„Kreuzbandriss“ – Versionsunterschied

Klassifikation nach ICD-10
S83.50	Nicht näher bezeichnetes Kreuzband; Inkl.: Kreuzbandriss o.n.A.
S83.53	Riss des vorderen Kreuzbandes; Inkl.: Partieller oder kompletter Riss
S83.54	Riss des hinteren Kreuzbandes; Inkl.: Partieller oder kompletter Riss
	ICD-10 online (WHO-Version 2019)

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Version vom 6. März 2010, 21:58 Uhr

Das hintere Kreuzband in der dorsalen Ansicht (von hinten)

Tibiale Insertionen der Kreuzbänder und des Wrisberg-Bandes

Von einem Kreuzbandriss, auch Kreuzbandruptur genannt, spricht man bei einem teilweisen oder vollständigen Riss (Ruptur) eines oder beider Kreuzbänder. Im Extremfall handelt es sich um einen vollständigen Ab- oder Ausriss, bei dem auch Teile des Knochens betroffen sein können. Der knöcherne Ab- oder Ausriss (Segond-Fraktur) ist wesentlich seltener als der reine Bandriss ohne knöcherne Beteiligung (intraligamentäre Ruptur). In den meisten Fällen ist das vordere Kreuzband (Ligamentum cruciatum anterius) betroffen.^[1] Die Ursache für einen Kreuzbandriss ist oft eine äußere Gewalteinwirkung, die zu einem Überschreiten der Reißfestigkeit des Bandes führt.

In der anglo-amerikanischen Fachliteratur wird meist der Begriff anterior cruciate ligament injury verwendet. Damit sind jedoch genau genommen alle Verletzungen nur des vorderen Kreuzbandes gemeint. Der Kreuzbandriss wird korrekterweise mit cruciate ligament rupture übersetzt. Verletzungen des hinteren Kreuzbandes werden im Englischen als posterior cruciate ligament injury bezeichnet.

Arten von Kreuzbandrupturen

Es können zwei Arten von Kreuzbandrissen unterschieden werden:

vorderer oder hinterer Kreuzbandriss mit sagittaler Instabilität und positivem Schubladenphänomen
Kombinationsverletzung mit Schubladenphänomen in Drehstellung des Fußes nach innen oder außen
- v. a. zur Mitte zeigender Seitenbandriss, vorderer Kreuzbandriss und Innenmeniskusriss (so genannte Unhappy Triad) bei vorne-mittiger Drehbewegungsinstabilität.
- seitlicher Seitenbandriss, Außenmeniskusriss und vorderer Kreuzbandriss bei vorne-seitlicher Drehbewegungsinstabilität
- selten, Riss der seitlichen Bandstrukturen und des hinteren Kreuzbands bei hinterer-mittiger, beziehungsweise hinterer-seitlicher Drehbewegungsinstabilität

Verletzungsmechanismen

Typisches Kraft-Dehnungs-Diagramm eines menschlichen Kniebandes.^[2]
Bei geringer Belastung (=Kraft) verläuft die Kurve flach, da das Band ohne Zunahme der intraligamentären Kraft gedehnt wird (geringe Steifigkeit). Bei erhöhter Belastung nimmt die Steifigkeit des Bandes zu. Es stellt sich zunächst ein weitgehend linearer Anstieg ein (hohe Steifigkeit). In diesem Bereich verhalten sich die Kollagenfaserbündel des Bandes elastisch, da sie parallel ausgerichtet sind. Bei einer weiteren Krafteinwirkung finden irreversible Veränderungen im Band statt, so dass es nicht mehr zu seiner ursprünglichen Länge relaxieren kann. Nimmt die Kraft noch weiter zu, so zerreißen einzelne Faserbündel (die Kurve wird flacher). Da nicht alle Faserbündel der gleichen hohen Belastung ausgesetzt sind, kann selbst nach den ersten Rissen die Belastung weiter zunehmen (die Steifigkeit nimmt wieder ab). Ab einer bestimmten Maximalkraft zerreißt das Band schlagartig, was in einem plötzlichen Abfall der Kurve zu sehen ist.^[3]

Vorderes Kreuzband

Die Verletzung des vorderen Kreuzbands entsteht typischerweise durch einen Richtungswechsel. Häufig liegt eine Drehbewegungsstellung des Unterschenkels nach außen mit Valgusbeugungsstress oder eine Drehbewegungsstellung nach innen mit Varusbeugungsstress vor. Auch zu starke Streck- (Hyperextensions-) oder zu starke Beuge- (Hyperflexions-) bewegungen können Auslöser sein. In den überwiegenden Fällen handelt es sich um Sportverletzungen. Ein Riss kann auch durch eine Auskugelung der Kniescheibe (Patellaluxation) mit plötzlichem Stabilitätsverlust des Kniegelenks bedingt sein. Besonders häufig treten solche Verletzungen (Traumata) unter so genannten „Stop-and-Go“-Sportarten (z. B. Tennis oder Squash) und bei Mannschaftssportarten (z. B. Fußball, Football, Handball oder Basketball) unter Fremdeinwirkung auf, aber auch beim Skifahren (der Tal-Ski dreht nach außen, der Körper bleibt aber über dem Berg-Ski fixiert). In Deutschland treten die häufigsten Kreuzbandrisse bei den Sportarten Fußball, Handball und Skifahren (alpin) auf.^[4] Danach folgen Straßenverkehrs- und Arbeitsunfälle.^[5]

Durch den Ausfall (Insuffizienz) des vorderen Kreuzbands ist die Funktion der sekundären Stabilisatoren gestört, es resultiert eine pathologische Bewegungsfreiheit des Schienbeinkopfes nach vorne (ventral), der so genannte „Tibiavorschub“. Gelenkkapsel, Seitenbänder, hinteres Kreuzband und Menisken werden vermehrt beansprucht, um den Schienbeinvorschub zu bremsen. Es kommt zu einer Überdehnung der Bandstrukturen. Bei Zunahme des Schienbeinvorschubs kommt es zu Knorpelschäden, u. a. dadurch bedingt, dass der Knorpel einer deutlich höheren Belastung ausgesetzt ist. Eine höhere Belastung bedeutet in so einem Fall eine frühzeitige Abnutzung mit Ausbildung einer Arthrose. Begleitende Verletzungen der Menisken und des Knorpels potenzieren das Risiko einer Arthrose.

Hinteres Kreuzband

Risse des hinteren Kreuzbands sind seltener. Sie entstehen aufgrund des Überschreitens der maximalen Dehnungsmöglichkeit des hinteren Kreuzbands, in der Regel durch äußere Gewalteinwirkung. Von einem hinteren Kreuzbandriss ist in den meisten Fällen nicht nur das hintere Kreuzband betroffen. Die Verletzungen sind daher meist weitaus komplexer und betreffen in der Regel das gesamte Kniegelenk. Hauptursache für einen Riss des hinteren Kreuzbandes sind Verkehrsunfälle oder allgemeiner so genannte Rasanztraumen.^[6] Dies ist darauf zurückzuführen, dass durch das Sitzen im PKW das Knie gebeugt ist. Durch ein Aufprallen des Unterschenkels an das Armaturenbrett reißt das hintere Kreuzband. Dieser Mechanismus wird deshalb auch dashboard injury (dt.: ‚Armaturenbrett-Verletzung‘) genannt.^[7]^[8] Diese Form der Verletzung ist allerdings relativ selten und ihre Häufigkeit hat im Laufe der Jahre mehr und mehr abgenommen. So fanden sich in einer in Deutschland durchgeführten Studie über 20 000 Unfallopfer bei Pkw-Unfällen lediglich 5 Fälle von dashboard injury.^[9]

Bei körperkontakt-betonten Sportarten (z. B. American football) kann eine von vorne-mittig einwirkende Gewalt durch eine zu starke Streckung zu einer Verletzung des hinteren Kreuzbands führen. Häufig kommt es hierbei zu Mitverletzungen des vorderen Kreuzbands sowie der hinteren Gelenkkapsel.

Häufigkeit

Der Anteil an Verletzungen der Bänder im Knie an allen klinisch relevanten Knieverletzungen liegt bei etwa 40 Prozent.^[11] An diesen 40 Prozent wiederum gehen etwa Zweidrittel der Verletzungen auf das Konto von Kreuzbandrissen – zu 46 Prozent nur das vordere Kreuzband und zu 4 Prozent nur das hintere. Mischverletzungen, beziehungsweise komplexere Verletzungen, mit Beteiligung der Kreuzbänder haben einen Anteil von 19 Prozent. Das vordere Kreuzband reißt statistisch gesehen etwa zehnmal so häufig wie das hintere. In den Vereinigten Staaten beträgt das Verhältnis von Rupturen des vorderen Kreuzbandes zum hinteren etwa 9 bis 10 : 1, in Deutschland bei etwa 14 : 1. Die Hauptursache für die deutlich geringere Inzidenz von Rupturen des hinteren Kreuzbandes sind zum einen dessen größerer Durchmesser, und die dadurch bedingte vergleichsweise höhere Belastungsfähigkeit, und zum anderen seine anders geartete Funktion.^[12]

Der Riss des vorderen Kreuzbandes ist nicht nur die häufigste Bandverletzung des Knies, sondern auch die häufigste klinisch relevante Verletzung des Knies überhaupt.^[13]^[10] Die Häufigkeit liegt bei etwa 0,5 bis 1^[14] vorderen Kreuzbandrissen pro tausend Einwohner (USA, Mitteleuropa) und Jahr. In den Vereinigten Staaten kommt es pro Jahr zu etwa 80.000^[15] bis 100.000^[16] Rupturen des vorderen Kreuzbandes. Die Inzidenz ist im Altersintervall von 15 bis 25 Jahren am höchsten. Die dadurch entstehenden jährlichen Kosten liegen bei ungefähr 1 Milliarde Dollar.^[15] In Deutschland betrugen 2002 die Krankheitskosten in den Krankenhäusern für die Behandlung der „Binnenschädigung des Kniegelenks“ – bei der Kreuzbandrisse den Hauptanteil verursachen – 359,3 Millionen Euro.^[17]^[18] Statistisch gesehen reißt in Deutschland alle 6½ Minuten ein Kreuzband. Bei etwa jedem dritten ist zusätzlich ein Meniskus beschädigt.^[19]

Frauen haben eine zwei bis achtmal höhere Verletzungsrate als Männer, die den gleichen Sport ausüben. Verschiedene Studien zeigen, dass diese Verletzungen im wesentlichen kontaktlos hervorgerufen werden.^[20] Bei Basketballspielerinnen ist einer Studie zufolge die Wahrscheinlichkeit für eine Knieverletzung, eine Operation am Knie oder des vorderen Kreuzbandes viermal höher als bei männlichen Basketballspielern. Bei Fußballspielerinnen beträgt dieser Faktor 3,41.^[21]^[22]

Die Ursachen für die erhöhte Inzidenz bei Frauen ist noch weitgehend unklar. So werden anatomische Unterschiede, wie beispielsweise ein größeres Spiel im Kniegelenk, Hormone^[23] und Trainingstechniken diskutiert.^[16]^[24]^[25]

Der Anteil einzelner Sportarten an der Häufigkeit eines Kreuzbandrisses hängt sehr stark von den lokalen Präferenzen für die jeweilige Sportart ab. In den USA beispielsweise haben Basketballspieler (20%), gefolgt von Fußball- (17%) und American-Football-Spielern (14%), den höchsten Anteil an Kreuzbandrissen, während in Norwegen die Reihenfolge Fußballspieler (42%), Handballspieler (26%) und alpine Skifahrer (10%) ist.^[26]

Die Anzahl der jährlich diagnostizierten Kreuzbandrupturen nimmt seit Jahren beständig zu. Neben den verbesserten diagnostischen Möglichkeiten – mit der häufiger Kreuzbandrisse auch als solche erkannt werden – ist auch die Zunahme an sportlichen Aktivitäten in der Freizeitgesellschaft schuld an dieser Tendenz. Ohne einige bestimmte Sportarten wären Kreuzbandrupturen ein recht seltenes Trauma.^[12]

Symptomatik

Wenn ein Kreuzband gerissen ist, führt dies meist zu einer deutlichen Schwellung des Kniegelenks und in Folge zu Schmerzhaftigkeit aufgrund der Kapseldehnung des Gelenkes. Ein blutiger Gelenkerguss (Hämarthros) ist der Normalfall bei einem Kreuzbandriss. Er tritt in 95% der Fälle auf und schränkt sehr schnell die Beweglichkeit des Kniegelenks ein. Zusammen mit der Instabilität des Kniegelenks ist ein Hämarthros ein Leitsymptom für eine Kreuzbandruptur.^[27] Umgekehrt ist ein Kreuzbandriss für etwa 50 bis über 75% aller Hämarthrosen verantwortlich.^[28]

Diese Symptomatik wurde bereits im Jahre 1879 von dem Franzosen Paul F. Segond (1851–1912) beschrieben: Heftiger Schmerz im Knie-Inneren und rasches Einbluten mit entsprechender Schwellung des Gelenkes.^[29] Die Ursachen für diese Symptome sind, dass im Kreuzband Nervenfaser und Blutgefäße sind. Erstere lösen beim Zerreißen den Schmerz aus und letztere sorgen für die Einblutung in das Gelenk.

Oft ist das Zerreißen mit einem hörbaren Knall („Plopp“) verbunden.^[30] In der Regel muss der ausgeübte Sport abgebrochen werden. Eine Ausnahme sind Skifahrer, die oft noch die Abfahrt bewerkstelligen können – allerdings unter Schmerzen. Treffen all diese Symptome zu, so handelt es sich mit 90%iger Sicherheit um einen Riss des vorderen Kreuzbands (oder beider). Das Knie lässt sich meist nicht mehr ganz strecken und wird in leichter Beugestellung gehalten (Schonhaltung). In dieser Beugestellung kann man den Unterschenkel- mit der Hand gegen den Oberschenkelknochen um etwa 5–10 mm nach vorne ziehen, ohne einen Anschlag zu spüren, während beim gesunden Knie nur wenige Millimeter (2–3 mm) möglich sind und man dann einen Anschlag verspürt (positiver Lachman-Test).

Begleitverletzungen

Isolierte vordere Kreuzbandrisse sind eher die Ausnahme. Bis zu 80% aller Kreuzbandrisse werden von anderen Verletzungen begleitet.^[5] Verletzungen der Menisken sind dabei ausgesprochen häufig. In einer umfangreichen Studie wurde bei akuten Kreuzbandrissen in 42% der Fälle ein Riss des Innenmeniskus und zu 62% ein Riss des Außenmeniskus diagnostiziert. In einer anderen Studie wurde bei Kreuzbandrissen im chronischen Intervall (bei der Durchführung einer Bandplastik) bei 60% der Patienten ein Riss des Innenmeniskus und bei 49% einer des Außenmeniskus festgestellt.^[31] Wird der verletzte Meniskus entfernt, so steigt die Instabilität des betroffenen Knies weiter an. Die stark eingeschränkte Stoßdämpfung führt des weiteren zu einer erhöhten Häufigkeit sekundärer Arthrosen.^[32]^[33] Unversehrte Menisken wirken sich positiv auf das Ergebnis einer Kreuzbandplastik aus.^[34] Aus diesem Grund empfiehlt sich – wenn es der Riss des Meniskus zulässt – eine Refixation^[35] des selbigen durchzuführen. Idealerweise erfolgt dies zusammen mit der Rekonstruktion des Kreuzbandes.^[36]^[37]

Eine weitere häufige Begleitverletzung ist der Riss des Innen- und/oder Außenbandes des Kniegelenks. Sind Innenband, Innenmeniskus und vorderes Kreuzband betroffen, so spricht man von einer Unhappy Triad.

Verletzungen des Gelenkknorpels (traumatische Chondropathien) sind an 16 bis 46% aller Rupturen des vorderen Kreuzbandes beteiligt.^[38]

Seltener, dafür meistens übersehen, ist der Riss der hinteren, äußeren Kapselschale, vor allem der Sehne des Popliteusmuskels (tiefer Wadenmuskel). Unbehandelt führt diese Verletzung zu einer erheblichen Kniegelenksinstabilität mit sichtbar gestörtem Gang.

Diagnostik

Die Diagnosestellung erfolgt in vielen Fällen mit einer erheblichen zeitlichen Verzögerung, auch wenn die Patienten unmittelbar nach der Verletzung einen Arzt aufgesucht haben. Einige Studien geben einen mittleren Zeitraum von 2^[39] bis 21 Monaten^[40] an, der zwischen dem Zeitpunkt der Verletzung und der korrekten Diagnosestelung vergeht. In vielen Fällen ist zudem der Besuch mehrerer Ärzte notwendig, bis die richtige Diagnose gestellt ist. Typische Falschdiagnosen sind vor allem Meniskusriss und „Verstauchung“.^[41] Es wird deshalb davon ausgegangen, dass Kreuzbandrupturen unterdiagnostiziert werden. Das heißt dass sie tatsächlich häufiger auftreten, als dass sie korrekt diagnostiziert werden.^[40]

Klinische Befundung

→ siehe Hauptartikel Schubladentest, Lachman-Test und Pivot-shift-Test

Bei einem Riss des vorderen Kreuzbands kommt es zum so genannten vorderen Schubladenphänomen: Bei gebeugtem Knie kann der Unterschenkel von hinten nach vorne geschoben werden. Ist dagegen das hintere Kreuzband gerissen, so kommt es zum so genannten hinteren Schubladenphänomen: Bei gebeugtem Knie kann der Unterschenkel von vorne nach hinten geschoben werden.

Die initiale Diagnose wird mittels Schubladen- und Lachman-Test (seltener Pivot-shift-Test) durchgeführt. Aufgrund der Anatomie des vorderen Kreuzbands (zwei Bandanteile=Faszikelbündel) ist eine klinische Diagnose oft erschwert, wenn nur ein Bündel gerissen ist. Hier ergibt sich dann ein z. B. negatives Schubladenphänomen in 90° Beugung des Kniegelenkes, aber z. B. ein positiver Lachman-Test in 15° Beugung.

Ein Ausfall (Insuffizienz) des hinteren Kreuzbands kann in einigen Fällen durch eine Beobachtung (Inspektion) des in 90° gebeugten Kniegelenks von der Seite beim liegenden Patienten beurteilt werden. Bei zurückgesunkenem Schienbeinkopf sollte an eine Verletzung des Bandes gedacht werden. Durch zusätzliches Anspannen der so genannten ischiocruralen Muskulatur (hintere Oberschenkelmuskulatur) kann dieses Phänomen verstärkt werden. Durch nachfolgende Quadrizepsmuskel-Anspannung (Kontraktion) wird die hintere Schublade aufgehoben.

Der Stabilitätsverlust tritt mit zunehmender Beugung im Kniegelenk ein und ist bei Streckung nicht vorhanden. Dadurch erklären sich die erstaunlich geringen Beschwerden bei isolierten Rissen. Beschwerden werden vor allem beim Treppensteigen oder beim Heben von Gewichten hinter der Kniescheibe (retropatellar) angegeben (erhöhter Druck des Oberschenkelknochens auf die Kniescheibe).

Die Instabilität, die durch einen Kreuzbandriss entsteht, sorgt für eine Überbelastung von Knorpel, Innen- und Außenmeniskus. Wird die Instabilität nicht durch die Muskulatur kompensiert oder durch eine Operation beseitigt, kommt es häufig zu einem Meniskusriss und/oder Knorpelschädigung mit Arthrose.

Bildgebende Verfahren

Die Diagnose kann mit bildgebenden Verfahren – namentlich der Magnetresonanztomographie (MRT, „Kernspin“) – bestätigt werden. Dabei ist allerdings zu beachten, dass die Interpretation der MRT in der Diagnostik eines Kreuzbandrisses zu 20 Prozent falsche Diagnosen liefert. Hier kommt es auf die so genannten Schnittbilder und die geeignete Positionierung des Kniegelenkes bei der MRT-Untersuchung an. Der Radiologe sollte die genaue Vorgeschichte kennen, die zur Verletzung führte und auch Erfahrung in der Untersuchung eines verletzten Gelenkes haben, um Fehlbeurteilungen zu vermeiden. Im Vergleich zur MRT liegt die Fehlerquote bei dem erheblich einfacher durchzuführenden Lachman-Test bei nur 10 Prozent.^[42]^[43]^[44]^[45] Die MRT ist daher in der Regel zur Diagnose eines vorderen Kreuzbandrisses weniger sensitiv und weniger spezifisch als die klinische Befundung durch einen qualifizierten Orthopäden.^[46] Das Ergebnis einer MRT hat nur relativ selten einen Einfluss auf die klinische Entscheidungsfindung^[47] und sollte keinen Ersatz für eine sorgfältige Anamnese und Palpation darstellen.^[10] Mehrere Studien kommen zu dem Schluss, dass eine MRT nur bei komplizierteren unklaren Knieverletzungen – und dabei eher zum Erstellen einer Ausschlussdiagnose^[48] – sinnvoll ist.^[49]^[50]

Diagnostische Arthroskopie

→ siehe Hauptartikel Arthroskopie

Die höchste diagnostische Sicherheit bietet die diagnostische Arthroskopie (Gelenkspiegelung). Dieses Verfahren stellt für die Diagnosestellung des Kreuzbandrisses den Goldstandard dar. Das Verfahren ist zwar minimal-invasiv, stellt aber in jedem Fall einen mit gewissen Risiken behafteten chirurgischen Eingriff in das Knie des Patienten dar.^[51] Da jedoch die operative Behandlung eines Kreuzbandrisses in der Regel arthroskopisch (therapeutische Arthroskopie) durchgeführt wird, ergibt sich die Möglichkeit die Therapie, beispielsweise in Form einer Kreuzbandteilresektion (bei Anriss) oder einer Refixation des ausgerissenen Bandes, unmittelbar nach der diagnostischen Arthroskopie durchzuführen. Mit der zunehmenden Verbreitung von Kernspintomographen hat die Anzahl der rein diagnostischen Arthroskopien in den letzten Jahren deutlich abgenommen.^[52]^[53] Die diagnostische Arthroskopie ist aber nach wie vor zur sicheren Abklärung der Diagnose einer Kreuzbandruptur – bei unklarer klinischer Befundung und unklarer MRT – das Mittel der Wahl.^[51]

Späte Zeichen eines nicht diagnostizierten vorderen Kreuzbandrisses

Wird ein Kreuzbandriss nicht diagnostiziert und folglich auch nicht behandelt, so kann es zum so genannten giving way kommen. Dies bedeutet, dass das Kniegelenk instabil ist. Der Patient hat den Eindruck, dass z. B. unter Treppen-abwärts-Gehen der Unterschenkel nicht unter Kontrolle steht. Sportliche Belastungen mit Drehbewegungen des Kniegelenkes sind nicht möglich oder werden vermieden. Rezidivierende Schwellneigungen durch Gelenkergüsse können auftreten.

Therapiemöglichkeiten

Eine Kreuzbandruptur sollte in jedem Fall nach erstellter Diagnose behandelt werden. Eine nicht therapierte Ruptur kann zu einer Degeneration des hyalinen Gelenkknorpels und so zu Meniskusschäden führen.^[54]^[55] In einer Vielzahl von Studien konnte gezeigt werden, dass ein Ausbleiben therapeutischer Interventionen zu einer progressiven Zerstörung der Gelenkstrukturen führt und ein hohes Wiederverletzungsrisiko besteht.^[56] Die Therapie kann dabei entweder konservativ oder operativ erfolgen und wird üblicherweise individuell mit dem Patienten abgestimmt.^[4]

Healing Response

In den späten 1980er Jahren kamen diverse Verfahren in Mode, bei denen, durch gezielte Verletzung/Perforation des Gelenkknorpels/-knochens an bestimmten Stellen, die Regeneration durch Narbenbildung erzielt wurde. Die wohl am häufigsten angewendete Methode dieser Art ist die Mikrofrakturierung oder Anbohrung von umschriebenen Knorpelschäden. Das Prinzip hat man sich auch bei der Versorgung von Teilrupturen des vorderen Kreuzbandes (insbesondere bei sehr jungen Patienten) zu Nutze gemacht, in dem man die femorale Insertion bis in den subchondralen Knochen perforiert und den abgerissenen Sehnenanteil an das, noch intakte, Restband anlegt. Ziel ist eine narbige Reinsertion des abgerissenen Bündels. Diese Methode ist vorallem bei jungen Patienten mit noch offenen Wachstumsfugen beliebt, da vor einem vollständigen Schluss der Fugen eine Verletzung der selben (hier durch die Bohrkanäle) vermieden werden sollte.

Operative Behandlung

In den 1970er bis 1980er Jahren lag die Operationsgrenze bei etwa 35 Jahren. Dies lag an den noch eingeschränkten operativen Möglichkeiten in Zusammenhang mit der mäßigen Blutversorgung und schlechten Heilungstendenz der Kreuzbänder. Heute gibt es keine Altersgrenze mehr.^[57] Entscheidend sind immer der Zustand des Knies, die Ansprüche des Patienten und seine Motivation. In den meisten Fällen besteht aus medizinischer Sicht bei einem Kreuzbandriss kein unmittelbarer Bedarf für eine sofortige chirurgische Intervention. Eine frische Ruptur wird idealerweise nach einem Physiotherapiezyklus – das sind in der Regel etwa sechs bis acht Wochen nach der Verletzung – operiert. Das Knie ist dann normalerweise wieder vollständig abgeschwollen.^[58] In vielen Fällen erfolgt eine operative Behandlung mehrere Monate oder gar Jahre nach der Kreuzbandruptur. Beispielsweise dann, wenn eine zunächst nur geringe Instabilität des betroffenen Knies bei Patienten zu Beschwerden führt.^[59] In den skandinavischen Ländern Norwegen, Dänemark und Schweden beträgt die Zeit zwischen Ruptur und Operation im Mittel sieben, neun und zehn Monate.^[60] In den Vereinigten Staaten dagegen 2,4 Monate. Der Inter-Quartilsabstand geht dabei in den USA von 1,2 bis 7,2 Monate und in Norwegen von 4,2 bis 17,8 Monate.^[26]

Einige neuere Studien kommen zu dem Ergebnis, dass bereits sechs Monate nach einer Kreuzbandruptur ohne operative Intervention degenerative Erscheinungen an den Menisken der betroffenen Knie zu beobachten sind, so dass die Autoren zur Reduzierung der Risiken eine Rekonstruktion innerhalb eines Jahres empfehlen.^[61]^[62]^[63]

Kreuzbandnaht

→siehe auch Absatz Medizingeschichtliches

Bis in die 1980er Jahren wurde das Verfahren der Primärnaht, beispielsweise bei intraligamentären Rissen, bevorzugt. Dieser Therapieansatz wurde erstmals 1895 durchgeführt. 1976 erschien eine Studie über die Primärnaht von Kreuzbandrissen, deren Langzeitergebnisse ausgesprochen schlecht waren.^[64] In der Folgezeit wurde die primäre Naht des Kreuzbandes ohne Augmentation als Therapie mehr und mehr zugunsten der sofortigen Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes aufgegeben.^[65] Auch nachfolgende Langzeitstudien^[66]^[67]^[68] belegen die progressive Verschlechterung der Resultate über längere Zeiträume, weshalb die primäre Naht heute obsolet ist und keine Therapieoption mehr darstellt.^[69]^[70]^[71]^[72]^[73]^[74]

Kreuzbandplastik

Während noch in den 1980er Jahren meist sofort oder zumindest kurzfristig nach der Verletzung eine Operation durchgeführt wurde, wird seit den 1990er Jahren das „zweizeitige“ Vorgehen bevorzugt. Nach klinischer Untersuchung, oft gestützt durch den Befund einer Magnetresonanztomographie (MRT), wird die Arthroskopie mit (Teil-)Resektion des gerissenen Kreuzbandes und Versorgung von allfälligen Meniskusverletzungen als Vorbereitung für die zweite Operation (Kreuzbandplastik) vorgenommen. Im Anschluss daran folgte eine physiotherapeutische Behandlung zur Abschwellung des Knies und Kräftigung der Muskulatur. Nach Abklingen der Symptomatik wird zirka sechs Wochen nach Erstarthroskopie die eigentliche Kreuzband-Operation durchgeführt.

Diese zweizeitige Methode wird bis heute von vielen Operateuren bevorzugt, da man bei den „Sofortoperationen“ eine höhere Rate an Kapselfibrosen und damit massive Bewegungseinschränkungen nach der Operation beobachtete.

In den letzten Jahren wird allerdings – dank besser standardisierter Methoden – aber auch zwecks möglicher Abkürzung des Behandlungsverfahrens, wieder vermehrt „einzeitig“ operiert. Klinisch gesicherte Kreuzbandverletzungen können – insbesondere bei Leistungs- und Profisportlern – innerhalb von sechs Stunden nach der Verletzung auch sofort versorgt werden.

Absolute Indikation für eine Operation ist die Instabilität. Diese führt ohne Stabilisationsoperation zu Meniskusschäden und letztendlich zu einer sekundären Arthrose des Gelenkes. Es sind vorwiegend sportlich aktive Menschen in jüngeren Altersstufen betroffen, wobei auch in den letzten Jahren die Generation der über 50-jährigen einen Anstieg an Kreuzband-Sportverletzungen in Deutschland zu verzeichnen hatte. Besteht ferner für die Betroffenen eine berufliche Einschränkung (z. B. Handwerksberufe), so ist auch hier die Operation notwendig.

In Anlehnung an die Brücknerplastik (1966) werden heute folgende Techniken angewandt:

Kniescheibensehne

Bei der Kniescheibensehne (fachsprachlich: Patella(r)sehne, Ligamentum patellae) handelt es sich um eine sehr große und starke Sehne, sie stellt daher in vielen Fällen das Mittel der Wahl dar, ist aber nur halb so elastisch wie das natürliche eigene Kreuzband. Bei der Rekonstruktion des Kreuzbandes mittels autologer Transplantation der Kniescheibensehne wird diese mit anhängenden Knochenteilen (engl.: bone tendon bone=Knochen-Sehne-Knochen) entnommen und durch verbreiterte Kanäle (8–10 mm Durchmesser) in Schienbein bzw. Oberschenkelknochen gezogen. Die stabilste Verankerung der Knochenenden des autologen Transplantats (auch engl.: Graft=Transplantate ohne Blutversorgung, weshalb sowohl hier als auch bei der im folgenden Abschnitt näher erläuterten Semitendinosustechnik von Autograft gesprochen wird, mit griechisch αὐτός = selbst) wird durch die Fixation mit so genannten Interferenzschrauben erreicht. Diese ist besonders wichtig im Hinblick auf eine frühe funktionelle Mobilisierung. Die Rekonstruktion kann hierbei offen oder – meist – arthroskopiegestützt erfolgen.

Die Unterstützung nach der Operation mittels einer orthopädietechnischen Schiene (Orthese) ist häufig nicht nötig, so dass die Gefahr der Muskelatrophie geringer ist als bei anderen Verfahren. Dieser Vorteil ist insbesondere für Sportler interessant, die eine frühzeitige Rückkehr zu alter Leistung wünschen.

Nachteil dieser Technik ist, dass sie häufig schmerzhafter ist als die Alternativen. Insbesondere die unterhalb der Kniescheibe verlaufende Naht von der Entnahme des Transplantates mit den bestehenden „Knochenlücken“ durch die Knochenblöcke kann zu mittelfristigen Problemen führen. Weiterhin dauert die Verheilung der Kniescheibensehne bis zu einem Jahr, was zu einer erhöhten Gefahr der Entzündung (Tendinitis) führen kann. Da die Kniescheibensehne nur halb so dehnbar ist, wie das eigentliche Kreuzband, kann es bis zu 1,5 Jahren dauern, bis wieder an so genannten „Stop-and-go“-Sportarten teilgenommen werden kann. In Einzelfällen sind Fissuren der Kniescheibe beobachtet worden, die unter hoher Belastung zum Knochenbruch (Fraktur) derselben führen können. Diese ist jedoch eine äußerst seltene Komplikation und wird vorwiegend in Lehrbüchern beschrieben.

Quadrizepssehne

Dem oben genannten Prinzip folgend wird oberhalb der Kniescheibe ein Teil der Sehne des vierbäuchigen Oberschenkelmuskels einschließlich eines Kniescheiben-Knochenzylinders entnommen und in oben gezeigter Weise als Kreuzband implantiert. Als sogenannte Press-fit-Methode wird sie ohne zusätzliche Verschraubung angewandt. Vorteil sind die im Vergleich zur Gracilissehne stärkeren Sehnen. Im Vergleich zur Patellasehne bestehen deutlich geringere Schmerzen beim Knien, da der Druck nicht auf der Narbe lastet. Nachteilig ist, dass nach der Operation häufig ein Muskelschwund des Musculus quadriceps femoris auftritt.

Semitendinosussehne

Der halbsehnige Muskel (Musculus semitendinosus) zieht an der zur Mitte zeigenden Seite vom Kniegelenk zum Oberschenkelknochen und ist Bestandteil des so genannten „Gänsefußes“ Pes anserinus superficialis, der zusätzlich aus den Sehnen des Musculus gracilis und Musculus sartorius gebildet wird.

Die Sehne (Transplantat) wird durch einen mittleren Schnitt auf dem Schienbein, knapp unterhalb des Knies, mittels eines so genannten tendon stripper oder ring stripper (Sehnenschneider, engl. auch harvester von to harvest = ‚ernten‘) entnommen, je nach Länge drei- oder vierfach mit einer bestimmten Fadentechnik zusammengelegt, verdrillt, fixiert und durch eine Bohrung durch den Unterschenkel zum Oberschenkel geführt und dort ebenfalls befestigt. Neuerdings ist eine minimal-invasive Technik zur leichteren und schnelleren Entnahme der Sehne aus der Kniekehle, bei besseren kosmetischen Resultaten, vorhanden ^[75].

Die Semitendinosussehne ist vierfach gelegt stärker als die Kniescheibensehne. Diese Technik war der Kniescheibensehnentechnik bis etwa zum Jahre 2003 ebenbürtig. Seitdem etabliert sich diese Technik als so genannter „Goldstandard“, da vor allem die Entnahmestelle weniger schmerzhaft verheilt. Wenn die Semitendinosussehne zu kurz oder zu dünn ist, wird zusätzlich die Gracilissehne entnommen. Das Transplantat wird dadurch aber nicht belastbarer. Manche Operateure entnehmen immer beide Sehnen. Insbesondere für die Plastik des Hinteren Kreuzbandes werden sowohl Semitendinosus- als auch Gracillissehne benötigt, was besonders im Falle einer zusätzlich zu versorgenden Außenbandinstabilität die Entnahme von der Gegenseite notwendig macht.

Die modernste OP-Technik ist die Doppel-Bündel-Technik. Dabei werden mittels vier Knochenkanälen zwei Bündel (anteriomedial und posterolateral) in das Knie eingesetzt. Durch die bessere Nachahmung der Anatomie ergeben sich stabilere Ergebnisse. Dieses Verfahren ist allerdings technisch anspruchsvoll und wird derzeit nur in spezialisierten Zentren durchgeführt. Die Fixation der beiden Transplantate erfolgt ausschließlich extraartikulär durch Endobuttons.

Allograft

Bei einem so genannten Allograft handelt es sich um ein Leichen-Transplantat. Hierfür in Frage kommen die vorgenannten Sehnen, wie auch eine präparierte Achillessehne oder die Tibialis-anterior-Sehne. Vorteil ist die vollständige Schmerzvermeidung an einer Entnahmestelle, da dem Patienten kein Transplantat entnommen wird. Es gibt weiterhin keine große Naht auf dem Knie oder Schienbein. Nachteil dieser Technik ist das Risiko einer Abstoßungsreaktion durch den Körper, welche zur Entfernung des Transplantats führen würde. Diese Verwendung von so genanntem lyophilisiertem (gefriergetrocknetem) Leichentransplantat wird bei mehrfachen (multiplen) Kreuzbandrissen verwendet, wenn kein Autograft mehr Verwendung finden kann.

Befestigung des Transplantats

Zunächst wurden die Implantate in den frühen 1990er Jahren mit so genannten Titan-Interferenzschrauben als Fixation an beiden Enden des Implantates, teilweise auch nur einseitig verschraubt und am Oberschenkelknochen mit einem so genannten Endo-Button (ca. 10 mm langer Titanstift, der durch das das Implantat „gefädelt“ wird) befestigt.

Später wurden sie durch die heute verwendeten so genannte Bio-Screws (autobioresorbierbare Interferenzschrauben) ersetzt,^[76] die einen erneuten Eingriff zur Materialentfernung unnötig machen. Diese Schrauben bestehen aus abbaubaren Polymeren, wie beispielsweise Poly-L-Lactid (PLLA) oder Poly-(L-co-D/L-Lactid) (PLDLLA).

Ebenso kann eine Hybridtechnik aus Bio-Schraube (als intraartikuläre Fixation) und femorale/tibialen Endobuttons (als extraartikuläre Fixation) durchgeführt werden.

Um das Jahr 1995 wurde dann ebenfalls auf die „Schraubenfixation“ gänzlich verzichtet und von der so genannten „Press-Fit-Technik-Fixation“ abgelöst (bei B-T-B Operation). Hierbei wurden die Knochenenden konisch zugerichtet, welches ein festes Verkanten in den Bohrkanälen garantierte.

Ab dem Jahre 1996 kamen operative Verfahren mittels robotergesteuerten Bohrkanaldiamantfräsen auf, welche sich in letzter Zeit aufgrund hoher Kosten (personal- und apparateintensiv) nicht durchsetzen konnten und keine eindeutig besseren operativen Ergebnisse hervorbrachten.

Bei Semitendinosus- und Gracilistransplantaten (STG) werden nach wie vor Bio-Screws für die Befestigung genommen.

Zur Verstärkung der Naht von frischen Kreuzbandverletzungen und als Prothese bei Hochleistungssportlern bzw. als Prothese nach mehrmals fehlgeschlagenen Bandoperationen wurden früher Kunstbänder mit eingenäht.

Die Operationsdauer beträgt je nach Transplantat 0,75 bis 1,5 Stunden und kann unter Vollnarkose oder Spinalanästhesie durchgeführt werden.

Konservative Behandlung

Nicht jedes gerissene Kreuzband muss operiert werden. In jedem Fall wird individuell, in Abhängigkeit von Lebensalter, Aktivität, Sportfähigkeit, Bereitschaft und Alltagsfähigkeit (Morbidität) des Patienten entschieden. Daher bedarf die Therapieentscheidung eines eingehenden Gespräches mit dem Patienten. Auch ist bis heute nicht geklärt, ob durch eine Operation das Entstehen einer Arthrose verhindert werden kann.

In der konservativen Therapie sollte über eine frühfunktionelle Bewegungsbehandlung versucht werden, die Kniegelenksinstabilität durch ein konsequentes Muskelaufbautraining zu kompensieren und so die fehlende Stabilität wieder herzustellen. Häufig wird durch eine Schienung des Kniegelenks in einer Orthese (Knie-Brace) für sechs Wochen und begleitende Physiotherapie eine ausreichende Stabilität erreicht.

Bei komplexen Kniebandverletzungen (z. B. Unhappy Triad), knöchernen Ausrissen des vorderen Kreuzbands, zusätzlichen Meniskusläsionen, fehlender muskulärer Kompensation nach intensiver Physiotherapie sowie bei jüngeren leistungsorientierten Sportlern sollte eine operative Behandlung durchgeführt werden.

Rehabilitation

Physiotherapie

Ziel der Therapie sollte nicht die alleinige Wiederherstellung der Stabilität sein, sondern vielmehr die Erhaltung der gesamten Gelenkfunktion. Das heißt Stabilität, inklusive des Gefühls eines stabilen Kniegelenks, freie Gelenkbewegung und Beschwerdefreiheit.

Nach der Operation wird frühfunktionell beübt (teilweise passiv mittels Motorbewegungsschiene) und die Mobilität des Patienten mit Unterarmgehstützen und unter Umständen mit einer Kniegelenksorthese hergestellt. Im Anschluss erfolgt eine physiotherapeutische Behandlung, die je nach Operationstyp und Schule nach etwa zwei Wochen zur Vollbelastung des operierten Knies führen soll. Es wird empfohlen Anspannungsübungen durchzuführen. Dies soll die Muskelgruppen aktivieren. Etwa ab der 3. Woche kann man mit leichtem Fahrrad fahren beginnen. Nach etwa sechs Wochen können Übungen auf dem Sportkreisel oder Minitrampolin unter Anleitung durchgeführt werden. Sportfähigkeit für leichtes Lauftraining besteht ab zirka dem 3. Monat nach der Operation. Nach etwa sechs Monaten können Belastungen wie beispielsweise Springen hinzukommen.^[77] Insgesamt dauert die Rehabilitationsphase im Durchschnitt sechs bis neun Monate, bevor die volle Sportfähigkeit erreicht ist. Die vollständige Einheilung (Remodellisierungsphase) des vorderen Kreuzbands ist erst nach einem Jahr abgeschlossen.^[18]

Die Nachbehandlung nach der Operation unterscheidet sich im Wesentlichen nur marginal. Es existieren feste Standards in der physiotherapeutischen Behandlung, die nur unwesentlich differenzieren. Hier sollten auch klare Nachbehandlungsschemata je nach Operationsmethode ihren Niederschlag in der Behandlung finden. Die Erfahrung und Arbeit des Physiotherapeuten ist somit in der Folge für den Heilungsprozess von entscheidender Bedeutung.

Prävention

Ein Kreuzbandriss hat für den Betroffenen erhebliche ernste Konsequenzen. Diese Art der Verletzung ist daher eine der am meisten von Sportlern gefürchteten.^[78] Für Berufs- und Leistungssportler bedeutet ein Kreuzbandriss – trotz immer weiter verbesserter Behandlungsmöglichkeiten – eine langwierige Trainings- und Wettkampfpause. Bis in die 1990er Jahre führte ein Kreuzbandriss meist zum Karriereende.^[79] Für Berufssportler, sowie ihre Vereine und Sponsoren, sind nach wie vor erhebliche Einnahmeeinbußen die Folge. In der Regel dauert es nach Wiederherstellung der Bänder und Wiederbeginn der Wettkampftätigkeit weitere Monate, bis das ursprüngliche Leistungsniveau des Sportlers wieder erreicht wird. Im Amateur- und Hobbybereich des Sports entstehen für die Gesellschaft durch Arbeitsausfallzeiten, Behandlung und Rehabilitationsmaßnahmen erhebliche Kosten, zu denen sich noch die langfristig entstehenden Kosten durch vorzeitige Kniegelenksarthrosen addieren.

Der Prävention, also der Vermeidung, eines Kreuzbandrisses kommt daher eine immer bedeutendere Rolle zu. Grundsätzlich erscheint es als möglich, dass durch bestimmte Trainingsmethoden die Wahrscheinlichkeit eines Kreuzbandrisses gesenkt werden kann. Da eine Reihe von Pathomechanismen, die einen Kreuzbandriss begünstigen, aber noch nicht ausreichend verstanden ist, ist noch weitgehend unklar welche Übungen einen präventiven Charakter haben oder gar warum sie das Verletzungsrisiko senken.^[80] Es werden daher mittlerweile erhebliche Forschungsanstrengungen unternommen, um zum einen die Risikofaktoren und Pathomechanismen eines Kreuzbandrisses aufzuklären und zum anderen daraus abgeleitet mit geeigneten Maßnahmen dieser Verletzungsart begegnen zu können.^[81]^[82]

Spezielle Übungen

Beispiel für einen Sportkreisel. Normalweise wird dieses Trainingsgerät barfuß benutzt.

Bisher gibt es keine standardisierten Übungen, um Kreuzbandrissen ohne Fremdeinwirkung vorzubeugen. In einigen Studien zeigte es sich, dass vielseitigere Übungsprogramme einen größeren positiven Effekt zeigen als einzelne Übungen. Plyometrische Übungen für die unteren Extremitäten, Dehngymnastik (Stretching), zur gezielten Beherrschung des Rumpfes, zum gestärken Körperbewusstsein und zur vebesserten Entscheidungsfindung, scheinen positive Effekte in der Prävention zu haben. Dadurch werden die Kräfte bei der Landung des Sportlers nach einem Sprung ebenso reduziert wie die Momente die auf Varus/Valgus einwirken. Zudem werden Muskeln aktiviert, die Kraftmomente, die auf das Knie einwirken, teilweise mit abfangen können.^[82]

In einer Studie mit über 1400 Fußballspielerinnen konnte ein positiver Effekt durch spezielles Aufwärmen (warm-up) erreicht werden. Gegenüber der Kontrollgruppe nahm die Anzahl an vorderen Kreuzbandrissen insgesamt um den Faktor 1,7 ab. Betrachtet man nur die Kreuzbandrisse ohne Fremdeinwirkung, so lag in der Gruppe mit dem speziellen Aufwärmprogramm die Häufigkeit sogar um den Faktor 3,3 niedriger. Der Schwerpunkt der Aufwärmübung liegt auf der neuromuskulären Kontrolle des Kniegelenkes.^[83]^[84] In anderen Studien konnte elektromyografisch nachgewiesen werden, dass neuromuskuläre Übungen positive Effekte auf den Musculus semitendinosus vor Absprung und Landung eines Sportlers haben.^[85]^[86]^[87]

Zu ähnlich positiven Ergebnissen kommt eine Studie aus Italien. Mitte der 1990er Jahr nahmen insgesamt 600 Fußballspieler aus 40 Mannschaften des Halbprofi- beziehungsweise Amateurbereichs teil. Die Hälfte der Mannschaften trainierte jeden Tag zusätzlich 20 Minuten nach einem speziellen sensomotorischen Trainingsprogramm, das propriozeptive Elemente enthielt.^[88] Die Übungen wurden beispielsweise mit einem Balance-Board durchgeführt. Über drei Spielsaisons wurde die Häufigkeit von Verletzungen der vorderen Kreuzbänder beobachtet. Bei den Teilnehmern an dem speziellen Trainingsprogramm war die Inzidenz einer Kreuzbandverletzung signifikant niedriger als in der Kontrollgruppe.^[89] Einige Autoren sehen in dieser Studie den Beweis für einen prophylaktischen Effekt des koordinativen Trainings.^[90]^[91] Übliche propriorezeptive Trainingsmittel sind beispielsweise „Wackelbretter“ und „Sportkreisel“. Diese geben dem Trainierenden einen instabilen Untergrund, wodurch dieser ständig gezwungen ist, seinen Körper im Gleichgewicht zu halten.^[90]

Eine andere evidenzbasierte Studie aus Norwegen, mit über 1800 Handballspielern im Alter von 15 bis 17 Jahren, zeigt ebenfalls, dass durch ein strukturiertes Aufwärmprogramm mit neuromuskulären Übungselementen die Inzidenz von Kreuzbandrissen um über 50% gesenkt werden kann. Zum Einsatz kamen hierbei unter anderem Balancematten.^[92] Eine 2005 von der Universität Münster veröffentlichte Studie mit über 250 deutschen Handballspielerinnen kommt ebenfalls zu dem Ergebnis, dass propriozeptive und neuromuskuläre Übungen die Häufigkeit von Kreuzbandrupturen erheblich reduzieren können.^[93]

Eine Reihe von Sportwissenschaftlern plädiert dafür, dass solche präventiven Übungselemente integraler Bestandteil von Trainingseinheiten, in Sportarten mit erhöhter Inzidenz für Kreuzbandrupturen, wird.^[92]^[94]^[95]

Andere Präventionsmaßnahmen

Eine Regeländerung zu Beginn der Saison 2005 bewirkte in der Australian Football League, dass die Häufigkeit für einen hinteren Kreuzbandriss um mehr als den Faktor zwei gesenkt werden konnte. Die Regeländerung bestand darin, den Anlauf des Ruckmen auf das Anstoßquadrat zu begrenzen.^[96]

Tiermedizin

In der Tiermedizin werden größtenteils humanmedizinische Techniken angewandt, die jedoch den Besonderheiten der Biomechanik des Kniegelenks bei Tieren häufig nicht gerecht werden. Zu Korrektur von Kreuzbandrissen wurden in jüngerer Zeit daher aufwändige Osteosynthese-Verfahren wie die Tibial Plateau Leveling Osteotomy (TPLO) und die Tibial Tuberosity Advancement (TTA) entwickelt.^[97]^[98]

Medizingeschichtliches

Die erste Erwähnung der Kreuzbänder stammt aus dem Jahr 1600 vor Christus und ist auf dem Papyrus Edwin Smith zu finden. Hippokrates von Kos beschrieb eine Subluxation des Knies, die er auf eine Bandverletzung im Knie zurückführte. Galenos beschrieb 200 Jahre später detailliert die Wichtigkeit der Bänder zur Stabilisierung des Knies und für einen normalen Bewegungsablauf beim Gehen. Zuvor meinte man noch, dass es sich bei den Kreuzbändern um „Nervenstrukturen“ handelt. Auf Galenos geht auch der heute noch gültige Name genu cruciata, mit dem er die das Knie stabilisierenden Strukturen bezeichnete, zurück.^[65]

Bis in das 19. Jahrhundert hinein wurden zwar ausführlich die Luxationen des Knies und ihre Behandlung beschrieben, die Funktion der Bänder im Knie wurde aber in dem Sammelbegriff Dérangement intern völlig unterbewertet.^[99] Die Wittenberger Brüder Wilhelm Eduard und Eduard Friedrich Weber beschrieben 1835 in ihrem Werk Mechanik der menschlichen Gehwerkzeuge^[100] ausführlich die biomechanischen Zusammenhänge der Komponenten innerhalb des Knies und in seiner Peripherie. Bei ihren Forschungsarbeiten untersuchten sie die abnorme Bewegung des Schienbeins in einem Knie ohne Kreuzbänder. Sie beschrieben so als Erste den durch einen Kreuzbandriss entstehenden abnormalen Bewegungsablauf beim Gehen.^[101]

Der Franzose Amédée Bonnet beschrieb 1845 in seiner 1300 Seiten umfassenden Monographie Traité des maladies des articulations^[102] (deutscher Titel von 1851: Zur Behandlung von Gelenkerkrankungen) seine an Leichen vorgenommenen Studien. Er stellt unter anderem fest, dass das vordere Kreuzband in den meisten Fällen an seiner femoralen (am Oberschenkel) Insertion reißt und die Ruptur von einem krachenden Geräusch begleitet wird. Das mediale Seitenband würde durch Valgusbeugungsstress auch an seinem femoralen Ansatz reißen. Bonnet erkannte auch, dass ein blutiger Gelenkerguss (Hämarthros) und der Schmerz wichtige Symptome des vorderen Kreuzbandrisses sind. Die Ursache der Schmerzen sah er in der Dehnung der Ligamentnerven. Über die Inzidenz schrieb er, dass „Rupturen der Ligamente viel häufiger sind als allgemein angenommen.”. Bonnet erwähnte auch als Erster das Phänomen der Subluxation („... des déplacements qui font croire à une luxation incomplète”), das erst wieder zu Beginn der 1970er Jahre von R. D. Galway und D. L. MacIntosh als Pivot Shift aufgegriffen wurde.^[103]^[104]^[105] In seinem 1853 veröffentlichten Buch Traité de thérapeutique des maladies articulaires^[106] schrieb Bonnet, dass eine zu lange Ruhigstellung des betroffenen Knies, sich negativ auf den Heilungsprozess auswirke. Gegen die knorpelschädigende Wirkung einer Immobilisierung entwickelt er erste Geräte zur aktive Bewegung.^[65] In seinen Ausführungen zur Behandlung akuter Verletzungen war er der damaligen Zeit weit voraus. So schlug Bonnet beispielsweise kalte Packungen zur Erstversorgung der Verletzung und eine baldige leichte Bewegung vor.^[101] Im gleichen Buch beschreibt Bonnet eine Orthese mit zwei Scharnieren für Patienten mit Riss des vorderen Kreuzbandes.^[107]^[108]^[65]

Die Verletzung des vorderen Kreuzbandes wurde erstmals 1850 von dem Briten J. Stark auf konservative Weise mittels eines Gipsverbandes behandelt.^[109]^[110]^[69]

Der knöcherne Ausriss des vorderen Kreuzbandes, bei dem die ligamentären Strukturen unverletzt sind, wurde 1875 von französischen Chirurgen Poncet beschrieben.^[111] Poncet obduzierte die Leiche eines durch einen Fenstersturz aus dem dritten Stock Verunglückten.^[112]

Der Engländer Arthur Mayo Robson (1853–1933)^[113] führte 1895 an einem 41-jährigen Minenarbeiter aus Featherstone – Mayo Robson nennt ihn in seiner Veröffentlichung acht Jahre später „J. B.“ – erstmals eine Kreuzbandnaht durch. Der Patient hatte sich 36 Wochen zuvor bei einem Unfall in einer Kohlengrube am Knie verletzt. Am 21. November 1895 öffnete Mayo Robson das Knie von J. B.. Dabei stellte er fest, dass beide Bänder vollständig abgerissen waren und fixierte sie mit Catgut („Katzendarm“). Das vordere Kreuzband nähte er dabei an die Gelenkinnenhaut und an Gewebe der inneren Seite des äußeren Kondylus. Das hintere Kreuzband befand er als zu kurz, weshalb er es aufteilte, um eine ausreichende Länge zu erhalten. Dann fixierte er es an der Gelenkinnenhaut und am Knorpelgewebe der äußeren Seite des inneren Kondylus. Anschließend schloss er die Wunde mit Catgut und die Oberfläche mit Seidendarm. Knapp sechs Jahre später, am 24. Oktober 1901, besuchte ein Mitarbeiter von Mayo Robson den Patienten, der sein operiertes Bein als perfectly strong beschrieb und seinen alten Beruf wieder voll ausüben konnte. Schmerzen hatte er nur, wenn er das Knie bei der Arbeit zu sehr belastete. Der Umfang beider Knie war identisch.^[114] Auch andere Veröffentlichungen empfahlen im Fall einer akuten Ruptur die primäre Kreuzbandnaht. Der Berliner Arzt H. Goetjes veröffentlichte 1913 die erste Sammelstatistik über 30 Fälle mit primärer Kreuzbandnaht, die zu einem positiven Ergebnis kam.^[115]^[116] Eine erste Kritik am Nähen der Bänder kam bereits 1916 durch Robert Jones, einen britischen Militärorthopäden. Jones hielt das Nähen der Bänder für völlig nutzlos und sah in der natürlichen Vernarbung die einzige verlässliche Reparatur.^[117]^[69] Ungeachtet dieser Kritik sollte sich die primäre Kreuzbandnaht noch über 60 weitere Jahre halten, wurde sie doch von zahlreichen Autoren bestätigt und empfohlen.^[118]^[119]^[120]^[121]^[122]
1976 veröffentlichten J. Feagin und W. Curl das Ergebnis einer Langzeitstudie über fünf Jahre, die sie über Soldaten an der Militärakademie West Point anfertigten.^[64] 64 Kadetten hatten sich während ihrer Collegezeit einer Naht des vorderen Kreuzbandes unterzogen. Die Langzeitergebnisse waren ausgesprochen negativ, so dass in der Folgezeit die primäre Naht des Kreuzbandes ohne Augmentation als Therapie mehr und mehr zugunsten der sofortigen Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes aufgegeben wurde.^[65]^[70]^[71]^[72]^[74]^[73] Spätere Studien bestätigten die Ergebnisse dieser Studie.

Der aus Australien stammende Chirurg James Hogarth Pringle beschrieb 1907 an der Glasgow Royal Infirmary erstmals eine Reposition an einem Lebenden, die er 1903 durchgeführt hatte: „The joint was then opened into, the blood and fluid in it washed out, and it was at once seen that the anterior crucial ligament still attached to its bone insertion had been torn off the tibia and taken the spine with it; with a little trouble this was sutured, and the wound closed.“^[123]^[22]

Ebenfalls 1903 verwendet der Münchener Fritz Lange Seidenfäden, zur Verstärkung beziehungsweise als Ersatz des vorderen Kreuzbandes.^[124] Der Schweizer Eugen Bircher führte 1921 im Kantonsspital Aarau die erste Arthroskopie durch.

Der erste Ersatz eines Kreuzbandes durch ein Patellarsehnen-Transplantat erfolgte 1935 durch den Deutschen A. Wittek,^[125] nachdem drei Jahre zuvor der Marinechirurg zur Verth dies auf dem Kongress der Deutschen Orthopädischen Gesellschaft in Mannheim vorschlug.^[126]

Diverses

Erneute Rupturen des gleichen Kreuzbandes werden in der Schweizer Armee als zwingender Grund für die Militärdienstuntauglichkeit angesehen^[127].

Weiterführende Literatur

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Weblinks

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Anterior cruciate ligament (ACL) injury (englisch)
Posterior cruciate ligament (PCL) injury (englisch)
Diashow OP Kreuzbandplastik
Leveling the playing field American Academy of Orthopaedic Surgeons (englisch)

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 Ein Kreuzbandriss hat für den Betroffenen erhebliche ernste Konsequenzen. Diese Art der Verletzung ist daher eine der am meisten von Sportlern gefürchteten.<ref>A. Friedl: [http://www.morgenpost.de/printarchiv/magazin/article271023/Fussballer_leben_gefaehrlich.html ''Fußballer leben gefährlich.''] In: ''Berliner Morgenpost'' vom 10. Juni 2008</ref> Für Berufs- und Leistungssportler bedeutet ein Kreuzbandriss – trotz immer weiter verbesserter Behandlungsmöglichkeiten – eine langwierige Trainings- und Wettkampfpause. Bis in die 1990er Jahre führte ein Kreuzbandriss meist zum Karriereende.<ref>B. Engström u. a.: ''Does a major knee injury definitely sideline an elite soccer player?'' In: ''Am J Sports Med'' 18, 1990, S.&nbsp;101–105. PMID 2301681</ref> Für Berufssportler, sowie ihre Vereine und Sponsoren, sind nach wie vor erhebliche Einnahmeeinbußen die Folge. In der Regel dauert es nach Wiederherstellung der Bänder und Wiederbeginn der Wettkampftätigkeit weitere Monate, bis das ursprüngliche Leistungsniveau des Sportlers wieder erreicht wird. Im Amateur- und Hobbybereich des Sports entstehen für die Gesellschaft durch Arbeitsausfallzeiten, Behandlung und Rehabilitationsmaßnahmen erhebliche Kosten, zu denen sich noch die langfristig entstehenden Kosten durch vorzeitige Kniegelenksarthrosen addieren.
 Der [[Prävention]], also der Vermeidung, eines Kreuzbandrisses kommt daher eine immer bedeutendere Rolle zu. Grundsätzlich erscheint es als möglich, dass durch bestimmte Trainingsmethoden die Wahrscheinlichkeit eines Kreuzbandrisses gesenkt werden kann. Da eine Reihe von Pathomechanismen, die einen Kreuzbandriss begünstigen, aber noch nicht ausreichend verstanden ist, ist noch weitgehend unklar welche Übungen einen präventiven Charakter haben oder gar warum sie das Verletzungsrisiko senken.<ref name="PMID15911600">R. Bahr und T. Krosshaug: [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1725226/?tool=pubmed ''Understanding injury mechanisms: a key component of preventing injuries in sport.''] In: ''Br J Sports Med'' 39, 2005, S.&nbsp;324–329. PMID 15911600 (Review)</ref> Es werden daher mittlerweile erhebliche Forschungsanstrengungen unternommen, um zum einen die Risikofaktoren und Pathomechanismen eines Kreuzbandrisses aufzuklären und zum anderen daraus abgeleitet mit geeigneten Maßnahmen dieser Verletzungsart begegnen zu können.<ref name="PMID19452139">E. Alentorn-Geli u. a.: ''Prevention of non-contact anterior cruciate ligament injuries in soccer players. Part 1: Mechanisms of injury and underlying risk factors.'' In: ''Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc'' 17, 2009, S.&nbsp;705–729. PMID 19452139 (Review)</ref><ref name="PMID19506834">E. Alentorn-Geli u. a.: ''Prevention of non-contact anterior cruciate ligament injuries in soccer players. Part 2: a review of prevention programs aimed to modify risk factors and to reduce injury rates.'' In: ''Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc'' 17, 2009, S.&nbsp;859–879. PMID 19506834 (Review)</ref>
 === Spezielle Übungen ===
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 Zu ähnlich positiven Ergebnissen kommt eine Studie aus Italien. Mitte der 1990er Jahr nahmen insgesamt 600 Fußballspieler aus 40 Mannschaften des Halbprofi- beziehungsweise Amateurbereichs teil. Die Hälfte der Mannschaften trainierte jeden Tag zusätzlich 20 Minuten nach einem speziellen sensomotorischen Trainingsprogramm, das [[Propriozeption|propriozeptive]] Elemente enthielt.<ref>G. Cerulli u. a.: ''Proprioceptive training and prevention of anterior cruciate ligament injuries in soccer.'' In: ''J Orthop Sports Phys Ther'' 31, 2001, S.&nbsp;655–660. PMID 11720298</ref> Die Übungen wurden beispielsweise mit einem ''Balance-Board'' durchgeführt. Über drei Spielsaisons wurde die Häufigkeit von Verletzungen der vorderen Kreuzbänder beobachtet. Bei den Teilnehmern an dem speziellen Trainingsprogramm war die Inzidenz einer Kreuzbandverletzung signifikant niedriger als in der Kontrollgruppe.<ref>A. Caraffa u. a.: ''Prevention of anterior cruciate ligament injuries in soccer. A prospective controlled study of proprioceptive training.'' In: ''Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc'' 4, 1996, S.&nbsp;19–21. PMID 8963746</ref> Einige Autoren sehen in dieser Studie den Beweis für einen prophylaktischen Effekt des koordinativen Trainings.<ref name="Gruber2001">M. Gruber: [http://elib.uni-stuttgart.de/opus/volltexte/2001/954/pdf/gruber.pdf ''Die neuromuskuläre Kontrolle des Kniegelenks vor und nach einem spezifischen sensomotorischen Training beim unverletzten Sportler.''] Dissertation, Universität Stuttgart, 2001, S.&nbsp;53.</ref><ref>R. M. Biedert u. a.: ''Sensomotorische Funktion des Kniegelenkes.'' In: ''Sportorthopädie – Sporttraumatologie'' 14, 1998, S.&nbsp;186–194.</ref> Übliche propriorezeptive Trainingsmittel sind beispielsweise „Wackelbretter“ und „Sportkreisel“. Diese geben dem Trainierenden einen instabilen Untergrund, wodurch dieser ständig gezwungen ist, seinen Körper im Gleichgewicht zu halten.<ref name="Gruber2001" />
+Eine andere [[Evidenzbasierte Medizin|evidenzbasierte Studie]] aus Norwegen, mit über 1800 Handballspielern im Alter von 15 bis 17 Jahren, zeigt ebenfalls, dass durch ein strukturiertes Aufwärmprogramm mit neuromuskulären Übungselementen die Inzidenz von Kreuzbandrissen um über 50% gesenkt werden kann. Zum Einsatz kamen hierbei unter anderem [[Balancematte]]n.<ref name="PMID15699058">O. E. Olsen u. a.: [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC549653/?tool=pubmed ''Exercises to prevent lower limb injuries in youth sports: cluster randomised controlled trial.''] In: ''BMJ'' 330, 2005, S.&nbsp;449. PMID  15699058</ref> Eine 2005 von der [[Westfälische Wilhelms-Universität|Universität Münster]] veröffentlichte Studie mit über 250 deutschen Handballspielerinnen kommt ebenfalls zu dem Ergebnis, dass propriozeptive und neuromuskuläre Übungen die Häufigkeit von Kreuzbandrupturen erheblich reduzieren können.<ref>W. Petersen u. a.: ''A controlled prospective case control study of a prevention training program in female team handball players: the German experience.'' In: ''Arch Orthop Trauma Surg'' 125, 2005, S.&nbsp;614–621. PMID 15703919</ref>
+Eine Reihe von Sportwissenschaftlern plädiert dafür, dass solche präventiven Übungselemente integraler Bestandteil von Trainingseinheiten, in Sportarten mit erhöhter Inzidenz für Kreuzbandrupturen, wird.<ref name="PMID15699058" /><ref>H. J. Silvers u. a.: ''Anterior cruciate ligament tear prevention in the female athlete.'' In: ''Curr Sports Med Rep'' 4, 2005, S.&nbsp;341–343. PMID 16282037</ref><ref>H. Himmelreich u. a.: ''Prävention von Sportverletzungen und Sportschäden.'' In: ''Weißbuch Prävention – Beweglich?'' Verlag Springer, 2008, {{DOI|10.1007/978-3-540-77274-3_7}} ISBN 3-540-77273-1 S.&nbsp;143–151. {{GoogleBuch|BuchID=3ks-cVKkAvwC|Seite=148}}</ref>
 === Andere Präventionsmaßnahmen ===

„Kreuzbandriss“ – Versionsunterschied

Version vom 6. März 2010, 21:58 Uhr

Inhaltsverzeichnis

Arten von Kreuzbandrupturen

Verletzungsmechanismen

Vorderes Kreuzband

Hinteres Kreuzband

Häufigkeit

Symptomatik

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Diagnostische Arthroskopie

Späte Zeichen eines nicht diagnostizierten vorderen Kreuzbandrisses

Therapiemöglichkeiten

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Operative Behandlung

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Kreuzbandplastik

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Klassifikation nach ICD-10
S83.50	Nicht näher bezeichnetes Kreuzband Inkl.: Kreuzbandriss o.n.A.
S83.53	Riss des vorderen Kreuzbandes Inkl.: Partieller oder kompletter Riss
S83.54	Riss des hinteren Kreuzbandes Inkl.: Partieller oder kompletter Riss
ICD-10 online (WHO-Version 2019)

„Kreuzbandriss“ – Versionsunterschied

Version vom 6. März 2010, 21:58 Uhr

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