„Meningitis“ – Versionsunterschied

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'''Meningitis''' (deutsch: '''Hirnhautentzündung''') ist der Name für eine [[Entzündung]] der schützenden äußeren Hüllen von [[Gehirn]] und [[Rückenmark]], der [[Hirnhaut|Hirnhäute]].<ref name=Lancet>{{cite journal |author=Sáez-Llorens X, McCracken GH |title=Bacterial meningitis in children |journal=Lancet |volume=361 |issue=9375 |pages=2139–48 |year=2003 |month=June |pmid=12826449 |doi=10.1016/S0140-6736(03)13693-8}}</ref> Die Erkrankung wird durch [[Viren]], [[Bakterien]] oder andere Mikroorganismen verursacht. In seltenen Fällen kann eine Entzündungsreaktion der Hirnhäute auch durch [[Medikament]]e verursacht werden.<ref name=Ginsberg>{{cite journal |author=Ginsberg L |title=Difficult and recurrent meningitis |journal=Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry |volume=75 Suppl 1 |issue= |pages=i16–21 |year=2004 |month=March |pmid=14978146 |pmc=1765649 |doi= 10.1136/jnnp.2003.034272|url=http://jnnp.bmj.com/cgi/content/full/75/suppl_1/i16}}</ref> Eine Meningitis kann aufgrund der unmittelbaren Nähe der Entzündung zu Gehirn und Rückenmark lebensbedrohlich sein, sie wird deshalb immer als medizinischer Notfall angesehen.<ref name=Lancet/><ref name=IDSA>{{cite journal |author=Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, ''et al.'' |title=Practice guidelines for the management of bacterial meningitis |journal=Clinical Infectious Diseases |volume=39 |issue=9 |pages=1267–84 |year=2004 |month=November |pmid=15494903 |doi=10.1086/425368 |url=http://www.journals.uchicago.edu/doi/full/10.1086/425368}}</ref> Die häufigsten Symptome einer Meningitis sind [[Kopfschmerz]]en und [[Nackensteifigkeit]], verbunden mit [[Fieber]], Verwirrtheit oder Bewusstseinsminderung, [[Übelkeit]] und einer Überempfindlichkeit gegen Licht und laute Geräusche. Vor allem Kinder können unspezifische Symptome zeigen, wie Reizbarkeit und Benommenheit. Ein [[Hautausschlag]] kann ein Hinweis auf das Vorliegen einer Meningokokkenmeningitis sein.<ref name=Lancet/><ref name=NEJM>{{cite journal |author=van de Beek D, de Gans J, Tunkel AR, Wijdicks EF |title=Community-acquired bacterial meningitis in adults |journal=[[New England Journal of Medicine|The New England Journal of Medicine]] |volume=354 |issue=1 |pages=44–53 |year=2006 |month=January |pmid=16394301 |doi=10.1056/NEJMra052116}}</ref> Üblicherweise wird das Vorliegen der Krankheit durch eine [[Lumbalpunktion]] bestätigt oder ausgeschlossen. Dabei wird eine Injektionskanüle in den Lumbalkanal geschoben, um eine Liquorprobe zur Untersuchung zu entnehmen.<ref name=IDSA/> Eine Meningitits wird durch die rechtzeitige Gabe von [[Antibiotikum|Antibiotika]] und falls nötig mit antiviralen Substanzen behandelt. [[Kortikosteroide]] können zur Verhütung von Komplikationen hilfreich sein.<ref name=IDSA/><ref name=NEJM/> Eine Meningitis kann, vor allem, wenn sie nicht rechtzeitig erkannt und behandelt wird, zu schwerwiegenden Folgeschäden wie [[Schwerhörigkeit#Schallempfindungsschwerh.C3.B6rigkeit|Taubheit]], [[Epilepsie]], einem [[Hydrozephalus]] oder kognitiven Beeinträchtigungen führen.<ref name=Lancet/><ref name=NEJM/> Für einige Formen der Meningitis (vor allem solche, die durch [[Meningokokken]], [[Haemophilus]] influenzae Typ B, [[Pneumokokken]] und [[Mumps]]viren verursacht werden) existiert eine Impfung.<ref name=Lancet/>
'''Melingitis''' (deutsch: '''Hirnhautentzündung des Mäuschens''') ist der Name für eine [[Entzündung]] der schützenden äußeren Hüllen von [[Gehirn]] und [[Rückenmark]], der [[Hirnhaut|Hirnhäute]].<ref name=Lancet>{{cite journal |author=Sáez-Llorens X, McCracken GH |title=Bacterial meningitis in children |journal=Lancet |volume=361 |issue=9375 |pages=2139–48 |year=2003 |month=June |pmid=12826449 |doi=10.1016/S0140-6736(03)13693-8}}</ref> Die Erkrankung wird durch [[Viren]], [[Bakterien]] oder andere Mikroorganismen verursacht. In seltenen Fällen kann eine Entzündungsreaktion der Hirnhäute auch durch [[Medikament]]e verursacht werden.<ref name=Ginsberg>{{cite journal |author=Ginsberg L |title=Difficult and recurrent meningitis |journal=Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry |volume=75 Suppl 1 |issue= |pages=i16–21 |year=2004 |month=March |pmid=14978146 |pmc=1765649 |doi= 10.1136/jnnp.2003.034272|url=http://jnnp.bmj.com/cgi/content/full/75/suppl_1/i16}}</ref> Eine Meningitis kann aufgrund der unmittelbaren Nähe der Entzündung zu Gehirn und Rückenmark lebensbedrohlich sein, sie wird deshalb immer als medizinischer Notfall angesehen.<ref name=Lancet/><ref name=IDSA>{{cite journal |author=Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, ''et al.'' |title=Practice guidelines for the management of bacterial meningitis |journal=Clinical Infectious Diseases |volume=39 |issue=9 |pages=1267–84 |year=2004 |month=November |pmid=15494903 |doi=10.1086/425368 |url=http://www.journals.uchicago.edu/doi/full/10.1086/425368}}</ref> Die häufigsten Symptome einer Meningitis sind [[Kopfschmerz]]en und [[Nackensteifigkeit]], verbunden mit [[Fieber]], Verwirrtheit oder Bewusstseinsminderung, [[Übelkeit]] und einer Überempfindlichkeit gegen Licht und laute Geräusche. Vor allem Kinder können unspezifische Symptome zeigen, wie Reizbarkeit und Benommenheit. Ein [[Hautausschlag]] kann ein Hinweis auf das Vorliegen einer Meningokokkenmeningitis sein.<ref name=Lancet/><ref name=NEJM>{{cite journal |author=van de Beek D, de Gans J, Tunkel AR, Wijdicks EF |title=Community-acquired bacterial meningitis in adults |journal=[[New England Journal of Medicine|The New England Journal of Medicine]] |volume=354 |issue=1 |pages=44–53 |year=2006 |month=January |pmid=16394301 |doi=10.1056/NEJMra052116}}</ref> Üblicherweise wird das Vorliegen der Krankheit durch eine [[Lumbalpunktion]] bestätigt oder ausgeschlossen. Dabei wird eine Injektionskanüle in den Lumbalkanal geschoben, um eine Liquorprobe zur Untersuchung zu entnehmen.<ref name=IDSA/> Eine Meningitits wird durch die rechtzeitige Gabe von [[Antibiotikum|Antibiotika]] und falls nötig mit antiviralen Substanzen behandelt. [[Kortikosteroide]] können zur Verhütung von Komplikationen hilfreich sein.<ref name=IDSA/><ref name=NEJM/> Eine Meningitis kann, vor allem, wenn sie nicht rechtzeitig erkannt und behandelt wird, zu schwerwiegenden Folgeschäden wie [[Schwerhörigkeit#Schallempfindungsschwerh.C3.B6rigkeit|Taubheit]], [[Epilepsie]], einem [[Hydrozephalus]] oder kognitiven Beeinträchtigungen führen.<ref name=Lancet/><ref name=NEJM/> Für einige Formen der Meningitis (vor allem solche, die durch [[Meningokokken]], [[Haemophilus]] influenzae Typ B, [[Pneumokokken]] und [[Mumps]]viren verursacht werden) existiert eine Impfung.<ref name=Lancet/>


== Klinische Zeichen und klinische Symptome ==
== Klinische Zeichen und klinische Symptome ==

Version vom 24. Februar 2011, 14:59 Uhr

Klassifikation nach ICD-10
G00 Bakterielle Meningitis
G01 Meningitis bei anderenorts klassifizierten bakteriellen Krankheiten
G02 Meningitis bei sonstigen anderenorts klassifizierten infektiösen und parasitären Krankheiten
G03 Meningitis durch sonstige und nicht näher bezeichnete Ursachen
ICD-10 online (WHO-Version 2019)

Melingitis (deutsch: Hirnhautentzündung des Mäuschens) ist der Name für eine Entzündung der schützenden äußeren Hüllen von Gehirn und Rückenmark, der Hirnhäute.[1] Die Erkrankung wird durch Viren, Bakterien oder andere Mikroorganismen verursacht. In seltenen Fällen kann eine Entzündungsreaktion der Hirnhäute auch durch Medikamente verursacht werden.[2] Eine Meningitis kann aufgrund der unmittelbaren Nähe der Entzündung zu Gehirn und Rückenmark lebensbedrohlich sein, sie wird deshalb immer als medizinischer Notfall angesehen.[1][3] Die häufigsten Symptome einer Meningitis sind Kopfschmerzen und Nackensteifigkeit, verbunden mit Fieber, Verwirrtheit oder Bewusstseinsminderung, Übelkeit und einer Überempfindlichkeit gegen Licht und laute Geräusche. Vor allem Kinder können unspezifische Symptome zeigen, wie Reizbarkeit und Benommenheit. Ein Hautausschlag kann ein Hinweis auf das Vorliegen einer Meningokokkenmeningitis sein.[1][4] Üblicherweise wird das Vorliegen der Krankheit durch eine Lumbalpunktion bestätigt oder ausgeschlossen. Dabei wird eine Injektionskanüle in den Lumbalkanal geschoben, um eine Liquorprobe zur Untersuchung zu entnehmen.[3] Eine Meningitits wird durch die rechtzeitige Gabe von Antibiotika und falls nötig mit antiviralen Substanzen behandelt. Kortikosteroide können zur Verhütung von Komplikationen hilfreich sein.[3][4] Eine Meningitis kann, vor allem, wenn sie nicht rechtzeitig erkannt und behandelt wird, zu schwerwiegenden Folgeschäden wie Taubheit, Epilepsie, einem Hydrozephalus oder kognitiven Beeinträchtigungen führen.[1][4] Für einige Formen der Meningitis (vor allem solche, die durch Meningokokken, Haemophilus influenzae Typ B, Pneumokokken und Mumpsviren verursacht werden) existiert eine Impfung.[1]

Klinische Zeichen und klinische Symptome

Bei Erwachsenen ist ein intensiver Kopfschmerz das häufigste Symptom der Erkrankung und tritt in über 90 % aller Fälle einer bakteriellen Meningitis auf. Es wird meist von einer Nackensteifigkeit begleitet [5]. Die klassische Trias klinischer Zeichen einer Meningitis besteht aus Nackensteifigkeit, hohem Fieber und Bewusstseinsminderung. Man findet diese Trias jedoch nur in ca. 45 % der Fälle einer bakteriellen Meningitis [5][6]. Wenn keines der drei klinischen Zeichen vorliegt, ist eine Meningitis sehr unwahrscheinlich [6]. Andere klinische Zeichen, die häufig bei einer Meningitis vorkommen, sind eine Lichtscheu und eine Geräuschempfindlichkeit. Kleine Kinder zeigen häufig keine charakteristischen Symptome, sie sind manchmal nur reizbar und kränklich [1]. Kleinkinder bis zu einem Alter von 6 Monaten weisen manchmal eine Vorwölbung der Fontanelle, Schmerzen in den Beinen, kalte Extremitäten und Blässe auf [7]. Eine Nackensteifigkeit findet man bei 70 % der erwachsenen Patienten mit einer bakteriellen Meningitis [6]. Weitere Hinweise für einen Meningismus sind positive Kernig- und Brudzinski-Zeichen: dabei findet man die Patienten häufig im Bett mit angezogenen Beinen liegend, wobei sie die Knie nicht strecken können (Kernig-Zeichen). Wenn es beim Vorbeugen des Kopfes zu einem unwillkürlichen Anziehen der Beine kommt, spricht man vom Brudzinski-Zeichen. Obwohl diese Zeichen im klinischen Alltag häufig angewendet werden, ist ihre Sensitivität begrenzt [6][8]. Sie haben allerdings eine hohe Spezifität, das heißt, sie kommen selten bei anderen Erkrankungen vor [6]. Ein anderer Test, das "jolt accentuation maneuver" kann ebenfalls hilfreich sein: wenn die Patienten den Kopf horizontal drehen und dies den Kopfschmerz nicht verschlimmert, ist eine Meningitis unwahrscheinlich [6]. Wenn die Meningitis durch das Bakterium Neisseria meningitidis verursacht wird (Meningokokkenmeningitis), dann kann diese durch das Auftreten einer Purpura charakterisiert sein [7]. Der Ausschlag besteht aus zahlreichen kleinen irregulären roten oder lilafarbenen Flecken (Petechien) am Körperstamm, den unteren Extremitäten, Schleimhäuten, Konjunktiven und gelegentlich den Handinnenflächen oder Fußsohlen. Obwohl der Ausschlag bei einer Meningokokkenmeningitis nicht immer vorkommt, ist er doch recht spezifisch für die Erkrankung, kommt aber auch bei anderen Erregern vor [1]. Charakteristische Hautausschläge gibt es auch bei Meningitisformen durch die Erreger der Hand-Fuß-Mund-Krankheit und bei Herpes simplex-Meningoenzephalititden [9].

Komplikationen im Frühverlauf

Das Foto zeigt ein Kind mit einem sehr schweren Verlauf einer Meningokokkenmeningitis. Die Petechien entwickelten sich schnell zu Gangränen und erforderten die Amputation aller Extremitäten. Die Patientin Charlotte Cleverley-Bisman, überlebte die Erkrankung und wurde als "Baby Charlotte" im Rahmen einer Meningitis-Impfkampagne in Neuseeland bekannt.

Patienten mit einer Meningitis können im Frühverlauf der Erkrankung besondere Komplikationen erleiden. Diese Komplikationen erfordern eine besondere Behandlung und zeigen manchmal eine ungünstige Prognose an. Die Infektion kann eine Sepsis mit einem sog. systemischen inflammatorischen Response-Syndrom mit Blutdruck-Abfall, Tachykardie, Entgleisung der Körpertemperatur und Tachypnoe erzeugen. Der Blutdruckabfall kann früh im Verlauf der Erkrankung auftreten, vor allem bei einer Meningokokkenmeningitis, und zu einer Durchblutungsstörung verschiedener Organe führen.[10] Eine Verbrauchskoagulopathie ist das Resultat einer überschiessenden Gerinnungsaktivierung und kann einerseits die Blutversorgung ganzer Organe stören und andererseits das Blutungsrisiko erheblich vergrößern. Bei einer Meningokokkenmeningitis können Gangräne der Extremitäten entstehen.[1] Infektionen mit Meningokokken und Pneumokokken können Einblutungen der Nebenniere mit der Folge eines Waterhouse-Friderichsen-Syndrom verursachen, das nicht selten tödlich verläuft.[11] Ein weiteres Problem ist die Entwicklung eines Hirnödems, mit ansteigendem Hirndruck und dem Risiko einer Einklemmung durch die Hirnschwellung. Dies kann von einer Bewußtseinsminderung mit Aufhebung der Pupillenreflexe, Atemstörung und einer abnormen Körperhaltung begleitet sein.[12] Eine Infektion des Gehirngewebes kann auch zu einer Liquorabflussbehinderung mit der Folge eines Hydrocephalus führen. [13] Epileptische Anfälle können aus unterschiedlichen Gründen auftreten; sie sind bei Kindern eine häufige Komplikation im Frühverlauf (30 % der Fälle) und geben keinen Hinweis auf die zugrundeliegend Störung. [14] Krampfanfälle nehmen manchmal ihren Ausgang von Hirnarealen, die komprimiert oder entzündet sind.[15] Partielle Anfälle (das sind Anfallsformen, die zu motorischen Entäußerungen in einer Extremität oder in Teilen des Körpers führen), ein Anfallsstatus, spät eintretende Anfälle und solche, die medikamentös nicht oder nur schwer beherrschbar sind, können ein Hinweis für eine ungünstige Langzeitprognose sein.[16] Eine Meningitis kann auch zu Beeinträchtigungen der Hirnnerven und somit zu Störungen der Kontrolle der Augen-, Gesichts- und Kopfbewegungen, des Schluckens und des Gehörs führen.[17][18] Sehstörungen und Hörminderung können nach einer Meningitis anhaltend sein [1]. Problematisch ist eine im Anschluss an die Erkrankung auftretende Verkalkung der Cochlea, daher sollten während und nach einer Meningitis engmaschige Hörteste erfolgen, um ggfs. frühzeitig bei Ertaubung eine Cochlea-Implantation zu ermöglichen, die nach der Verknöcherung nicht immer gelingt [19][20]. Eine Entzündung des Gehirngewebes (Enzephalitis) oder der Hirngefäße (eine sog. Zerebrale Vaskulitis), können ebenso wie die Entstehung einer Thrombose der Hirnvenen (Sinusvenenthrombose), zu einem fokalen neurologischen Defizit mit Lähmung, Sensibilitätsstörungen und Bewegungsstörungen in den von den betroffenen Hirnregionen versorgten Körperarealen führen.[21][22]

Ursachen

Eine Meningitis ist gewöhnlich erregerbedingt, also eine Infektionskrankheit. In den meisten Fällen können Infektionen mit Viren,[6] Bakterien, Pilzen oder Parasiten festgestellt werden.[2] Eine Meningitis kann auch durch verschiedene nicht-infektiöse Mechanismen verursacht werden.[2] Alle Formen, bei denen kein bakterieller Erreger nachgewiesen werden kann, werden allgemein als aseptische Meningitis bezeichnet. Das ist der Fall bei viraler Ursache, aber auch bei anbehandelten bakteriellen Meningitiden, bei denen sich keine Bakterien mehr in der Hirnhaut finden, oder aber auch bei hirnhautnahen Infektionen (beispielsweise einer Sinusitis). Eine Endokarditis (Infektion der Herzklappe mit Aussaat von Bakterien in den Blutstrom) kann ebenfalls die Ursache einer aseptischen Meningitis sein. Die aseptische Meningitis wird zudem von Erregern aus der Familie der Spirochäten, zu denen auch die von Syphilis (Treponema pallidum) und Morbus Lyme (Borrelia burgdorferi) gehören, ausgelöst. Auch Malariaerreger, Pilze (beispielsweise Cryptococcus neoformans) bei Immundefizitsyndromen wie AIDS) und Amoeben (beispielsweise Naegleria fowleri aus damit verseuchtem Trinkwasser) sind als Auslöser bekannt.[2]

Bakterien

Generell gilt, dass es vom Alter der Patienten abhängt, welche bakteriellen Erreger bevorzugt eine Meningitis verursachen. Bei Frühgeborenen und Säuglingen bis zu einem Alter von 3 Monaten werden häufig Streptokokken gefunden, vor allem der Subtyp III der Serogruppe B (Gruppe B-Streptokokken (GBS)), der vor allem innerhalb der ersten Lebenswochen als Meningitisverursacher im Rahmen einer Neugeborenensepsis in Frage kommt. Sie haben ihr natürliches Reservoir im Magen-Darm-Trakt (Gastrointestinaltrakt). Allerdings kann auch die Scheide intermittierend, chronisch oder vorübergehend mit GBS besiedelt sein.[23][24] Außerdem findet man in dieser Altersgruppe Kolibakterien, die ebenfalls den Gastrointestinaltrakt besiedeln. Neugeborene können auch durch Listeria monocytogenes (vor allem Serotyp IVb), einen Erreger, der auch epidemisch auftritt, erkranken. Ältere Kinder erkranken eher an Neisseria meningitidis (Meningokokken), Streptococcus pneumoniae (Serotypen 6, 9, 14, 18 und 23) und Kinder unter fünf Jahren an Haemophilus influenzae Typ B.[1][3] Bei Erwachsenen verursachen N. meningitidis und S. pneumoniae zusammen ca. 80 % aller Fälle einer Meningitis. Mit steigendem Alter (nach dem 50. Lebensjahr) finden sich vermehrt L. monocytogenes.[3][4] Nach kürzlich erlittenen Schädel-Hirn-Trauma können Bakterien aus der Nasenhöhle in den meningealen Raum übertreten. Ein ähnlich erhöhtes Infektrisiko haben Patienten mit einem Cerebralshunt. In diesen Fällen finden sich gehäuft Infektionen mit Staphylokokken, Pseudomonaden und Gram-negativen Erregern.[3] Diese Keime findet man auch bei Patienten mit einem Immundefekt.[1] Manchmal können der Empfang eines Cochleaimplantats oder Infektionen im Bereich von Kopf und Hals wie eine Akute Mittelohrentzündung oder Mastoiditis zu einer Meningitis führen.[3] Bei Cochleaimplantat ist das Risiko für eine Pneumokokken-Meningitis deutlich erhöht.[25] Die sogenannte tuberculöse Meningitis, also eine Meningitis aufrgund einer Infektion mit dem Erreger Mycobacterium tuberculosis, tritt gehäuft in Ländern auf, in denen die Tuberkulose verbreitet ist, wird aber auch bei Menschen mit einer Immunschwächekrankheit, zum Beispiel AIDS beobachtet.[26] Eine rezidivierende bakterielle Meningitis kann auch durch anatomischen Defekte verursacht werden, entweder Kongenitale Störungen, solche die erworben wurden oder durch Störungen des Immunsystems. [27] Anatomische Defekte können eine Verbindung zwischen der äußeren Umgebung und dem Nervensystem herstellen. Daher ist die häufigste Ursache einer rezidivierenden Meningitis eine Schädelfraktur, [27] insbesondere Frakturen der Schädelbasis und solche, die die Nasennebenhöhlen oder das Felsenbein mit einbeziehen. [27] Eine Literaturübersicht von 363 Fällen von rezidivierenden Meningitiden ergab, dass 59 % der Fälle durch anatomische Anomalien verursacht sind, 36 % im Rahmen einer Immunschwäche auftreten (z. B. Gerinnungsstörungen, die vor allem zu rezidivierenden Meningokokken-Meningitiden führen) und 5 % auf das Konto persistierender Infekte in den den Hirnhäuten benachbarten Gebieten gehen.[27]

Viren

Obwohl neurotrope Viren überwiegend eine Enzephalitis hervorrufen, können manche Virusspezies auch Ursache einer Meningoenzephalitis, Enzephalomyelitis und Meningitis sein. Als Abgrenzung zur klassischen bakteriellen Meningitis werden die viralen Meningitiden auch als lymphozytäre Meningitis bezeichnet. Nur wenige Viren verursachen ausschließlich eine Meningitis wie das durch Nagetiere übertragene Virus der Lymphozytären Choriomeningitis (LCMV). Eine Meningitis als Mischform oder als fortgeschrittener Infektionsverlauf wird bei immunkompetenten Erwachsenen am häufigsten durch Enteroviren wie dem Coxsackie-Virus und den ECHO-Viren verursacht. Als Meningitis können sich auch Infektionen oder Reaktivierungen verschiedener Herpesviren manifestieren, so das Herpes-simplex-Virus 1, seltener das Herpes-simplex-Virus 2, Humane Herpesvirus 6 und Humane Herpesvirus 7. Die Herpes-simplex-Viren vermögen als einzige virale Erreger auch eine chronisch verlaufende Meningitis hervorzurufen. Bei schwerer zellulärer Immundefizienz (beispielsweise nach Knochenmarktransplantation oder bei AIDS im Stadium C3) vermögen auch das Cytomegalievirus und das Epstein-Barr-Virus eine Meningoenzephalitis oder Meningitis auszulösen. Als typische Komplikationen treten diese auch bei Infektionen mit dem Masernvirus, dem Mumpsvirus und dem Rötelnvirus auf. Bei Hantaviren und dem Parvovirus B19[28] ist eine meningitische Mitbeteiligung beschrieben. Im Rahmen einer frischen Infektion kann das Humane Immundefizienz-Virus neben einer Enzephalitis auch eine Meningitis hervorrufen (Akutes retrovirales Syndrom). Verschiedene durch Gliederfüßer wie Stechmücken und Zecken übertragene Viren (Arboviren) können neben einer Enzephalitis auch eine Meningitis verursachen. Zu ihnen gehören das FSME-Virus, Japanische-Enzephalitis-Virus, West-Nil-Virus, Rifttal-Fieber-Virus, Denguevirus und verschiedene Subtypen des Sandmückenfiebervirus wie das Toskana-Virus.[29]

Parasitäre Ursachen

Eine parasitäre Ursache wird oft angenommen, wenn sich eine Eosinophilie im Liquor cerebrospinalis findet. Am häufigsten finden sich dabei Angiostrongylus cantonensis und Fadenwürmer (Gnathostoma spinigerum); eine dabei durchgeführte Behandelung mit Albendazol ist von fraglicher Wirksamkeit.[30] Als seltene Ausschlußdiagnosen gelten Tuberkulose, Syphilis, Kryptokokkose und die Kokzidioidomykose.[31][32][33]

Nichtinfektiöse Formen der Meningitis

Eine nichtinfektiöse Meningitis kann als das Ergebnis von verschiedenen Prozessen auftreten: durch die Ausbreitung von Krebszellen auf die Hirnhäute im Sinne einer "Meningeosis neoplastica"[34] und als Nebenwirkung bestimmter Medikamente, vor allem durch nicht-steroidale Antirheumatika, Antibiotika und intravenös gegebene Immunglobuline.[35] Eine nichtinfektiöse Meningitis kann auch durch entzündliche Erkrankungen wie die etwa Sarkoidose verursacht werden (Neurosarkoidose), durch Bindegewebserkrankungen wie den systemischem Lupus erythematodes oder infolge bestimmter Formen von entzündlichen Erkrankungen der Gefäßwand wie dem Morbus Behçet.[2] Eine Epidermoidzyste oder eine Dermoidzyste kann eine Meningitis dadurch verursachen, dass sie entzündungsfördernde Stoffe in den Subarachnoidalraum entlässt.[2][27] Mollaret's Meningitis ist ein Syndrom von wiederkehrenden Episoden aseptischer Meningitiden. Es wird möglicherweise durch Herpes-simplex-Viren vom Typ 2 verursacht. In seltenen Fällen kann eine Migräne eine Meningitis verursachen, diese Diagnose ist aber nur zulässig, wenn andere Ursachen ausgeschlossen wurden. [2]

Krankheitsentstehung

Schema der Hirnhäute

Die Meningitis betrifft alle drei Schichten der Hirnhaut, die zusammen mit dem Liquor cerebrospinalis Gehirn und Rückenmark umschließen und schützen. Die innerste Schicht der Hirnhaut, die sogenannte Pia mater ist eine zarte, undurchlässige Schicht, die fest mit der Oberfläche von Gehirn und Rückenmark verbunden ist und auch bis in alle Furchen hinein umschließt. Die mittlere Schicht, die sogenannte Arachnoidea oder „Spinnenwebshaut“ sitzt der Pia mater eng auf, „überspringt“ aber die Furchen des Gehirns. Der Spalt zwischen den beiden Schichten wird als Subarachnoidalraum bezeichnet. Er ist mit Gehirn- und Rückenmarksflüssigkeit (Liquor cerebrospinalis) gefüllt und heißt daher auch „äußerer Liquorraum“. Die äußerste Schicht der Hirnhaut trennt die Arachnoidea vom Schädelknochen. Sie wird auch als Dura mater bezeichnet. Bei der bakteriellen Meningitis können die Erreger über das Blut (hämotogen) zu den Hirnhäuten gelangen oder direkt von dem Schleimhäuten des Nasenraumes oder der Haut aus dorthin wandern. Meist geht dem eine virale Infektion voraus, die die normalerweise vorhandene Schutzfunktion der Schleimhäute schädigt. Sind die Bakterien einmal im Blut, gelangen sie über Bereiche, in denen die Blut-Hirn-Schranke schwächer ausgeprägt ist (wie den Plexus choroideus) in den Subarachnoidalraum. Meningitiden bei Neugeborenen sind in 25 % der Fälle durch hämatogene Streuung von Streptokokken der Gruppe B bedingt. Bei Erwachsenen kommt dies seltener vor.[1] Ursache für eine unmittelbare Verschleppung von Keimen in den Liquor können eingebrachten medizinische Geräte sein, aber auch ein Schädelbruch oder eine Infektion der Nasopharynx oder der Nasennebenhöhlen, die eine Fistel mit dem Subarachnoidalraum gebildet haben. Gelegentlich kann auch ein angeborener Defekt der Dura mater verantwortlich sein.[1] Die generalisierte Entzündung, die bei einer Meningitis im Subarachnoidalraum auftritt ist keineswegs die direkte Folge der Keimvermehrung sondern vielmehr das Resultat der komplexen Immunantwort infolge der Keimbesiedelung. Diese Immunantwort besteht vor allem in der Produktion von Cytokinen durch Astrozyten und Mikroglia. Daraus folgt eine Stimulation weiterer Komponenten des Immunsystems. In der Folge tritt eine sog. Schrankenstörung auf, die von einem vasogenen Hirnödem begleitet werden kann. Die veränderte Permeabilität der Hirngefäße verursacht nicht nur einen Flüssigkeitsübertritt ins Hirngewebe sondern auch ein Eindringen von Leukozyten in den Liquorraum. Diese tragen wesentlich zum Entzündungsgeschehen und einem interstitiellen Hirnödem bei, indem sie weitere Zytokine und Überreste abgetöteter Bakterien freisetzen. So kommt es auch zu einer Entzündung der Hirngefäßwände (Zerebrale Vaskulitis) die zu einem zytotoxischen Hirnödem und einer Störung der Hirndurchblutung beiträgt. Die so bei einer Meniningitis auftretenden drei Hirnödemformen führen nun zu einem erhöhten Hirndruck und zu einer Minderdurchblutung des Gehirns mit der Folge eines programmierten Zelltodes von Nervenzellen.[1] Die Zusammenschau dieser Prozesse erklärt die Beobachtung, dass sich der klinische Zustand von Patienten mit einer Meningitis initial verschlechtern kann, wenn die Patienten mit Antibiotikum behandelt werden. Die ist eine Folge der vermehrten Freisetzung von bakteriellen Endotoxinen in den Liquorraum. Die Gabe von Kortikosteroiden kann diese Vorgänge abmildern.[1][4]

Diagnostik

Ringsum verdickte Hirnhäute in der Kernspintomographie
Liquor- Befunde bei unterschiedlichen Formen von Meningitis[36]
Unterformen   Glucose   Proteingehalt Zellzahl
Akut bakteriell erniedrigt erhöht granulozytär,
häufig > 300/mm³
Akut viral normal normal oder erhöht lymphozytär,
< 300/mm³
Tuberkulös erniedrigt erhöht mononukleär und
PMNs, < 300/mm³
Pilz erniedrigt erhöht < 300/mm³
Malignom erniedrigt erhöht typischerweise
mononukleär

Blutuntersuchungen und bildgebende Verfahren

Bei Verdacht auf Meningitis wird das Blut auf entzündungstypische Veränderungen (beispielsweise C-reaktives Protein, Blutbild und Blutkultur) hin untersucht.[3][37] Die wichtigste Untersuchung einen Verdacht auf Meningitis zu bestätigen oder zu verwerfen ist die Untersuchung des mittels Lumbalpunktion gewonnenen Liquors.[38] Die Lumbalpunktion ist kontraindiziert bei Raumforderungen im Gehirn (beispielsweise Tumoren oder Abszesse), oder aber auch bei einer Erhöhung des intrakraniellen Druckes, weil es dabei zu Einklemmungen des Gehirns kommen kann. Um dieses Risiko vermeiden zu können, sind daher im Vorfeld bei entsprechender Anamnese ein CT oder eine MR des Schädels angezeigt.[3][37][39]

Lumbalpunktion

Vermehrung von neutrophilen Granulozyten (Pleozytose) im Liquor cerebrospinalis bei bakterieller Meningitis.

Mittels Lumbalpunktion wird Hirn-Rückenmarksflüssigkeit (Liquor cerebrospinalis) gewonnen. Anschließend kann der Druck im Subarachnoidalraum gemessen werden, der normalerweise zwischen 6 und 18 cm Wassersäule (cmH2O) liegt.[38] Bei einer bakteriellen Meningitis ist der Liquordruck zumeist erhöht.[3][37] Das makroskopische Erscheinungsbild der Hirn-Rückenmarksflüssigkeit erlaubt bereits Rückschlüsse auf die Ursache. Normalerweise ist Liquor klar, eine trübe bis wolkige Hirn-Rückenmarksflüssigkeit weist auf erhöhte Proteinanteile, weiße und rote Blutkörperchen und/oder Bakterien und damit auf eine bakterielle Meningitis hin. Bei einer sehr hohen Leukozytenzahl (Pleozytose) kann der Liquor eitrig aussehen.[3]

Gram-Färbung von Meningokokken aus einer Kultur mit Gram-negativen (pink), häufig paarweise gruppierten Bakterien

Die Hirn-Rückenmarksflüssigkeit wird mikroskopisch auf rote und weiße Blutkörperchen sowie chemisch auf Protein-, Laktat- und Glukosegehalt untersucht.[3] Eine Gram-Färbung kann zum Nachweis von Bakterien dienen. Allerdings schließt ihr Fehlen eine bakterielle Meningitis nicht aus. Bei einer Meningitis sind nur in 60 % der Fälle, bei vorheriger Antibiotika-Gabe sogar nur bei 40 %, Bakterien mikroskopisch nachweisbar. Die Gram-Färbung zum Nachweis spezifischer Infektionen wie der Listeriose ist zudem unzuverlässig. Eine Bakterienkultur der Probe ist sensitiver, mit ihr können in 70–85 % der Fälle Mikroorganismen nachgewiesen werden, aber es dauert bis zu 48 Stunden, ehe die Ergebnisse vorliegen.[3] Die Unterscheidung der weißen Blutkörperchen gibt bereits Hinweise darauf, ob eine bakterielle (neutrophile Granulozyten überwiegen) oder virale (Lymphozyten überwiegen) Meningitis vorliegt[3] Allerdings ist dieser Befund im Anfangsstadium der Erkrankung wenig zuverlässig. Deutlich seltener überwiegen eosinophile Granulozyten, was auf eine parasitäre oder Pilzinfektion hinweist.[40]

Die Glucose-Konzentration in der Hirn-Rückenmarksflüssigkeit beträgt normalerweise etwa 65 % des Blutglucosewertes. Der Quotient aus Liquorglukosewert und Blutzuckerwert ist bei einer bakteriellen Meningitis typischerweise erniedrigt (Quotient ≤ 0,4)[38]. Bei Neugeborenen ist der Liquorglukosewert höher und ein Quotient unter 0,6 wird als krankhaft angesehen.[3] Milchsäure (Laktat) ist ein Abbauprodukt von Glukose bei unvollständiger Verstoffwechselung, es verhält sich daher umgekehrt zur Glukosekonzentration. Ein hoher Laktat-Gehalt sagt eine bakterielle Meningitis besser voraus als eine Vermehrung der weißen Blutkörperchen.[38]

Zahlreiche selektive Testmethoden werden verwendet, um die unterschiedlichen Arten von Meningitiden zu identifizieren. Ein Latextest kann bei Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, Escherichia coli und Streptokokken der Gruppe B positiv ausfallen. Sein routinemäßiger Einsatz wird jedoch nicht empfohlen, da sein Ergebnis nur selten zur Anpassungen der Therapie führt. Aber er kann hilfreich sein, wenn andere Testmethoden versagen. Auch der Limulus-Amoebozyten-Lysat-Test kann bei Menigitis durch grampositive Keime positiv sein, aber auch er sollte nur zum Einsatz kommen, wenn andere Testmethoden kein verwertbares Ergebnis erbringen.[3] Mittels der Polymerase-Kettenreaktion kann die DNA von Viren und Bakterien in vitro vervielfältigt werden, um so auch geringe Mengen von Erregern im Liquor cerebrospinalis erkennen zu können. Die Sensitivität und Spezifität dieser Untersuchung sind sehr hoch, weil schon Spuren von Erreger-DNA für die Identifikation genügen. Daher kann diese Untersuchung eine wesentliche Hilfestellung bei der Differenzierung bakterieller oder viraler Erreger sein (beispielsweise bei Enteroviren, Herpes simplex 2 Viren und bei umgeimpften Personen auch Mumps).[9] Serologische Untersuchungen (Antigen-Antikörper-Reaktionen in vitro) können bei viralen Meningitiden hilfreich sein.[9] Beim Verdacht auf Tuberkulose finden entweder die Ziehl-Neelsen-Färbung am Untersuchungsmaterial Anwendung (geringe Sensitivität), oder aber es werden Kulturen angelegt (langsames Wachstum - und daher erst nach sechs Wochen ein Ergebnis). Da beide Methoden erhebliche Nachteile haben, wird mehr und mehr auch für diese Fragestellung die Polymerase-Kettenreaktion eingesetzt.[26] Die Diagnose der Cryptococcenmeningitis kann preiswert mithilfe der sog. Negativ-Färbung mit Tusche erfolgen. Allerdings ist die Untersuchung auf Cryptokokken-Antigen in Blut oder Liquor sensitiver, vor allem bei AIDS-Patienten.[41][42][43]

Eine vorher nicht erkannte, aber anbehandelte Meningitis ist ein diagnostisches und therapeutisches Puzzle, da man in diesen Fällen Meningitissymptome findet, nachdem die Patienten - etwa wegen einer Sinusitis - ein Antibiotikum erhalten haben. Im Liquor findet man dann Zeichen einer viralen Meningitis, die antibakterielle Behandlung muss aber fortgesetzt werden, bis eine virale Meningitis durch weitere Maßnahmen (PCR) bestätigt wurde.[9]

Postmortem

Histopathologie der bakteriellen Meningitis mit Nachweis entzündlicher Infiltrate der Pia mater bei der Autopsie. Diese bestehen überwiegend aus neutrophilen Granulozyten (Einschub). Hämatoxylin-Eosin-Färbung.

Eine Meningitis kann auch noch nach dem Tode festgestellt werden. Dabei finden sich insbesondere an Pia mater und Arachnoidea ausgedehnte entzündliche Verändungen. Dadurch, dass neutrophile Granulozyten in den Liquor und die Gehirnbasis (schädelbasisnaher Anteil des Gehirn) zu Lebzeiten eingewandert sind, kann sich an den Hirnnerven, dem Rückenmark oder den Hirnarterien Eiter finden.[44]

Prävention

Zur Prophylaxe der Neugeborenensepsis durch Gruppe B-Streptokokken (GBS) wird in Deutschland empfohlen, bei allen Schwangeren zwischen der 35+0 und 37+0 SSW eine mikrobiologische Untersuchung auf GBS durchzuführen. Ein Abstrich von Introitus vaginae und Anorektum erlaubt bereits zu diesem Zeitpunkt eine Aussage über den vermutlichen GBS-Kolonisierungsstatus am errechneten Entbindungstermin. Beim Nachweis einer GBS-Besiedlung im Rahmen des Screenings soll keine sofortige Antibiotikatherapie, sondern eine Antibiotikaprophylaxe zum Zeitpunkt der Entbindung (mit Wehenbeginn bzw. nach Blasensprung) durchgeführt werden. Mittel der Wahl ist Penicillin G, welches alle vier Stunden bis zur Entbindung gegeben wird. Ampicillin ist eine wirksame Alternative, die aber durch Förderung von Resistenzentwicklungen bei Gram-negativen Erregern aus neonatologischer Sicht Nachteile gegenüber Penicillin hat. Bei Penicillinallergie sollte Cefazolin oder ein anderes Cephalosporin der zweiten Generation genutzt werden. Um einen möglichst hohen schützenden Effekt der Antibiotika-Prophylaxe für das Kind zu erreichen, sollte die erste Gabe des Antibiotikums an die Mutter ≥4 Stunden vor der Geburt erfolgen. Bei einer primären Schnittentbindung ohne Blasensprung und ohne Wehentätigkeit kann auf eine antibiotische GBS-Prophylaxe verzichtet werden, da das Risiko für eine kindliche GBS-Infektion gering ist. Frauen, die bereits ein Kind mit einer GBS-Infektion geboren haben, sollten generell unter der Geburt eine Prophylaxe mit einem Antibiotikum erhalten. Auf das Screening kann man bei diesen Frauen verzichten.[23] In einigen dieser Fälle von Meningitis kann eine Vorbeugung auch langfristig durch Impfung und kurzfristig mittels Antibiotika erfolgen.

In den 1980ern wurde in vielen Ländern die Impfung gegen Haemophilus influenzae B in die empfohlenen Routineschemen für Kinder aufgenommen, wodurch in diesen Ländern seither dieser Erreger aus Ursache für eine Meningitis keine große Rolle mehr spielt (im Gegensatz zu den Ländern, denen diese Impfung zu teuer ist).[45][46] Ähnlich hat auch die Impfung gegen Mumps eine deutliche Reduzierung der durch diese Krankheit ausgelösten Meningitisfälle bewirkt.[9] Meningokokkenimpfungen gibt es für die Gruppen A, C, W135 und Y.[47] In Ländern, in denen die Impfung gegen Meningokokken der Gruppe C eingeführt worden war, sank die Fallzahl der durch sie ausgelösten Neuerkrankungen.[45] Zwischenzeitlich bietet die Industrie einen Vierfachimpfstoff mit den oben genannten Bestandteilen an. Die Immunisation mit dem Vierfach-Impfstoff ACW135Y wird für die Erteilung eines Visums im Rahmen einer islamischen Pilgerfahrt (Hajj) gefordert.[48]

Behandlung

Erstversorgung

Eine Meningitis ist eine potentiell lebensbedrohliche Erkrankung und hat eine hohe Mortalität, wenn sie unbehandelt bleibt.[3] Eine verzögert einsetzende Behandlung ist mit einer ungünstigeren Prognose verbunden.[4] Aus diesem Grund sollte mit dem Beginn einer Behandlung mit Antibiotika nicht gewartet werden, bis technische Untersuchungen die Diagnose bestätigen.[39] Mittel der Wahl ist hier Ceftriaxon, da es mit Pneumokokken und Meningokokken bereits 80 % der beim Erwachsenen in Frage kommenden Erreger abdeckt.[49] Können Listerien als Ursache nicht ausgeschlossen werden, muss zusätzlich ein Aminopenicillin (z.B. Ampicillin) verabreicht werden.[49] Handelt es sich um eine im Krankenhaus erworbene Meningtis, müssen weitere Erreger berücksichtigt werden. Aus diesem Grund bietet sich eine Kombination aus einem Carbapenem (z.B. Meropenem) und einem gegen (resistente) Staphylokokken wirksamen Antibiotikum (z.B. Flucloxacillin oder Vancomycin) an. Anstelle des Carbapenem kann auch eine Kombination aus Ceftriaxon und Metronidazol gewählt werden.[49] Bei abfallendem Blutdruck oder Kreislaufschock soll Flüssigkeit intravenös ersetzt werden.[39] Eine Therapie mit Kortison kann den Verlauf der Erkrankung günstig beeinflussen[50]


Prognose

Unbehandelt ist die bakterielle Meningitis fast immer tödlich. Eine virale Meningitis neigt dagegen dazu, spontan zu remittieren und ist nur selten tödlich. Unter einer Behandlung hängt die Mortalität (Gefahr des Todes) einer bakteriellen Meningitis vom Alter des Patienten und der zugrunde liegenden Ursache ab. Neugeborenen Patienten können in 20-30 % der Fälle infolge einer bakteriellen Meningitis sterben. Dieses Risiko ist viel geringer bei älteren Kindern. Deren Sterblichkeit beträgt nur etwa 2 %, steigt aber bei Erwachsenen wieder auf ca. 19-37 % an.[1][4] Das Risiko an einer Meningitis zu versterben hängt außer vom Alter noch von weiteren Faktoren ab. So spielt der Erreger eine Rolle und die Zeit, die der Organismus braucht, um den Liquor vom Erreger zu befreien.[1] Entscheidend ist darüber hinaus auch der Allgemeinzustand des Patienten, das Ausmaß der Bewußtseinsstörung und ob eine Leukopenie vorliegt.[4] Wenn eine Meningitis von dem Erreger Haemophilus influenza oder von Meningokokken verursacht wird, ist die Prognose besser als im Falle des Vorliegens einer Infektion durch Streptokokken der Gruppe B, coliforme Erreger oder S. pneumoniae.[1] Bei Erwachsenen ist die Prognose von Meningitiden mit Meningokokken günstiger (Mortalität von 3-7 %) als Erkrankungen mit Pneumokokken.[4] Bei Kindern kann eine Meningitis eine Reihe von Folgeschäden verursachen. Schallempfindungsschwerhörigkeit, Epilepsie, Lernbehinderung und Verhaltensauffälligkeiten ebenso wie eine Intelligenzminderung können bei bis zu 15 % der überlebenden Kinder beobachtet werden.[1] Die Hörminderung kann in manchen Fällen reversibel sein.[51] Bei Erwachsenen verlaufen etwa zwei Drittel der Fälle ohne Folgeschäden. Hier kommen hauptsächlich eine Hörminderung (in 14 % der Fälle) und kognitive Defizite (in 10 % der Fälle) vor.[4]

Epidemiologie

Verbreitung von Meningokokkenmeningitis mit „Meningitisgürtel“
Disability-adjusted life years für Meningitis per 100.000 Einwohner in 2002.[52]

Obwohl die Meningitis in vielen Ländern eine meldepflichtige Krankheit ist, sind genaue epidemiogische Zahlen nicht bekannt.[9] Eine bakterielle Meningitis kommt in westlichen Ländern in etwa 3 Fällen auf 100.000 Einwohner pro Jahr vor. In Populationsstudien wurde gezeigt, dass eine virale Meningitis mit ca 11 Fällen pro 100.000 Einwohner und Jahr häufiger vorkommt und es vor allem einen Erkrankungsgipfel im Sommer gibt. In Brasilien ist die Erkrankungsrate mit ca 46/100.000 Einwohner pro Jahr deutlich höher. In Subsahara-Afrika gibt es während der Trockenzeit Meningitisepidemien mit einer Erkrankungsrate bis von 100-800/100.000 Einwohner pro Jahr.[53][6] In Afrika starten diese Epidemien hauptsächlich in der Zeit zwischen Dezember und Juni, können zwei bis drei Jahre anhalten und enden dann während der Regenzeit.[54] Die Erkrankungen werden hauptsächlich von Meningokokken verursacht.[6] Die größte bekannte Epidemie dieser Art ereignete sich 1996-1997. Damals erkrankten 250.000 Menschen und 25.000 starben.[55] Meningokokken-Erkrankungen ereignen sich in epidemischer Form, wenn viele Menschen erstmals in größerer Anzahl zusammenleben. Dies ist der Fall bei kasernierten Rekruten während einer Mobilmachung, bei den Erstjahrgängen eines College[1] oder auch bei Pilgerfahrten wie der jährlichen Haddsch[48] Obwohl die Ursachen für wiederkehrende Epidemien wie in Afrika nicht gut verstanden sind, wurden verschiedene Faktoren für diese Vorgänge verantwortlich gemacht. Dazu zählen eine erhöhte Krankheitsbereitschaft der betroffenen Menschen, demographische Bedingungen, wie die hohe Anzahl an Flüchtlingen, Überbevölkerung, Armut, klimatische Bedingungen und rezidivierende Atemwegsinfekte.[53] Man findet auch deutliche regionale Unterschiede im Auftreten der Meningitis. So findet man beim Meningkokkenmeningitiden in Europa vorwiegend Neisserien der Gruppen B und C, während der Subtyp A in China und bei Mekka-Pilgern dominiert. Hauptverantwortlich für die Erkrankungen im Meningitis-Gürtel sind die Subtypen A und C. Jüngste Epidemien in Afrika und Saudi-Arabien wurden von Meningokokken der Gruppe W135 verursacht.[45] Man erwartet, dass solche regionalen Unterschiede auch in Zukunft unter anderem infolge von Impfkampagnen auftreten.[45] Der letzte Ausbruch einer Meningitisepidemie in Afrika dauert seit Januar 2009 an. Es sind hauptsächlich westafrikanische Länder betroffen. Zwischenzeitlich sind über 1.000 Menschen im Rahmen dieser Epidemie gestorben und über 25.000 erkrankt. Es handelt sich damit um die derzeit zweitschwerste Meningitisepidemie seit 1996.[56]

Geschichte

Einzelnachweise

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