Diabetiker sollten bei Fußproblemen professionelle Hilfe bei einem Podologen, der sich auf die Behandlung von Diabetischem Fußsyndrom spezialisiert hat, suchen. Diese Behandlung kann unter bestimmten Voraussetzungen zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung vom Arzt verordnet werden.

Behandlung[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Je nach Schwere der Schädigung und des Stadiums sollten die Patienten fachgerecht von einem Wundbehandlungsteam versorgt werden. Durch die Wundheilungsstörung kann sich die Behandlung über sehr lange Zeiträume hinweg ziehen. In einigen Fällen ist auch eine antibiotische Langzeittherapie zusätzlich zur regelmäßigen Wundversorgung notwendig. Ab Stadium II ist in Einzelfällen eine stationäre Versorgung notwendig.

Die Behandlung kann sich an den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Wundheilung und Wundbehandlung bzw. der Deutschen Diabetes-Gesellschaft orientieren.

Im Wundbehandlungsteam arbeiten zur optimalen Versorgung je nach Fall unterschiedliche Spezialisten zusammen, u. a.:

  • Ärzte (Allgemeinarzt / Internist / Diabetologe / Chirurg / Gefäßchirurg / Orthopäde)
  • spezialisierte Fachkräfte (Wundtherapeuten DGfW / Wundmanager ICW)
  • Orthopädieschuhtechniker
  • Podologen
  • Psychosoziale Betreuung

Therapieorientierung:

  • Nationale Versorgungsleitlinie (NVL) Typ-2-Diabetes: Präventions- und Behandlungsstrategien für Fußkomplikationen der Bundesärztekammer, AWMF und KBV (AWMF Leitlinien-Register NVL 001/c)[2]
  • S3-Leitlinie der deutschen Gesellschaft für Wundbehandlung (Lokaltherapie chronischer Wunden bei Patienten mit den Risiken periphere arterielle Verschlusskrankheit, Diabetes mellitus, chronisch venöse Insuffizienz)
  • Diagnostik, Therapie, Verlaufskontrolle und Prävention des diabetischen Fußsyndroms, Leitlinie der Deutsche Diabetes Gesellschaft und der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie [6]

Selbst unter optimalen Bedingungen befinden sich viele Menschen mit Diabetischem Fußsyndrom in Dauerbehandlung und sind teilweise sehr eingeschränkt in den Aktivitäten des täglichen Lebens.

Therapiemethoden[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Grundlegende Voraussetzung für die erfolgreiche Behandlung eines diabetischen Fußsyndroms ist die Druckentlastung der betroffenen Region, insbesondere der Wunde. Erst wenn die Entlastung des Fußes gewährleistet ist, können weitere therapeutische Maßnahmen greifen.[7]

Ursachenbekämpfung: Durch gefäßchirurgische Maßnahmen, wie beispielsweise eine Revaskularisation durch Bypass zur Verbesserung der Durchblutung sowie durch orthopädische Eingriffe zur Korrektur von Fehlstellungen im Bereich des Fußes bei diabetischer Osteoarthropathie zur Vermeidung von Druckbelastungsspitzen und vorstehenden Knochenkanten.

Wundreinigung und Débridement: Meist chirurgische Abtragung von avitalem Gewebe, Nekrosen, Belägen und/oder Entfernung von Fremdkörpern bis an intakte anatomische Strukturen heran unter Erhalt von Granulationsgewebe – vorwiegend aktive periodische Wundreinigung als gezielte wiederkehrende mechanische Wundreinigung im Rahmen des Verbandwechsels.

Verbände: In einem Cochrane-Review von Palfreyman zeigt sich hinsichtlich der Wundheilung kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen Hydrokolloiden und Gazen oder Kompressen, Alginaten, Schaumstoffen oder Hydrokolloiden unterschiedlicher Hersteller. Auch eine Vakuumtherapie findet oftmals Anwendung.

Physikalische Interventionen: Zur Ergänzung der konventionellen Wundbehandlung werden eine ganze Reihe unterschiedlicher Verfahren angeboten, deren Ziel eine effektivere und schnellere Wundheilung ist, um hierdurch die überaus hohe Amputationsrate zu reduzieren. Neben vielen Fallberichten gibt es nur wenige gute klinische Studien, die wissenschaftlich eine tatsächliche Wirkung dieser Verfahren belegen. Viele Verfahren sind noch als experimentell zu bewerten. Eine Übersicht über die Wertigkeit der unterschiedlichen Behandlungsvorschläge findet sich in der genannten S3 Leitlinie. Folgende Verfahren finden derzeit Anwendung:

Literatur[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

  • Dirk Hochlenert, Gerald Engels, Stephan Morbach: Das diabetische Fußsyndrom - Über die Entität zur Therapie.Springer Verlag, Berlin Heidelberg 2014, ISBN 978 3 662 43943 2
  • Franz X. Köck, Bernhard Koester (Hrsg.): Diabetisches Fußsyndrom. Georg Thieme Verlag, Stuttgart New York 2007, ISBN 978 3 13 140821 1
  • Kerstin Protz: Moderne Wundversorgung.8. Aufl. Elsevier Urban & Fischer Verlag, München 2016, ISBN 978 3 437 27885 3

Weblinks[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

 Commons: Diabetic foot – Sammlung von Bildern, Videos und Audiodateien

Zitat- und Einzelnachweise[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

  1. D. Hochlenert, G. Engels, S. Morbach: Das diabetische Fußsyndrom - Über die Entität zur Therapie.Springer Verlag, Berlin Heidelberg 2014, S. 7
  2. a b Nationale VersorgungsLeitlinie Typ-2-Diabetes: Präventions- und Behandlungsstrategien für Fußkomplikationen Stand: 30. November 2006 (in Überarbeitung)
  3. K. Protz: Moderne Wundversorgung. 8. Aufl. Elsevier Urban & Fischer Verlag, München 2016, S. 146–149.
  4. D. Hochlenert, G. Engels, S. Morbach: Das Ddiabetische Fußsyndrom - Über die Entität zur Therapie. Springer Verlag, Berlin Heidelberg 2014, ISBN 978 3 662 43943 2, S. 2
  5. K. Hodeck, A. Bahrmann: Pflegewissen Diabetes. Springer Verlag, Berlin Heidelberg 2014, ISBN 978 3 642 38408 0, S. 79
  6. Evidenzbasierte Leitlinie der Deutschen Diabetes-Gesellschaft (pdf; 573 kB)
  7. K. Protz: Moderne Wundversorgung.8. Aufl. Elsevier Urban & Fischer Verlag, München 2016, Seite 162
  8. Nach Urteil des Bundessozialgerichtes vom 7. Mai 2013 (PDF; 23 kB) können dafür geeignete gesetzlich versicherte Patienten bei entsprechender Diagnosestellung den Kostenersatz von ihrer Krankenkasse erhalten
  9. Deutsche Diabetesgesellschaft: Deutsche Diabetes Gesellschaft kritisiert IQWiG-Einschätzung zur HBO beim diabetischen Fußsyndrom: Schnellerer Wundverschluss durch Hyperbare Sauerstofftherapie (HBO) ist nicht ausreichend belegt. Abgerufen am 16. November 2016.
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