„Hirntumor“ – Versionsunterschied

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=== Chemotherapie ===
=== Chemotherapie ===
Krebszellen haben die Eigenschaft, sich vermehrt zu teilen und dadurch Geschwülste bzw. Tumoren zu bilden. [[Chemotherapie]]n bzw. [[Zytostatika]] setzen genau hier an. Sie stören die Zellteilung, indem sie sich beispielsweise in die Erbsubstanz von Krebszellen integrieren. Auch können sie für die Zellteilung wichtige Stoffwechselabläufe blockieren. Da sich allerdings auch gesunde Zellen teilen, kommt es durch Zytostatika auch zu Nebenwirkungen, und zwar vor allem dort, wo sich gesunde Zellen auch vermehrt teilen, z. B. in Haut, Schleimhäuten, Haaren und blutbildenden Zellen im Knochenmark. Die meisten dieser Nebenwirkungen klingen nach Beendigung der Chemotherapie wieder ab.
Klassische [[Chemotherapie]]n bzw. [[Zytostatika]] stören die Zellteilung, indem sie sich beispielsweise in die Erbsubstanz von Krebszellen integrieren. Auch können sie für die Zellteilung wichtige Stoffwechselabläufe blockieren. Da sich allerdings auch gesunde Zellen teilen, kommt es durch Zytostatika auch zu Nebenwirkungen. Die meisten dieser Nebenwirkungen klingen nach Beendigung der Chemotherapie wieder ab. Für Tumoren des zentralen Nervensystems kommen nur Chemotherapeutika infrage, die die [[Blut-Hirn-Schranke|Bluthirnschranke]] überwinden können. Sehr häufig wird [[Temozolomid]] eingesetzt (es kann oral eingenommen werden). Andere Regimes verwenden [[Procarbazin]], [[Carmustin]], [[Lomustin]], [[Vincristin]], sowie Kombinationen dieser Substanzen.<ref>{{Internetquelle |url=https://www.cancerresearchuk.org/about-cancer/brain-tumours/treatment/chemotherapy/treatment |titel=Chemotherapy treatment {{!}} Brain tumour (primary) {{!}} Cancer Research UK |abruf=2022-11-24}}</ref>

In den letzten Jahren werden bei Krebserkrankungen auch immer häufiger sogenannte zielgerichtete Medikamente kombiniert. Dazu zählen insbesondere Antikörper und Kinaseinhibitoren. Je nach Tumorart werden diese Medikamente einzeln oder in Kombination mit Zytostatika eingesetzt. Oft trägt eine Kombination der Medikamente zu einer noch effektiveren Tumorbehandlung bei. Die Wahl der Medikamentenkombination hängt wesentlich von der Art der Krebserkrankung und dem Krankheitsstadium, in dem sich der Patient befindet, ab.
In den letzten Jahrzehnten sind viele neuartige Medikamente gegen Krebserkrankungen entwickelt worden, zum einen sogenannte ''small molecules'' meist aus der Gruppe der [[Proteinkinaseinhibitor]]en, zum anderen [[Monoklonaler Antikörper|monoklonale Antikörper]]. Die Bluthirnschranke ist allerdings ein wesentliches Hindernis für diese Substanzen.<ref>{{Literatur |Autor=Timothy P Heffron |Titel=Challenges of developing small-molecule kinase inhibitors for brain tumors and the need for emphasis on free drug levels |Sammelwerk=Neuro-Oncology |Band=20 |Nummer=3 |Datum=2018-2 |ISSN=1522-8517 |DOI=10.1093/neuonc/nox179 |PMC=5817959 |PMID=29016919 |Seiten=307–312}}</ref><ref>{{Literatur |Autor=Rok Razpotnik, Neža Novak, Vladka Čurin Šerbec, Uros Rajcevic |Titel=Targeting Malignant Brain Tumors with Antibodies |Sammelwerk=Frontiers in Immunology |Band=8 |Datum=2017-09-25 |ISSN=1664-3224 |DOI=10.3389/fimmu.2017.01181 |PMC=5622144 |PMID=28993773 |Seiten=1181}}</ref> Kinaseinhibitoren werden bei Glioblastomen erprobt,<ref>{{Literatur |Autor=Gayoung Kim, Young Tag Ko |Titel=Small molecule tyrosine kinase inhibitors in glioblastoma |Sammelwerk=Archives of Pharmacal Research |Band=43 |Nummer=4 |Datum=2020-04 |ISSN=1976-3786 |DOI=10.1007/s12272-020-01232-3 |PMID=32239429 |Seiten=385–394 |Online=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32239429/ |Abruf=2022-11-24}}</ref> jedoch bisher nicht routinemäßig verwendet. Für die [[Immuncheckpoint-Inhibitor|Checkpoint-Inhibitoren]] [[Dostarlimab]] und [[Pembrolizumab]] gibt es begrenzte Einsatzmöglichkeiten, ebenso fur die Antikörper [[Bevacizumab]], [[Dinutuximab beta|Dinutuximab]] und [[Naxitamab-gqgk]]. Weitere Stoffe und Kombinationen sind in der frühen Erprobungsphase.<ref>{{Internetquelle |url=https://www.cancerresearch.org/cancer-types/brain-cancer |titel=Immunotherapy for Brain Cancer |sprache=en-US |abruf=2022-11-24}}</ref>
Eine Chemotherapie kann in unterschiedlichen Stadien von Krebserkrankungen sinnvoll sein. Zum Teil wird sie vor oder nach der operativen Entfernung eines Tumors eingesetzt (sog. neoadjuvante bzw. adjuvante Behandlung), zum Teil in Kombination mit einer Strahlentherapie und in anderen Fällen auch unabhängig von Operation oder Strahlentherapie.


==== Darreichungsform einer medikamentösen Therapie ====
==== Darreichungsform einer medikamentösen Therapie ====

Version vom 24. November 2022, 11:00 Uhr

Klassifikation nach ICD-10
D33 Gutartige Neubildung des Gehirns und Zentralnervensystems
D33.0 Gehirn, supratentoriell
D33.1 Gehirn, infratentoriell
D33.2 Gehirn, nicht näher bezeichnet
D33.3 Hirnnerven
D33.4 Rückenmark
D33.7 Sonstige Teile des Zentralnervensystems
D33.9 Zentralnervensystem, nicht näher bezeichnet
D43 Neubildung unsicheren oder unbekannten Verhaltens des Gehirns und des Zentralnervensystems
D43.0 Gehirn, supratentoriell
D43.1 Gehirn, infratentoriell
D43.2 Gehirn, nicht näher bezeichnet
D43.3 Hirnnerven
D43.4 Rückenmark
D43.7 Sonstige Teile des Zentralnervensystems
D43.9 Zentralnervensystem, nicht näher bezeichnet
C71 Bösartige Neubildung des Gehirns
C71.0 Zerebrum, ausgenommen Hirnlappen und Ventrikel
C71.1 Frontallappen
C71.2 Temporallappen
C71.3Vorlage:Infobox ICD/Wartung Parietallappen
C71.4 Okzipitallappen
C71.5 Hirnventrikel
C71.6 Zerebellum
C71.7 Hirnstamm
C71.8 Gehirn, mehrere Teilbereiche überlappend
C71.9 Gehirn, nicht näher bezeichnet
C72 Bösartige Neubildung des Rückenmarkes, der Hirnnerven und anderer Teile des Zentralnervensystems
C72.1 Cauda equina
C72.2 Nn. olfactorii (I. Hirnnerv)
ICD-10 online (WHO-Version 2019)

Als Hirntumor oder Gehirntumor, auch Hirngeschwulst oder Gehirngeschwulst, werden Tumoren des Gehirns bzw. des neuroektodermalen Gewebes des zentralen Nervensystems bezeichnet. Intrakranielle Tumoren, die von anderen Geweben im Kopf stammen, wie zum Beispiel Meningeome, zählen nicht zu den Hirntumoren, auch wenn sie ab einer gewissen Größe durch die Raumforderung[1] immer auch Hirnstrukturen beeinflussen. Sogenannte „sekundäre Tumoren“, Metastasen anderer Krebserkrankungen im Gehirn, zählen nicht zu den Hirntumoren.

Im Rahmen einiger neurokutaner Syndrome (Phakomatosen) kommen Hirntumoren gehäuft vor. Hierzu zählen unter anderem Neurofibromatose, Tuberöse Sklerose und von Hippel-Lindau-Syndrom. Sehr selten sind Li-Fraumeni-Syndrom, Turcot-Syndrom und das Rhabdoid-Prädispositionssyndrom. Die meisten Hirntumoren treten sporadisch, das heißt ohne einen derartigen erblichen Zusammenhang auf.

Während gutartige Gehirntumoren in der Regel langsam wachsen und sich deutlich gegenüber gesundem Gewebe abgrenzen, wachsen bösartige Gehirntumoren schneller und dringen zugleich aggressiv in das umliegende Gehirngewebe hinein. Auch gutartige Hirntumoren können durch Druck auf die Umgebung lebensbedrohend werden. Mitunter können sich gutartige Gehirntumoren im Verlauf zu bösartigen Tumoren wandeln. Gutartige und bösartige Hirntumoren gehören zu den seltenen Tumorformen. Sie machen ungefähr zwei Prozent aller Krebserkrankungen aus.

Die Diagnose wird über bildgebende Verfahren und eine Hirnbiopsie gestellt. Die Behandlung richtet sich nach der Lokalisation des Tumors, der Größe, dem Ursprungsgewebe und dem Allgemeinzustand des Patienten. Typischerweise steht an erster Stelle die operative Entfernung des Tumors (Resektion, ggf. Wachkraniotomie), bei bösartigen Tumoren unter Umständen gefolgt von einer Bestrahlung und/oder Chemotherapie.

Einteilung

Hirntumoren werden anhand des verursachenden Gewebetyps detailliert klassifiziert. Sehr verbreitet ist die feingewebliche Einteilung der WHO, die regelmäßig erneuert wird und dabei die Weitereintwicklung der Immunhistochemie und der Tumorgenomik aufnimmt.[2] Sie unterscheidet astrozytäre und oligodendrogliale Tumoren einerseits von neuronalen, gemischten, und embryonalen Tumoren andererseits, jeweils mit vielen Untergruppen und Varianten, die nicht alle eine klinische Bedeutung haben. In der Therapie hat sich bewährt, die Astrozytome nach dem Grad der Entartung mit den römischen Ziffern I-IV einzuteilen (Astrozytome Grad IV sind Glioblastome). Die WHO Klassifikation umfasst außerdem ependymale, lymphatische und mesenchymale Tumoren, die nicht vom Hirngewebe ausgehen, aber wie Hirntumore behandelt werden. Die ICD-10-Klassifikation beschreibt den Ort des Tumors.

Ursachen

Risikofaktoren und Ursache für die Entstehung von Hirntumoren sind überwiegend unbekannt. Primäre Hirntumoren sind häufiger bei Kindern als bei Erwachsenen, häufiger bei Männern als bei Frauen, häufiger bei Europäern als bei Japanern, und nach derzeitigem Wissensstand führen abgesehen von ionisierender Strahlung weder Umweltfaktoren, Ernährungsgewohnheiten, seelische Belastungen, Stress, noch elektromagnetische Felder im Frequenzbereich des Mobilfunks zu einem höheren Hirntumor-Risiko.[3] Auch besteht kein Zusammenhang zwischen Hirnverletzungen und dem Auftreten von Hirntumoren. Einzig die direkte, ionisierende Bestrahlung des Kopfes im Kindesalter, z. B. im Rahmen früherer Krebsbehandlungen oder von (mittlerweile verlassenen) Behandlungen gegen Kopfgrind, steigert das Risiko geringfügig, als Erwachsener an einem Hirntumor zu erkranken.

In seltenen Fällen ist die Erkrankung erblich bedingt und geht mit Erbkrankheiten einher, wie der Neurofibromatose Typ 1 und 2, dem Turcot-Syndrom, dem Hippel-Lindau-Syndrom und dem Li-Fraumeni-Syndrom.

Bei der Neurofibromatose vom Typ 1 (Morbus Recklinghausen) treten neben anderen Tumoren auch Gliome auf, insbesondere pilozytische Astrozytome, die dann häufig (beidseitig) am Sehnerv liegen. Charakteristisch für den Neurofibromatose-Typ 2 sind beidseitig gelegene Akustikusneurinome, Tumoren des Rückenmarks, und multiple Meningeome. Das Turcot-Syndrom kann bei Kindern zu Medulloblastomen, bei Erwachsenen zum Glioblastom führen. Mit dem Hippel-Lindau-Syndrom sind hauptsächlich Hämangiome im Bereich des Kleinhirns und Rückenmarks assoziiert, mit dem Li-Fraumeni-Syndrom neben ganz unterschiedlichen Tumoren auch Astrozytome und Plexuskarzinome.

Symptome

Die Symptome bzw. Anzeichen, die ein Hirntumor auslösen kann, sind sehr vielfältig und abhängig von der Lokalisation des Tumors. Sie treten einzeln oder in Kombination auf und werden in vier Gruppen unterteilt:

Alle diese Symptome sind unspezifisch und können viele andere Ursachen haben, etwa fieberhafte Infekte, Unterzuckerung, Durchblutungsstörungen, neurodegenerative Erkrankungen. Charakteristisch für Raumforderungen im Zentralnervensystem ist eine kontinuierliche, aber relativ langsame Verschlechterung über Tage und Wochen, im Gegensatz etwa zu den Ausfällen bei Schlaganfällen, die plötzlich auftreten und schlagartig zunehmen.

Heilung

Bei einem Hirntumor lässt sich der Verlauf nicht grundsätzlich vorhersagen. Bei manchen Tumorarten sind die Heilungschancen günstig, bei anderen gilt eine Heilung als unwahrscheinlich. Die Erfolgsaussichten bei der Behandlung eines Hirntumors hängen unter anderem von folgenden Faktoren ab:

  • Lage des Hirntumors
  • Art der Tumorzellen und damit verbundenes Wachstumsverhalten
  • Empfindlichkeit der Tumorzellen auf Strahlen- und Chemotherapie

Diagnostik

Diffuse Infiltration des Gehirnparenchyms durch die Gliomatosis in einer magnetresonanztomographischen Aufnahme des Gehirns (T2-FLAIR-Wichtung). Die flächigen hellen (hyperintensen) Bereiche entsprechen geschädigtem Hirngewebe.
Astrozytom des Mittelhirns, mit durch erhöhten Hirndruck bedingtem Hydrozephalus (Wasserkopf)
Sagittale MRT mit Kontrastmittel eines Glioblastoms bei einem 15 Jahre alten Jungen. Deutlich ist in der koronaren Schnittführung der raumfordernde Effekt an der Verlagerung der Mittellinie (Falx cerebri) erkennbar.

Nach Anamneseerhebung und klinischer Untersuchung werden bildgebende und gewebsanalytische Methoden eingesetzt.

  • Standardverfahren ist die Magnetresonanztomographie (MRT), auch Kernspintomographie genannt, ein diagnostisches Schnittbildverfahren zur Darstellung von Organen und Geweben mit Hilfe von Magnetfeldern. Sie basiert auf der Gewebstruktur und dem Wassergehalt und hat eine sehr hohe Erkennungsrate für Hirntumoren, ohne ionisierende Strahlung einzusetzen. Kontrastmittel ist nicht immer erforderlich. Die Magnetresonanzspektroskopie (MRS) ist ein in spezialisierten Zentren verfübares Zusatzverfahren, um aus tumorverdächtigen Arealen ein Signalspektrum aufzunehmen und damit ihre chemische Zusammensetzung abzuschätzen.
  • Die Computertomographie (CT) ist das Standardverfahren, wenn die MRT kontraindiziert oder nicht verfügbar ist. Sie ist schnell und auch nachts und schwerkranken Patienten durchführbar. Sie hat jedoch etwas schlechtere Erkennungsraten und benötigt ionisierende Strahlung sowie meistens auch Kontrastmittel.
  • Die Positronen-Emissions-Tomographie (PET) findet meistens in unklaren Situationen ihre Anwendung, beispielsweise um Narbengewebe von neuem Tumorwachstum abzugrenzen. Tumorzellen weisen im Vergleich zu gesunden Körperzellen eine erhöhte Stoffwechselrate auf. Der Patient bekommt schwach radioaktiv-markierte Substanzen (Tracer) verabreicht, welche sich spezifisch im Tumorgewebe anreichern. PET-Anlagen sind teuer und nicht flächendeckend verfügbar.
  • Die Kenntnis der Histologie ist im Therapiekonzept jeder Tumorerkrankung von entscheidender Bedeutung. Dabei stellt die durch die Schnittbildgebung gestützte stereotaktische Tumorbiopsie wegen der großen Genauigkeit und der geringen Komplikationsrate das neurochirurgisches Standardverfahren zur Sicherung der Diagnose dar. Dem Patienten wird hierfür zunächst ein Stereotaxie-Ring mit vier Lokalisatoren am Kopf angebracht. Diese Lokalisatoren beschreiben einen rechteckigen Raum, in dem jeder Punkt durch eine genaue, computerermittelte Angabe der Höhe, Breite und Tiefe beschrieben werden kann. Nur selten können risikoarme Methoden der sog. Liquid Biopsy (Flüssigbiopsie) aus Blut oder zerebrospinaler Flüssigkeit die chirurgische Biopsie ersetzen.[4]

Behandlung

Zur Therapie von primären Hirntumoren und Hirnmetastasen stehen In erster Linie die klassischen Verfahren der operativen Entfernung (beginnend im 19. Jahrhundert),[5] der Strahlen- und der Chemotherapie zur Verfügung. Außerdem gibt es neue Therapiekonzepte, die im Rahmen klinischer Studien getestet werden oder auch als individueller Heilversuch zur Anwendung kommen können.

Neurochirurgie

Je nach Art, Lage und Größe des Tumors sowie dem Zustand des Patienten kann ein Hirntumor entfernt oder nur verkleinert werden. Große, infiltrierend wachsende Tumoren wie Glioblastome können oft nicht entfernt werden. Dies ist auch der Fall, wenn funktionelle oder gar lebensnotwendige Gehirnsareale, z. B. im Hirnstamm betroffen sind. Selbst gutartige Tumoren können durch engen Kontakt zu Nerven und Blutgefäßen inoperabel sein. Eine Vollnarkose ist nicht immer notwendig. Beispielsweise bei Tumoren im Bereich der Sprachzentren kann die Operation in örtlicher Betäubung, beim wachen Patienten erfolgen, um die Sprachfunktion während der Tumorentfernung zu überwachen (Wachkraniotomie). Das ist möglich, weil das Gehirn keine Schmerzrezeptoren besitzt.

Bei stereotaktischen Eingriffen werden mit Hilfe verschiedener Sonden oder Kanülen punktuelle Hirnoperationen durchgeführt. Grundlage dafür ist ein dreidimensionales Koordinatensystem, das im Ergebnis bildgebender Diagnostik (z. B. durch Computertomographie oder Magnetresonanztomographie) eine millimetergenaue Vermessung des Gehirns ermöglicht. Die Operation schädigt wenig Gewebe und kann in der Regel in örtlicher Betäubung vorgenommen werden. Es ist allerdings besondere apparative Ausstattung notwendig.

Roboter- und computerassistierter Chirurgie spielt in der Neurochirurgie eine große Rolle. Seit Jahren werden beispielsweise stereotaktische Biopsien so durchgeführt.[6][7]

Um bei neurochirurgischen Operationen funktionell wichtige Hirnareale und Sinnesnerven zu schonen, bnutzt man intraoperatives neurophysiologisches Monitoring. Bei der Entfernung von Tumoren am Hör- und Gleichgewichtsnerven werden die akustische Leitungsbahn und der benachbarte motorische Gesichtsnerv funktionell überwacht. Viele Ableitungen sind elektrophysiologisch über Sonden möglich. Die Sprachfunktion kann allerdings nur am wachen Patienten kontrolliert werden.

Hirnkartierung

OP-Techniken mit intraoperativer elektrophysiologischer Lokalisierung („brain mapping“ oder „electrical stimulation mapping“) sprachaktiver Areale wurden erstmals von Penfield et al. bei Epilepsiechirurgischen Eingriffen vorgestellt. Eine modifizierte Technik wird in einigen neurochirurgischen Zentren heute bei Patienten mit niedergradigen Gliomen oder anderen Läsionen in der Nähe von vermuteten funktions- kritischen, „spracheloquenten“ Arealen angewendet. Das „brain mapping“ stellt derzeit vermutlich das sicherste Verfahren zum Nachweis funktioneller Hirnareale dar.[8] Da es sich bei der menschlichen Sprache um ein sehr komplexes Phänomen handelt, können allerdings durch apparative Methoden immer nur Teilaspekte bzw. -funktionen lokalisiert werden.

Navigierte Hirnstimulation

Während der Operation eines Hirntumors werden die umliegenden Hirnregionen elektrisch gereizt. Die Reaktionen des Patienten zeigen, wo sich z. B. Regionen für Sprache und Bewegung befinden. Mit der „navigierten Hirnstimulation“ (Navigated Brain Stimulation, NBS) können bereits vor der Operation diese wichtigen Strukturen lokalisiert werden. Das NBS-System erzeugt aus den MRT-Bildern mithilfe einer Kamera und am Patienten angebrachter Fixpunkte eine 3D-Karte. Durch die Stimulation mit einer Magnetspule werden z. B. das motorische Sprechzentrum oder ein Bewegungszentrum lokalisiert. Die Daten werden in das Neuronavigationsgerät eingespielt und stehen während des Eingriffs zur Verfügung. Derzeit laufen Studien zur Anwendung des NBS auch für Operationen im Sprachzentrum und anderen funktionell wichtigen Arealen.[9]

Fibertracking

Moderne magnetresonanztomographische Verfahren können neben der Struktur auch die Verbindungen zwischen den einzelnen Bereichen und Zentren darstellen. Das Fibertracking beschreibt die Visualisierung von Bahnsystemen beziehungsweise Faserbündeln, die funktionelle Zentren im Gehirn (z. B. die motorische Sprachproduktion und das Sprachverständnis) untereinander verbinden. Man kann diese Information in die präoperative Zugangsplanung einbeziehen oder auch in das Operationsmikroskop einblenden, zum Beispiel bei Tumoren nahe dem Sprach-, Seh- und Bewegungszentrum. Der klinische Nutzen ist bisher unklar.[10]

Neuroendoskopische Eingriffe

Durch ein dünnes Neuroendoskop kann das Hirnkammersystem inspiziert werden. Die flexible Optik wird über ein kleines Bohrloch in der Schädeldecke eingeführt. Instrumente im Arbeitskanal (kleine Fasszangen, Ultraschallsonden, Koagulations- und Ballonkatheter) erlauben verschiedene Eingriffe. Den Liquorfluss blockierende Membranen, Septen oder Zysten können eröffnet und gefenstert werden (Septostomien, Zystenwandresektionen und -entleerungen). Tumoren, die im Bereich der Hirnkammern wachsen, können inspiziert und Tumorproben zur feingeweblichen und molekularen Artdiagnose entnommen werden (endoskopische Biopsie). Im Falle eines Verschlusshydrozephalus (Hydrocephalus occlusus) können die inneren Liquorräume am Boden des III. Ventrikels mit den äußeren Liquorräumen, dem Subarachnoidalraum verbunden werden (Ventrikulostomie). Auf diese Weise kann eine freie Liquorpassage zwischen den inneren und äußeren Räumen wiederhergestellt und eine Implantation von Ableitungssystemen (Shuntimplantation) umgangen werden.

Fluoreszenzgestütztes Operieren

Um diffus wachsende, schwer vom umliegenden gesunden Hirngewebe abgrenzbare maligne Gliome möglichst radikal entfernen zu können, kann die Resektion nach Gabe von 5-Aminolävulinsäure (5-ALA) sinnvoll sein. Durch einen Enzymdefekt in der Tumorzelle reichert sich die Substanz selektiv dort an. Während der Operation kann der Neurochirurg dann ein Blaulicht zuschalten, das die Tumorzellen in rot-violetter Farbe fluoreszieren lässt. Der klinische Wert des 5-ALA-Verfahrens wurde 2006 in einer internationalen randomisierten, kontrollierten Studie untersucht. Diese konnte zeigen, dass unter der Gabe von 5-ALA doppelt so viele hirneigene Tumoren radiologisch komplett entfernt wurden und dementsprechend weniger Fälle mit einem postoperativen Resttumor auftraten (35 % unter 5-ALA vs. 50 bis 70 % ohne 5-ALA).[11]

Pädiatrische Hirntumorchirurgie

Hirntumoren bilden neben den Erkrankungen des blutbildenden Systems die häufigsten Neoplasien im Kindesalter. Sie liegen oft in der hinteren Schädelgrube. Die pädiatrische Neurochirurgie bildet ein Spezialgebiet in der Neurochirurgie. Bei Kindern wird nach Möglichkeit eine vollständige Tumorentfernung angestrebt. Postoperativ werden routinemäßig MRT-Kontrollen vorgenommen. Sofern es die Diagnose erfordert, werden Strahlen- und/oder Chemotherapie nach anerkannten Studienprotokollen durchgeführt. Die Behandlung des Hydrozephalus ist ein weiterer Schwerpunkt in der pädiatrischen Neurochirurgie. Anstelle der ventilgesteuerten Shuntoperation kann er oft auch durch die endoskopische Ventrikulozisternostomie entlastet werden.

Strahlentherapie

Tumorgewebe ist strahlenempfindlicher als Normalgewebe. Diese Eigenschaft nutzt die Strahlentherapie mit energiereicher Strahlung (z. B. Photonen, Elektronen, oder andere Teilchen). Die Strahlentherapie wird nach einem computergerechneten Bestrahlungsplan durchgeführt und erfolgt entweder allein, oder in Kombination mit chirurgischen und chemotherapeutischen Behandlungen.

Die Intensitätsmodulierte Radiotherapie (IMRT) ist eine Weiterentwicklung der computergestützten dreidimensionalen Bestrahlung, bei der die Bestrahlungsfelder in viele kleine Segmente zerlegt und deren Intensität mit Lamellenblenden variiert wird. Dies erlaubt komplexe Dosispläne mit besserer Schonung der Risikoorgane, etwa der Sehnerven oder der Hippokampusregion.[12]

Es gibt verschiedene spezialisierte Bestrahlungsgeräte, die nicht überall gleichzeitig verfügbar sind. Allerdings hat sich bisher keine Variante als eindeutig überlegen erwiesen.

  • Das Gamma-Knife besteht aus einem halbkugelförmigen Helm, auf dem rund 200 einzelne Kobalt-60-Strahlenquellen angeordnet sind. Diese senden Gammastrahlung aus, also energiegeladene Teilchen, die Gewebe durchdringen. Vor der Behandlung wird mit Hilfe eines Rahmens, der am Kopf des Patienten befestigt wird, die genaue Position des Tumors bestimmt. Die von jeder einzelnen Quelle geformten Strahlen überlagern sich punktförmig und ergeben zusammen die benötigte Gesamtdosis.
  • Beim Cyberknife handelt es sich um einen Photonen ausstrahlenden Linearbeschleuniger, der auf einem Industrieroboter befestigt wird. Dieser kann sich dreidimensional im Raum bewegen jede beliebige Position einnehmen.
  • Bei der Tomotherapie sind CT-Bildgebung und Bestrahlungsgerät kombiniert. Mit einem rotierenden Beschleuniger können sowohl CT-Bilder erzeugt als auch Tumoren bestrahlt werden. Durch die unmittelbare Bildgebung vor der Bestrahlung wird die Lagerung des Patienten überprüft und gegebenenfalls eine Korrektur des Zielvolumens durchgeführt. Die Rotation des Bestrahlungsgerätes wird kombiniert mit einem kontinuierlichen Tischvorschub, was zu einer spiralförmigen Verabreichung der strahlentherapeutischen Dosis führt.
  • Die Protonentherapie verwendet Protonenstrahlen, die in einem Synchrotron oder Zyklotron erzeugt, beschleunigt und gezielt auf den Tumor geschossen werden. Protonen haben physikalische Vorteile, die bei tiefen und ungünstig gelegenen Tumoren genützt werden könnten, allerdings sind sie nur in wenigen Zentren verfügbar und die Anlagen sind extrem teuer. Bisher gibt es keine gesicherte Überlegenheit gegenüber anderen Strahlungsarten.[13]

Brachytherapie

Der Name Brachytherapie leitet sich von dem griechischen Wort „brachys“ ab, das „kurz“ bedeutet. Kurz ist bei diesem Verfahren der Abstand von Tumor und Strahlenquelle, denn letztere wird direkt in das Gehirn eingesetzt. Diese meist vorübergehende Implantation radioaktiver Körnchen (Seeds, wenige mm lang) erfolgt über dünne Nadeln, die in ein stereotaktisches 3D-Rahmensystem eingebunden sind. Hierzu wird ein kleines Bohrloch im Bereich des Schädels benötigt. Die Brachytherapie ermöglicht durch die direkte Nähe zum Tumor bei geringer Reichweite und somit steilem Dosisabfall die Verabreichung einer hohen lokalen Dosis, bei einer geringeren Einwirkung auf das gesunde Umgebungsgewebe.

Chemotherapie

Klassische Chemotherapien bzw. Zytostatika stören die Zellteilung, indem sie sich beispielsweise in die Erbsubstanz von Krebszellen integrieren. Auch können sie für die Zellteilung wichtige Stoffwechselabläufe blockieren. Da sich allerdings auch gesunde Zellen teilen, kommt es durch Zytostatika auch zu Nebenwirkungen. Die meisten dieser Nebenwirkungen klingen nach Beendigung der Chemotherapie wieder ab. Für Tumoren des zentralen Nervensystems kommen nur Chemotherapeutika infrage, die die Bluthirnschranke überwinden können. Sehr häufig wird Temozolomid eingesetzt (es kann oral eingenommen werden). Andere Regimes verwenden Procarbazin, Carmustin, Lomustin, Vincristin, sowie Kombinationen dieser Substanzen.[14]

In den letzten Jahrzehnten sind viele neuartige Medikamente gegen Krebserkrankungen entwickelt worden, zum einen sogenannte small molecules meist aus der Gruppe der Proteinkinaseinhibitoren, zum anderen monoklonale Antikörper. Die Bluthirnschranke ist allerdings ein wesentliches Hindernis für diese Substanzen.[15][16] Kinaseinhibitoren werden bei Glioblastomen erprobt,[17] jedoch bisher nicht routinemäßig verwendet. Für die Checkpoint-Inhibitoren Dostarlimab und Pembrolizumab gibt es begrenzte Einsatzmöglichkeiten, ebenso fur die Antikörper Bevacizumab, Dinutuximab und Naxitamab-gqgk. Weitere Stoffe und Kombinationen sind in der frühen Erprobungsphase.[18]

Darreichungsform einer medikamentösen Therapie

Die meisten Zytostatika werden mittels Infusion über eine Vene verabreicht. Nur wenige Zytostatika können auch als Tablette eingenommen werden. Häufig wird Patienten empfohlen, für die Gabe von Zytostatika einen sog. Port implantieren zu lassen. Ein Port ist ein kleines Reservoir, das in einem ambulanten chirurgischen Eingriff unter die Haut in der Nähe des Schlüsselbeins eingesetzt wird, und eine Verbindung zu großen Venen hat. Dieses Reservoir kann von der Ärztin/dem Arzt punktiert werden, um daran die Infusion mit Zytostatika anzuschließen.

Klinische Studien

Experimentelle Therapieverfahren

Die sogenannten biologischen Therapien bekämpfen Hirntumorzellen durch selektive Beeinflussung ihrer physiologische Eigenschaften oder durch Modulation der physiologischen Umgebung der Tumorzellen. Dazu zählen Gentherapie, Immuntherapie, antiangiogenetische Therapie, sowie Immunotoxintherapie, um nur die bisher am weitesten entwickelten experimentellen Methoden zu nennen. Die tumorselektive Wirkung dieser Methoden in Kombination mit dem ausgezeichneten biologischen Sicherheitsprofil scheinen vielversprechend zu sein, allerdings fehlt immer noch der für eine standardisierte klinische Anwendung erforderliche und nur in großen Studien zu gewinnende Nachweis ihrer Wirksamkeit. Eine unkritische oder unbegründet optimistische Betrachtung der tatsächlichen Effizienz dieser Methoden sollte daher zum jetzigen Zeitpunkt auf jeden Fall vermieden werden.

Tumortherapiefelder

Tumortherapiefelder (TTFields) oder auch Alternating Electric Field Therapy bezeichnet sind elektrische Wechselfelder, welche beim Tumortyp Glioblastom die Zellteilung stören sollen.[19]

Therapeutische Hyperthermie

Die Behandlung findet in einem Magnetfeldapplikator ('Nano-Activator') statt, welcher ein für normales Gewebe ungefährliches Magnetwechselfeld erzeugt. Durch dieses Feld werden eingebrachte Nanopartikel in Schwingung versetzt, wodurch Wärme direkt im Tumorgewebe entsteht. Abhängig von der erreichten Temperatur und der Behandlungsdauer wird der Tumor zerstört oder für eine begleitende Strahlen- oder Chemotherapie sensibilisiert. Diese Therapie ermöglicht ggf. verlängerte rückfallfreie Überlebenszeiten für Patienten mit Glioblastome-Rezidiv.[20][21]

Bei den Nanopartikeln handelt es sich um sehr kleine, in Wasser gelöste Teilchen aus Eisenoxid mit einer Hülle aus Aminosilanen und einem Durchmesser von ca. 15 Nanometer. Die Partikel werden durch ein Magnetfeld, welches bis zu 100.000 Mal in der Sekunde seine Polarität wechselt, in Schwingung versetzt.

In Abhängigkeit von den erreichten Temperaturen im Tumor und der Behandlungsdauer werden die Tumorzellen entweder irreparabel geschädigt, oder sie werden empfindlicher gegenüber einer begleitenden Radio- oder Chemotherapie.[22]

Immuntherapie

Krebsimmuntherapie bzw. Tumorimpfungen können den Körper im Kampf gegen den Krebs unterstützen. Die Immuntherapie hat zum Ziel, das Immunsystem des Patienten gegen den eigenen Tumor zu sensibilisieren und die Tumorabtötung durch körpereigene Immunzellen (Lymphozyten) einzuleiten. Es werden generell aktive und passive Immuntherapiemethoden unterschieden. Zu den passiven Verfahren zählt die systemische oder lokal-intratumorale Anwendung sogenannter biological response modifiers (BRM), meistens in sehr kleinen Mengen im menschlichen Körper vorkommende natürliche Substanzen, welche das Immunsystem beeinflussen können, z. B. Interferone und Interleukine. Diese Substanzen stimulieren tumorabtötende Immunzellen und sind dadurch in einigen Fällen imstande, eine immunologisch vermittelte Tumorkontrolle herbeizuführen. Zu den aktiven Immuntherapiemethoden Tumorvakzinen, welche einen auf der Basis in Kultur gehaltener patienteneigener Tumorzellen hergestellten Impf-stoff darstellen und meisten unter der Haut des Patienten mehrfach eingespritzt werden. Praktische Erfolge bei der Antitumor-Vakzinierung von Hirntumorpatienten ließen sich bisher im Unterschied zu Patienten mit anderen Tumortypen wie z. B. Hautkrebs (Melanom) noch nicht dokumentieren.

Mäuse mit menschlichen Präsentationsmolekülen

Künftig wollen Mediziner die Behandlungsergebnisse mittels einer Tumorimpfung verbessern. Dazu müssen sie Proteinstrukturen finden, die sich bei Krebszellen und gesunden Zellen unterscheiden. In der Regel sind es Genmutationen im Erbgut der Tumorzellen, die solche Unterschiede bewirken. Sie bringen veränderte Proteine hervor, die von den Immunzellen erkannt werden können. Bei ihrer Suche hatten Forscher Erfolg: Sie entdeckten eine Mutation, die ihnen die Entwicklung eines Impfstoffs ermöglichte. Ihr liegt ein „Schreibfehler“ im Erbgut zugrunde: In einem Enzym namens Isocitrat-Dehydrogenase 1 (IDH1) ist an einer bestimmten Position eine Aminosäure vertauscht. Dort bauen die Krebszellen anstelle der im Original-Bauplan vorgesehenen Aminosäure Arginin zumeist ein Histidin ein. Diese Veränderung zeigt sich bei über 70 Prozent der Gliome. Eine so häufige und hochspezifische Mutation ließ die Immunologen aufhorchen. „Der Aminosäure-Austausch verleiht dem Protein in den Krebszellen neuartige immunologische Eigenschaften, die von den Abwehrzellen erkannt werden können“, urteilt Prof. Michael Platten. „Bei keiner anderen Tumorart tritt mit einer solchen Häufigkeit dieselbe Mutation auf.“ Mit einem Antikörper, den Plattens Kollege Andreas von Deimling entwickelte, lässt sich das veränderte Protein nachweisen. Wie sich zeigte, ist es auf allen Zellen eines Glioms vorhanden, bei dem die Mutation entstand. „Das bedeutet, dass wir mit einer Impfung, die das Immunsystem des Patienten gegen die veränderte IDH1 scharf macht, den Tumor bekämpfen könnten, ohne gesunden Zellen zu schaden“, resümiert Platten. Als Impfstoff baute eine Forschergruppe aus dem DKFZ und mehreren Universitäten den IDH1-Abschnitt mit den vertauschten Aminosäuren nach, und zwar in Form eines Peptids. So werden kleine Moleküle genannt, die aus Aminosäuren aufgebaut sind. Seine Struktur gestalteten sie so, dass es exakt in eines jener Moleküle auf der Oberfläche der Tumorzellen passt, die die Zielstrukturen für die Immunzellen tragen. Ohne einen solchen „Präsentierteller“ beginnt keine Abwehrreaktion. Um herauszufinden, ob der Impfstoff auch beim Menschen wirkt, griffen die Forscher zu einem Trick: Sie statteten Mäuse mit Präsentationsmolekülen aus, die vom Menschen stammten. Dann impften sie die Tiere mit dem Peptid, das sie diesen einfach unter die Haut spritzten. In der Folge ließen sich Immunzellen und Antikörper nachweisen, die das veränderte IDH1 der Tumorzellen erkannten, nicht aber das normale Enzym gesunder Körperzellen Diese Immunreaktion stoppte das Wachstum von Krebszellen mit der IDH1-Mutation in den Versuchstieren. Die Funktion des normalen Enzyms dagegen, das in gesunden Körperzellen eine Rolle im Energiestoffwechsel spielt, wurde durch die Impfung nicht beeinträchtigt. „Das ist ein gutes Zeichen dafür, dass eine Impfung mit dem Peptid das körpereigene Immunsystem im Kampf gegen die Krebszellen unterstützen kann“, meint Platten. Wenn es gegen den Krebs geht, möchte Helmut Salih, Leitender Oberarzt am Universitätsklinikum Tübingen, schneller schießen. „Die Medikamente müssten wirken wie Zauberkugeln“, zitierte Salih Paul Ehrlich, einen der frühen „Medizinpäpste“ in Deutschland, der unter anderem eine medikamentöse Behandlung der Syphilis entwickelte. Diese Kugeln treffen immer, wogegen heutige Krebstherapien eher Schrotschüssen gleichen, die neben dem Ziel auch viele andere Strukturen zerstören. Salihs Zauberkugeln sind Antikörper, die er mit Kollegen zur Behandlung von Leukämien entwickelt.[23]

Das Kombinieren von Acetylsalicylsäure in Immuntherapien ebenfalls bei Mäusen wirken äußerst erfolgreich behaupten britische Forscher.[24]

Gentherapie

Gentherapie im engeren Sinne bedeutet die künstliche Veränderung des Gensatzes erkrankter Körperzellen, zu denen auch Tumorzellen gerechnet werden. Besonders modifizierte Viruspartikel oder auch physikalisch definierte Partikel (Liposomen, Goldpartikel), auch Vektoren genannt, dienen als Gen-Übertragungswerkzeuge. Die bislang am häufigsten benutzten Gentherapie-Vektoren wurden von Retroviren abgeleitet. Auf der Grundlage anderer Virustypen, z. B. Adenovirus, werden zurzeit weitere Gentherapie-Vektoren der neuen Generation konstruiert, welche größere Mengen genetischer Information auch in nicht-teilende Zellen (z. B. ruhende Tumorzellen) einschleusen können und im Körper des Patienten wesentlich stabiler und zugleich nebenwirkungsärmer sind. Da besonders hochgradige Gliome schnell wachsen und das umgebende normale Hirngewebe rasch infiltrieren, scheint allerdings eine lokale intratumorale Gentherapie mittels Vektor-Einzelinjektionen als alleinige Behandlungsoption nicht sehr geeignet zu sein. Demgegenüber ist diese Art der Gentherapie als Zusatzoption zur neurochirurgisch-radiotherapeutischen Standardbehandlung sinnvoll und könnte möglicherweise auch die Wirksamkeit einer Chemotherapie verbessern.

Immunotoxintherapie

Es handelt sich hier um eine neue Methode zur selektiven Abtötung von Hirntumorzellen auf der Basis von Unterschieden im Aufbau ihrer Zellmembran im Vergleich zu normalen Hirnzellen. Ein Immunotoxin wird hergestellt durch die künstliche Verbindung einer toxischen Substanz bakteriellen oder pflanzlichen Ursprungs mit einem für den Tumor spezifisches Eiweiß (Protein). Die inaktive Form eines Immunotoxins wird nach erfolgter Bindung in die Tumorzelle aufgenommen und dort durch weitere Stoffwechselprozesse aktiviert, wodurch die betroffenen Zellen schnell abgetötet werden. Die Immunotoxintherapie wird bei Patienten mit malignen Gliomen mittels im Tumor stereotaktisch implantierter Katheter über mehrere Tage durchgeführt. Durch die längere Wirkung des Immunotoxins sollte es möglich sein, nicht nur die Haupttumormasse, sondern auch restliche Gliomzellen in einiger Entfernung vom sichtbaren Tumorrand abzutöten und eine lang anhaltende Tumorkontrolle zu erreichen.

Radioimmuntherapie

Diese Methode beruht auf der Tatsache, dass maligne Hirntumorzellen auf ihrer Oberfläche häufig das Protein Tenascin exprimieren. Gegen Tenascin konnte ein Antikörper hergestellt werden, an welchen ein radioaktives Element (131-Iod oder 188-Rhenium) gekoppelt wird. Verabreicht man diesen „strahlenden“ Antikörper in die durch die chirurgische Tumorentfernung entstandene Höhle, so wandert er in das umliegende Gewebe und bindet an verbliebene Hirntumorzellen. Die radioaktiven Isotope besitzen eine Strahlungsenergie, die ausreicht, um auf kurze Entfernungen Zellen zu zerstören. Durch den Antikörper wird die Radioaktivität gezielt an die Tumorzelle herangebracht und kann diese unter Schonung des gesunden Hirngewebes abtöten. Voraussetzung für die Behandlung ist das Vorhandensein eines sogenannten Reservoirs (Ommaya-Reservoir), welches unter der Kopfhaut liegt und mit einem dünnen Katheter verbunden ist, dessen Spitze in die Operationshöhle hineinreicht. Der radioaktiv markierte Antikörper kann über das Reservoir in die Operationshöhle gespritzt werden. Je nach Ansprechen auf die Radioimmuntherapie kann diese bis zu dreimal wiederholt werden. Da der Antikörper in geringem Maß auch über die Blutbahn aufgenommen wird, kann es zumindest theoretisch zu einer Beeinträchtigung der Knochenmarksfunktion und damit der Blutbildung kommen.

Onkolytische Viren

Die Behandlung eines Glioblastoms mit onkolytischen Viren könnte durch die Blockade bestimmter Immunzellen verbessert werden.

Hemmung der Tumorblutgefäßbildung (Neoangiogenese-Hemmung)

Die Hemmung der Ausbildung neuer Blutgefäße im Tumor (Neoangiogenese) hat bereits Einzug in die Therapie bösartiger Hirntumoren gehalten: Der stark gesteigerte Stoffwechsel und Sauerstoffbedarf in einem rasch wachsenden Tumor können nur gedeckt werden, wenn der Tumor selbst Blutgefäße dazu anregt, zu wachsen und neue Verästelungen auszubilden. Dazu sendet er Botenstoffe in das umgebende Gewebe, die an spezielle Antennenmoleküle (Rezeptoren) auf Blutgefäßzellen andocken und diese dadurch zum Wachstum veranlassen. Sowohl die Botenstoffe selbst als auch deren Rezeptoren können therapeutisch gehemmt werden. Mehrere klinische Studien, die dieses Therapiekonzept bei bösartigen Gliomen überprüft haben, verliefen allerdings negativ.

Die Ergebnisse großer Studien, die die Wirksamkeit des monoklonalen Antikörpers Bevacizumab gegen den Gefäßbotenstoff VEGF bei Glioblastomen untersuchen, werden derzeit unterschiedlich beurteilt. Eine Zulassung für Bevacizumab bei Hirntumoren in Deutschland steht noch aus. Dennoch wird die Substanz auf der Basis einer jeweils individuell zu beantragenden Kostenübernahme durch die Versicherer in Deutschland bei Glioblastomen häufig eingesetzt.[25]

Beeinflussung von Zellsignalwegen

Tumorzellen zeichnen sich aus durch eine Störung von biologischen Signalwegen innerhalb der Zelle und in der Kommunikation mit anderen Zellen. Dies betrifft Programme zur Steuerung von Zellteilung, zur Zellspezialisierung (Differenzierung) und zur Einleitung eines geplanten (programmierten) Zelltodes (Apoptose). Einige Substanzen, die nach wissenschaftlichen Erkenntnissen geeignet sind, in diese Signalwege korrigierend einzugreifen, befinden sich in der klinischen Erprobung. Dazu zählen unter anderen 13-cis-Retinolsäure, Hemmer der Bildung des Tumornekrosefaktors beta und Signalmoleküle zur Auslösung des programmierten Zelltodes.

CUSP9

CUSP9 ein Medikamentencocktail – Wissenschaftler, darunter der Ulmer Neurochirurg Professor Marc-Eric Halatsch, haben einen „Medikamentencocktail“ entwickelt, mit dem sich die Überlebenszeit von Patienten mit einem Rezidiv womöglich verbessern lässt. Fast alle Bestandteile des so genannten CUSP9-Protokolls sind bereits zur Therapie anderer Krankheiten zugelassen.[26]

Experimentelle neurochirurgische Verfahren

Intraoperative Optical Imaging (IOI)

Eine neue Untersuchungstechnik, die Hirnaktivität mittels Lichtstrahlen in Bilder umwandelt, könnte Tumoroperationen am Gehirn künftig noch sicherer machen. Ziel einer Krebsoperation am Gehirn ist es, den Tumor vollständig zu beseitigen – idealerweise wird auch noch ein kleiner Teil des benachbarten gesunden Gewebes mit entfernt, um Zellnester zu erfassen, die sich dort eingenistet haben. Andererseits wollen die Operateure gesundes Gewebe schonen, wenn es für wichtige Funktionen wie Gefühl, Sprache, Bewegung oder Sehen zuständig ist.

Hirntumorgewebe ist inzwischen gut identifizierbar, zum Beispiel mit Farbstoffen, Magnetresonanztomographie, Computertomographie oder Ultraschall. „Bis heute können wir aber gesundem Gewebe leider nicht ansehen, für welche Funktionen es zuständig ist“, erklärte Gabriele Schackert, Direktorin der Klinik und Poliklinik für Neurochirurgie am Universitätsklinikum Dresden. Dies wäre aber wichtig, um noch gezielter operieren zu können.[27][28][29]

Hirnaktivität geht üblicherweise mit einer Mehrdurchblutung einher. Das verändert wiederum die Lichtabsorption, wenn die Hirnoberfläche mit einer Lampe bestrahlt wird – vermehrte Hirnaktivität steigert die Absorption. Dieses Phänomen nutzt das IOI. „In unserer Studie gaben wir leichte Stromimpulse an den Medianus-Nerven ab, der an der Innenseite des Unterarms verläuft und das Gefühl in der Hand vermittelt“, so Schackert. Reflexartig leitete der Nervus medianus die Impulse an seine übergeordnete Zentrale im Hirn weiter, die für das Gefühl zuständig ist. Sie war nun ebenfalls aktiviert und damit stärker durchblutet. Eine Kamera, die im Operationsmikroskop integriert ist, filmt bei der IOI die lichtbestrahlte Hirnoberfläche während dieses Vorgangs.

Vor der Kamera sitzt ein Filter, der bevorzugt Wellenlängen passieren lässt, in denen das Blut eine starke Absorption zeigt. Ein Computer setzt die Informationen in Bilder um. Innerhalb von zehn bis 15 Minuten entsteht so eine zweidimensionale Karte, in der die aktivierte Hirnregion zu erkennen ist. „Die Bilder sind genau und zuverlässig“.

Zuvor war es den Dresdner Forschern gelungen, durch eine Reizung des Sehnervs – sie leuchteten dem Patienten ins Auge – das Sehzentrum zu lokalisieren. „Damit können wir erstmals wichtige Hirnfunktionen annähernd in Echtzeit erkennen“, so Schackert. Sollte das IOI sich im klinischen Alltag bewähren, wäre dies ein wichtiger Fortschritt für die Sicherheit der Patienten.

Entfernung durch neuen Laser, „SRS-Mikroskopie“

Ein Laser wird auf das Gewebe abgefeuert. Die Eigenschaften des Lichtstrahls verändern sich durch das Gewebe, auf das er trifft. Die unterschiedliche chemische Zusammensetzung von Krebszellen und normalem Gewebe bedeutet, das damit auch die genauen Umrisse eines Tumors erkennbar werden. Klinische Tests mit Patienten sind bereits sehr erfolgreich durchgeführt worden.[30]

Forscher der University of Michigan Medical School und der Harvard University haben ermittelt, dass vor allem das deutliche Sichtbarmachen aller Umrisse von Tumoren entscheidend ist. Seit jeher sind Chirurgen bei Operationen an Gehirntumoren besonders vorsichtig, da das Entfernen des umgebenden Gewebes zu Beeinträchtigungen führen könnte. Das in Science Translational Medicine vorgestellte Verfahren setzt einen Laser ein, um die Chemie des Gewebes zu analysieren und den Tumor in einer anderen Farbe sichtbar zu machen. Das Entfernen eines Gehirntumors gilt als Balanceakt. Wird zu wenig entfernt, kann der Krebs erneut auftreten. Wird zu viel beseitigt, kann das die Lebensqualität der Patienten deutlich beeinträchtigen. Entscheidend ist also, die Begrenzungen des Tumors zu wissen. Chirurgen entfernen Abschnitte des Tumors und des umgebenden Gewebes und untersuchen sie unter dem Mikroskop, um die Umrisse zu kennen.[31]

Zur Analyse der Lichtreflexion wird die sogenannte Raman-Spektroskopie angewandt, mit der Materialeigenschaften etwa auch von Kunstwerken untersucht werden.[32]

Intraoperative PET-CT oder PET-MR intraoperativ

Es ist absehbar, dass neue Zukunftstechnologien im OP wie PET-CT oder PET-MR auf einer intraoperativen Plattform aus Bildgebung und Navigation aufgesetzt wird.[33]

Experimentelle Strahlverfahren

Bor-Neutroneneinfangtherapie

Das Ziel ist es, Bor-Verbindungen zu finden, die untoxisch sind und sich in Tumorgewebe anreichern, um dieses dann selektiv durch Neutronenbestrahlung zerstören zu können. Die Idee zur BNCT wurde bereits 1936 von Gordon L. Locher entwickelt und befindet sich zurzeit noch in der Entwicklung. Vielversprechende Ergebnisse bei der Behandlung von bestimmten Hirntumoren konnten erzielt werden.

Supportivtherapie

Diese Art der Therapie richtet sich nicht direkt gegen das Tumorwachstum, sondern behandelt Beschwerden und Symptome die entweder durch das Tumorleiden oder durch die Behandlung entstehen.

Typische Indikationen für eine supportive Therapie sind tumorspezifische Symptome (Hirndruck, Kopfschmerz, Anfälle), im Zusammenhang mit der Tumorbehandlung stehende Komplikationen (Erbrechen, Schmerzen, Infekte, Thrombosen, Blutbildveränderungen) oder psychische Probleme.

In weit fortgeschrittenem Erkrankungsstadium decken sich definitionsgemäß supportive und palliative Therapiemaßnahmen. Die Erhaltung von Lebensqualität sollte jedoch bei Erkrankungen mit raschem Verlauf immer im Vordergrund der therapeutischen Überlegungen stehen.

Zu den supportiven Maßnahmen bei Hirntumorpatienten gehören vor allem:

  • Therapie epileptischer Anfälle
  • psychoonkologische Unterstützung
  • Therapie des chronischen Hirnödems
  • Vermeiden von Übelkeit und Erbrechen
  • Thromboseprophylaxe
  • Schmerzbehandlung
  • Therapie des Psychosyndroms
  • Hilfsmittel bei Bettlägerigkeit

Alternativmedizin und Komplementärmedizin

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Patienten setzen Hoffnung in Naturheilmittel, pflanzliche Medikamente, Homöopathie und andere sanfte Methoden. Dies ist auf den Wunsch zurückzuführen, selbst etwas gegen die Erkrankung zu unternehmen und nichts unversucht zu lassen, auch als Ausdruck des „Nicht-wahrhaben-Wollens“. In Deutschland stieg die Bekanntheit von traditionellen Heilweisen aus Asien und Amerika in den letzten Jahren enorm. Stellvertretend stehen hier Ayurveda, chinesische Medizin und schamanische Mittel. Viele dieser Methoden werden begleitend oder ergänzend zur Standardtherapie angewendet, jedoch fehlt in vielen Fällen der wissenschaftliche Nachweis der Wirksamkeit und Unbedenklichkeit, insbesondere für eine Anwendung bei Hirntumoren.

WHO-Klassifikation

Eine Möglichkeit der Systematisierung von Hirntumoren ist die Differenzierung hinsichtlich des zellulären Ursprungs, der Zellzusammensetzung und des Wachstumsverhaltens. Diese Aspekte liegen der WHO-Klassifikation der Weltgesundheitsorganisation zugrunde, deren aktuelle Version aus dem Jahre 2007 stammt. Sie unterscheidet vier grundlegende Tumorgrade:

  • WHO Grad I: gutartige (benigne) Tumoren, z. B. pilozytisches Astrozytom; Eigenschaften: hochdifferenziert, extrem langsames Wachstum, gute Prognose
  • WHO Grad II: halbgutartig (semibenigne) Tumoren, z. B. Astrozytom, Oligodendrogliom; Eigenschaften: hochdifferenziert, langsames Wachstum, gute Prognose
  • WHO Grad III: halbbösartig (semimaligne) Tumoren, z. B. anaplastisches Astrozytom; Eigenschaften: wenig differenziert, schnelles Wachstum, ungünstige Prognose
  • WHO Grad IV: bösartige (maligne) Tumoren, z. B. Glioblastoma multiforme; Eigenschaften: undifferenziert, sehr schnelles Wachstum, sehr ungünstige Prognose

Hirntumorarten

Nach der WHO-Klassifikation der Tumoren des zentralen Nervensystems werden folgende Entitäten unterschieden nach folgenden Graduierungen:

Neuroepitheliale Tumoren

Meningeale Tumoren

Lymphome und hämatopoetische Tumoren

Keimzelltumoren

  • Germinom
  • Embryonales Karzinom
  • Dottersack-Tumor
  • Chorionkarzinom
  • Teratom (Varianten: reifes, unreifes, mit maligner Transformation)
  • Gemischte Keimzelltumoren

Tumoren der Sellaregion

Metastasen

Prognose

Für keinen Hirntumor lässt sich eine genaue prognostische Aussage hinsichtlich seines Verlaufs treffen. So können selbst gutartige Tumoren eine schlechte Prognose haben, nämlich dann, wenn sie an ungünstiger Stelle lebenswichtige Hirnfunktionen beeinträchtigen und nicht operabel sind. Umgekehrt kann ein kleiner, bösartiger Tumor, der gut zu operieren ist und im Ganzen entfernt werden kann, eine bessere Prognose haben.

Da viele Hirntumoren jedoch schnell wachsen können, das Gehirn als empfindliche Schaltzentrale viele lebenswichtige Funktionen übernimmt und viele Tumoren trotz der heutigen Technik nicht oder nur teilweise entfernt werden können, gibt es viele Krankheitsverläufe, bei denen schon nach wenigen Monaten der Tod eintritt. Die Prognose des einzelnen ist jedoch von so vielen Faktoren abhängig, dass auch Durchschnittswerte immer mit Vorsicht behandelt werden sollten.

Literatur

  • Cavenee, Louis, Ohgaki, Wiestler (Hrsg.): WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System. IARC Press, Lyon 2007, ISBN 92-832-2430-2.

Ältere Literatur

  • Ernest Sachs: The diagnosis and treatment of brain tumors. Mosby & Co., St. Louis 1931.
  • Immo von Hattingberg: Gehirntumoren (brain tumor, tumeur cérébral). In: Ludwig Heilmeyer (Hrsg.): Lehrbuch der Inneren Medizin. Springer-Verlag, Berlin/Göttingen/Heidelberg 1955; 2. Auflage ebenda 1961, S. 1352–1355.
  • Klaus-Joachim Zülch: Biologie und Pathologie der Hirngeschwülste. In: Herbert Olivecrona, Wilhelm Tönnis (Hrsg.): Handbuch der Neurochirurgie. Band 3. Springer, Berlin 1959.

Weblinks

Wiktionary: Hirntumor – Bedeutungserklärungen, Wortherkunft, Synonyme, Übersetzungen

Einzelnachweise

  1. ↑ Raumforderung
  2. ↑ Aktuelle Version der WHO-Klassifikation 2016. Abgerufen am 21. November 2022.
  3. ↑ Brain Tumor - Risk Factors. 25. Juni 2012, abgerufen am 21. November 2022 (englisch).
  4. ↑ Robert H. Eibl, Markus Schneemann: Liquid Biopsy and Primary Brain Tumors. In: Cancers. 13. Jahrgang, 29. Oktober 2021, S. 5429, doi:10.3390/cancers13215429, PMID 34771592, PMC 8582521 (freier Volltext) – (englisch).
  5. ↑ Vgl. etwa A. H. Bennett, Rickman J. Godlee: Excision of a tumor from the brain. In: Lancet. 2, 1884, S. 1090 ff.; A. H. Bennett, Rickman J. Godlee: Case of cerebral tumor. The surgical treatment. In: British Medical Journal. Band 1, 1885, S. 988 ff.
  6. ↑ IMRIS Neurosurgery intraoperative imaging for neurosurgery. In: imris.com. Archiviert vom Original am 18. August 2015; (englisch).  Info: Der Archivlink wurde automatisch eingesetzt und noch nicht geprüft. Bitte prüfe Original- und Archivlink gemäß Anleitung und entferne dann diesen Hinweis.@1@2Vorlage:Webachiv/IABot/www.imris.com
  7. ↑ Robot-Assisted Surgery: Neurosurgery. In: brown.edu. Archiviert vom Original am 5. Juni 2013; (englisch).  Info: Der Archivlink wurde automatisch eingesetzt und noch nicht geprüft. Bitte prüfe Original- und Archivlink gemäß Anleitung und entferne dann diesen Hinweis.@1@2Vorlage:Webachiv/IABot/biomed.brown.edu
  8. ↑ Brain mapping. In: uniklinikum-dresden.de. (englisch).
  9. ↑ Alexander F. Haddad, Jacob S. Young, Mitchel S. Berger, Phiroz E. Tarapore: Preoperative Applications of Navigated Transcranial Magnetic Stimulation. In: Frontiers in Neurology. Band 11, 2020, ISSN 1664-2295, S. 628903, doi:10.3389/fneur.2020.628903, PMID 33551983, PMC 7862711 (freier Volltext) – (nih.gov [abgerufen am 23. November 2022]).
  10. ↑ Tim Wende, Karl-Titus Hoffmann, Jürgen Meixensberger: Tractography in Neurosurgery: A Systematic Review of Current Applications. In: Journal of Neurological Surgery. Part A, Central European Neurosurgery. Band 81, Nr. 5, September 2020, ISSN 2193-6323, S. 442–455, doi:10.1055/s-0039-1691823, PMID 32176926 (nih.gov [abgerufen am 23. November 2022]).
  11. ↑ J. Sven D. Mieog, Friso B. Achterberg, Aimen Zlitni, Merlijn Hutteman, Jacobus Burggraaf, Rutger-Jan Swijnenburg, Sylvain Gioux, Alexander L. Vahrmeijer: Fundamentals and developments in fluorescence-guided cancer surgery. In: Nature Reviews Clinical Oncology. Band 19, Nr. 1, Januar 2022, ISSN 1759-4782, S. 9–22, doi:10.1038/s41571-021-00548-3 (nature.com [abgerufen am 23. November 2022]).
  12. ↑ Claudia Scaringi, Linda Agolli, Giuseppe Minniti: Technical Advances in Radiation Therapy for Brain Tumors. In: Anticancer Research. Band 38, Nr. 11, 1. November 2018, ISSN 0250-7005, S. 6041–6045, doi:10.21873/anticanres.12954, PMID 30396918 (iiarjournals.org [abgerufen am 23. November 2022]).
  13. ↑ Damien C Weber, Pei S Lim, Sebastien Tran, Marc Walser, Alessandra Bolsi, Ulrike Kliebsch, Jürgen Beer, Barbara Bachtiary, Tony Lomax, Alessia Pica: Proton therapy for brain tumours in the area of evidence-based medicine. In: The British Journal of Radiology. Band 93, Nr. 1107, März 2020, ISSN 0007-1285, doi:10.1259/bjr.20190237, PMID 31067074.
  14. ↑ Chemotherapy treatment | Brain tumour (primary) | Cancer Research UK. Abgerufen am 24. November 2022.
  15. ↑ Timothy P Heffron: Challenges of developing small-molecule kinase inhibitors for brain tumors and the need for emphasis on free drug levels. In: Neuro-Oncology. Band 20, Nr. 3, 2018-2, ISSN 1522-8517, S. 307–312, doi:10.1093/neuonc/nox179, PMID 29016919, PMC 5817959 (freier Volltext).
  16. ↑ Rok Razpotnik, Neža Novak, Vladka Čurin Šerbec, Uros Rajcevic: Targeting Malignant Brain Tumors with Antibodies. In: Frontiers in Immunology. Band 8, 25. September 2017, ISSN 1664-3224, S. 1181, doi:10.3389/fimmu.2017.01181, PMID 28993773, PMC 5622144 (freier Volltext).
  17. ↑ Gayoung Kim, Young Tag Ko: Small molecule tyrosine kinase inhibitors in glioblastoma. In: Archives of Pharmacal Research. Band 43, Nr. 4, April 2020, ISSN 1976-3786, S. 385–394, doi:10.1007/s12272-020-01232-3, PMID 32239429 (nih.gov [abgerufen am 24. November 2022]).
  18. ↑ Immunotherapy for Brain Cancer. Abgerufen am 24. November 2022 (amerikanisches Englisch).
  19. ↑ Deutsche Hirntumorhilfe e.V.: Elektrische Wechselfelder. Deutsche Hirntumorhilfe, abgerufen am 21. Juli 2021.
  20. ↑ Charité etabliert NanoTherm® Therapie bei Rückfällen von Gehirntumoren. Charité – Universitätsmedizin Berlin, 2011, archiviert vom Original am 23. September 2015; abgerufen am 19. August 2015 (en/).  Info: Der Archivlink wurde automatisch eingesetzt und noch nicht geprüft. Bitte prüfe Original- und Archivlink gemäß Anleitung und entferne dann diesen Hinweis.@1@2Vorlage:Webachiv/IABot/www.charite.de
  21. ↑ Charité und Vivantes: Konkurrenten werden zu Partnern. In: Ärzte Zeitung. (englisch).
  22. ↑ MagForce AG – NanoTherm® Therapie. In: magforce.de. (englisch).
  23. ↑ Immuntherapie – Hoffnung für Unheilbare: Mäuse mit menschlichen Präsentationsmolekülen. In: FOCUS Online. 27. Januar 2015; (englisch).
  24. ↑ Aspirin could help boost cancer treatment, experts find. In: Telegraph.co.uk. 3. September 2015; (englisch).
  25. ↑ Die blauen Ratgeber: Gehirn Tumoren (Memento vom 9. Dezember 2014 im Internet Archive)
  26. ↑ Glioblastom: neuer Therapieansatz. In: uni-ulm.de. Archiviert vom Original am 3. Februar 2016; (englisch).  Info: Der Archivlink wurde automatisch eingesetzt und noch nicht geprüft. Bitte prüfe Original- und Archivlink gemäß Anleitung und entferne dann diesen Hinweis.@1@2Vorlage:Webachiv/IABot/www.uni-ulm.de
  27. ↑ Neurochirurgen machen Seh- und Gefühlszentren während Hirn-OP sichtbar. In: Deutsches Ärzteblatt.
  28. ↑ Medizinische Bildgebung. Bessere Bilder - bessere Therapien? In: SWR odysso. 7. Mai 2019, abgerufen am 10. März 2022 (englisch).
  29. ↑ Seh- und Gefühlszentren werden durch Licht sichtbar - Biermann Medizin Newsportal. In: biermann-medizin.de. Ehemals im Original (nicht mehr online verfügbar); (englisch).@1@2Vorlage:Toter Link/www.biermann-medizin.de (Seite nicht mehr abrufbar. Suche in Webarchiven)  Info: Der Link wurde automatisch als defekt markiert. Bitte prüfe den Link gemäß Anleitung und entferne dann diesen Hinweis.
  30. ↑ Laser detects brain tumour during surgery. In: Telegraph.co.uk. 26. August 2015; (englisch).
  31. ↑ selbstbestimmung.ch - Wissenschaft & Technik - Hirntumor: Komplett-Entfernung durch neuen Laser. In: selbstbestimmung.ch. (englisch).
  32. ↑ Tumorforschung: Chirurgen finden mit Laser krebskrankes Hirngewebe. In: FOCUS Online. 28. August 2015; (englisch).
  33. ↑ Intraoperative Bildgebung. In: insel.ch. (englisch).
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