Pulmonale Hypertonie

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Klassifikation nach ICD-10
I27 Sonstige pulmonale Herzkrankheiten
I27.0 Primäre pulmonale Hypertonie
ICD-10 online (WHO-Version 2019)

Pulmonale Hypertonie (Abk. PH oder PHT) ist eine Sammelbezeichnung für Krankheiten, die durch einen zunehmenden Anstieg des Gefäßwiderstandes und einen Anstieg des Blutdrucks im Lungenkreislauf gekennzeichnet sind, oft verbunden mit einer darauf folgenden Rechtsherzinsuffizienz. Die Patienten leiden unter stark eingeschränkter körperlicher Leistungsfähigkeit, Kreislaufstörungen und Müdigkeit.

Die Prognose der Erkrankung ist, abhängig von ihrer Schwere und der Therapie, schlecht.

Eine pulmonale Hypertonie wurde erstmals 1891 durch Ernst von Romberg beschrieben. Die idiopathische pulmonale Hypertonie zählt zu den seltenen Krankheiten, die sekundären pulmonalen Hypertonien sind häufig.

Symptome

Eine pulmonale Hypertonie liegt vor, wenn der mittlere Blutdruck in der Lungenschlagader (Pulmonalarterie) vom Normalwert (12-16 mmHg)[1] auf mehr als 25 mmHg in Ruhe ansteigt. Im Bereich von 30 bis 40 mmHg können erste klinische Symptome, insbesondere unter Belastung, beobachtet werden. Im Bereich von 50 bis 70 mmHg nimmt die Herzauswurfleistung kontinuierlich ab. Die Patienten leiden unter stark eingeschränkter körperlicher Leistungsfähigkeit, an Kreislaufstörungen einschließlich Synkopen, an einer Angina pectoris, an einem Raynaud-Syndrom, an peripheren Ödemen und an Müdigkeit. Der pulmonal-arterielle Blutdruck kann weiter auf über 100 mmHg ansteigen.

Pathophysiologie

Während einer akuten pulmonal-arteriellen Hypertonie stellen sich die Lungenschlagadern eng, sie verdicken ihre Gefäßmuskulatur, und der Innenraum im Gefäß wird dadurch kleiner. Bei der chronischen pulmonal-arteriellen Hypertonie nimmt die Gefäßmuskulatur an Umfang zu. Danach folgt ein langsamer Umbau der Muskulatur zu Bindegewebe. Die Wand ist dann weniger flexibel und in diesem Zustand ist eine Rückbildung nicht mehr möglich. Dieser Zustand führt zu einem fixierten Lungenhochdruck. Bei einer zusätzlichen Kalkeinlagerung an der inneren Oberfläche der Arterien und innerhalb der Gefäßwände spricht man dann von einer Sklerosierung der Gefäße (Arteriosklerose). Durch den Umbau der Lungenarterien wird immer weniger Sauerstoff über die Lunge aufgenommen, während sich durch den erhöhten pulmonal-arteriellen Widerstand die Herzauswurfleistung verringert.

Pulmonalvaskulärer Widerstand

Der pulmonalvaskuläre Widerstand wird nach dem Gesetz von Hagen-Poiseuille definiert als das Verhältnis der Druckdifferenz zwischen A. pulmonalis und linkem Atrium zum pulmonalen Blutfluss. Dieser pulmonalvaskuläre Widerstand wird in R units (resistance units) gemessen; diese Einheit wird nach ihrem Erstbeschreiber Wood auch als Wood-Einheit bezeichnet. Diese übliche Wood-Einheit (resistance unit) ist also 1 RU = 1 mmHg/(l/min) = 1 mmHgmin/l. Diese Wood-Einheiten können durch Multiplikation mit dem Faktor 8 × 106 in metrische Widerstandseinheiten (Pa × s × m−3) im Internationalen Einheitensystem (SI) umgerechnet werden.

Die Wood-Einheiten werden in der pädiatrischen Kardiologie bevorzugt und häufig auf die Körperoberfläche des Kindes bezogen. Diese Division durch die Körperoberfläche führt zu einer Normierung der Resistance auf eine Standardkörperoberfläche von einem Quadratmeter. Aus der Einheit mmHgmin/l wird die Einheit mmHgmin/lm². In der Inneren Medizin werden meist die metrischen SI-Einheiten angegeben. Mit dem Schweregrad der pulmonalvaskulären Veränderungen steigt der pulmonalvaskuläre Widerstand.

Sekundäre pulmonale Hypertonie

Eine pulmonale Hypertonie kann sekundär als Folge anderer Erkrankungen, wie z. B. der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD), Lungenembolie, Lungenfibrose, Sarkoidose, AIDS, ARDS, Sichelzellanämie, Sklerodermie und angeborener Herzfehler, auftreten.

Idiopathische pulmonale Hypertonie

Die Ursachen einer primären (oder idiopathischen) pulmonalen Hypertonie sind hingegen nicht genau bekannt. Eine verstärkte Freisetzung von blutgefäß-kontrahierenden Faktoren, wie z. B. Endothelin und Thromboxan, und eine verminderte Produktion relaxierender Faktoren, wie z. B. Stickstoffmonoxid und Prostazyklin, werden als Ursachen für einen erhöhten Tonus der Lungenarterien diskutiert. Die bei Patienten mit einer primären pulmonalen Hypertonie erhöhten Serotonin-Spiegel werden als eine Ursache für die serotoninvermittelte Umgestaltung der Gefäßmuskulatur angesehen. In diesem Prozess können auch proinflammatorische Zytokine eine wichtige Rolle spielen.[2] Auf genomischer Ebene wird eine Mutation des Bone-morphogenic-protein-Rezeptors 2 (BMPR2) als eine mögliche Ursache für die familiäre Häufung dieser Erkrankung angesehen. Auch eine Mutation der Activin-receptor-like-Kinase 1 (ALK1) und die Polymorphie des Promotors des Serotonin-Transporters (SERT) werden als mögliche Ursachen für die primäre pulmonale Hypertonie diskutiert. Somatische genetische Veränderungen konnten auch in Endothelzellen von Patienten mit einer pulmonal-arteriellen Hypertonie gefunden werden[3].

Diagnose

Die direkte Messung des pulmonal-arteriellen Blutdrucks erfolgt bei einer Rechts-Herzkatheteruntersuchung mit Hilfe des Swan-Ganz-Katheters. Ab einem mittleren pulmonalarteriellen Druck (PAP) von größer/gleich 25 mmHg liegt eine PH vor. Eine wichtige nicht-invasive Alternative ist die indirekte Messung des pulmonal-arteriellen Blutdrucks mit Hilfe der Echokardiografie, wenn eine Trikuspidalinsuffizienz vorhanden ist. Hierbei zeigte sich in der bisher größten Echo-Studie an knapp 250 Patienten, dass ein mittlerer PAP von 25,5 mmHg eine PH mit einer hervorragenden Sensivität und Spezifität bzw. diagnostischen Sicherheit detektieren kann.[4] Daneben kann auch das Röntgenbild des Thorax auf eine pulmonale Hypertonie hindeuten. Eine eventuelle sekundäre Herzinsuffizienz kann bei der Blutuntersuchung durch ein erhöhtes BNP diagnostiziert werden. Eine Biopsie des Lungengewebes wird nur bei Verdacht auf eine sekundäre pulmonale Hypertonie durchgeführt. Der „6-Minuten-Gehtest“, bei dem die Strecke ermittelt wird, die der Patient in sechs Minuten zurücklegen kann, liefert Erkenntnisse über die körperliche Verfassung des Patienten während der Therapie.

Einteilung

Die Einteilung der pulmonalen Hypertonie erfolgt heute nach der Nizza-Klassifikation 2013 (5. Weltkonferenz)[5]. Sie löst damit die Dana-Point-Klassifikation von 2008 ab.

Nizza-Klassifikation 2013

Nach ihrer Ätiologie wird die pulmonale Hypertonie in fünf Klassen eingeteilt:

1) Pulmonalarterielle Hypertonie (PAH)

  1. Idiopathische pulmonalarterielle Hypertonie (IPAH)
  2. Hereditäre pulmonalarterielle Hypertonie (HPAH)
    1. BMPR2
    2. ALK1, Endoglin (mit oder ohne hereditärer hämorrhagischer Teleangiektasie)
    3. Unbekannt
  3. Arzneimittel- und toxininduziert
  4. Assoziierte Pulmonalarterielle Hypertonie (APAH); bei:
    1. Kollagenosen
    2. HIV-Infektion
    3. portaler Hypertonie
    4. angeborenen systemisch-pulmonalen Shunts (u. a. Herzfehler)
    5. Bilharziose

1`Pulmonale venookklusive Erkrankung (PVOD für engl. pulmonary veno-occlusive disease) und/oder pulmonalkapilläre Hämangiomatose (PCH)

1``Persistierende pulmonalarterielle Hypertonie des Neugeborenen (PPHN)

2) Pulmonale Hypertonie bei Erkrankungen des linken Herzens

  1. Systolische Dysfunktion
  2. Diastolische Dysfunktion
  3. Herzklappenerkrankungen (Mitral- oder Aortenklappenfehler)

3) Pulmonale Hypertonie bei Lungenerkrankung und/oder Hypoxie

  1. Chronisch obstruktive Lungenerkrankung
  2. Interstitielle Lungenerkrankung
  3. andere restriktiv und obstruktiv gemischte pulmonale Erkrankungen
  4. Schlafapnoe-Syndrom
  5. Alveoläre Hypoventilation
  6. Chronische Höhenkrankheit
  7. Anlagebedingte Fehlbildungen

4) Pulmonale Hypertonie aufgrund chronischer Thrombembolien (CTEPH)

5) Pulmonale Hypertonie mit unklaren multifaktoriellen Mechanismen

  1. Hämatologische Erkrankungen: Chronisch hämolytische Anämie, Myeloproliferative Erkrankungen, Zustand nach einer Splenektomie
  2. Systemische Erkrankungen: Sarkoidose, pulmonale Langerhanszellenhistiozytose, Lymphangioleiomyomatose, Neurofibromatose, Vaskulitis
  3. Metabolische Erkrankungen: Glykogenspeicherkrankheit, Morbus Gaucher, Schilddrüsenerkrankungen
  4. Andere: Obstruktion durch Tumore, fibrosierende Mediastinitis, chronischer Nierenausfall mit Dialyse

Idiopathische pulmonalarterielle Hypertonie (IPAH)

Diese selten auftretende pulmonale Hypertonie (Inzidenz 1 bis 2 : 1.000.000/Jahr) stellt im Gegensatz zur sekundären pulmonalen Hypertonie keine Komplikation einer anderen Grunderkrankung dar. Für sie kann häufig keine Ursache gefunden werden. Die Veränderungen können trotz gesunden Herzens ähnlich sein wie bei einer sekundären pulmonalen Hypertonie infolge eines angeborenen Herzfehlers. Die Prognose bei dieser Form der pulmonalen Hypertonie beträgt ohne Therapie knapp drei Jahre ab der Diagnosestellung.

Eine der idiopathischen pulmonalen Hypertonie zugeordnete Form kann bei prädisponierten Personen durch Arzneistoffe, vor allem einige Appetitzügler, ausgelöst werden. Die betreffenden Appetitzügler Fenfluramin, Dexfenfluramin und Aminorex wurden auf Grund dieser Nebenwirkung mittlerweile vom Markt genommen. Als Ursache für die durch diese Arzneistoffe ausgelöste pulmonale Hypertonie werden eine Aktivierung von Serotonin-Rezeptoren (5-HT2B-Typ) und eine damit verbundene Veränderung (Remodeling) pulmonaler Blutgefäße diskutiert.

Pulmonale Hypertonie bei angeborenen Herzfehlern

Folgende angeborene Herzfehler können zur Entwicklung dieses Krankheitsbildes führen:

Pulmonale Hypertonie bei erworbenen Herzfehlern, perioperative Versorgung

[6] Fast alle Patienten mit einer symptomatischen Insuffizienz der Mitralklappe entwickeln im Verlauf ihrer Erkrankung eine PH. Über 60 % der Patienten mit einer symptomatischen Insuffizienz der Aortenklappe entwickeln ebenfalls eine PH. Auch bei Pumpschwäche des Herzens zum Beispiel durch die koronare Herzkrankheit oder nach einem Herzinfarkt entwickelt sich häufig eine PH. Insbesondere im Rahmen der operativen herzchirurgischen Versorgung der genannten Erkrankungen kann die Behandlung der PH im OP und auf Intensivstation notwendig werden. Dabei stehen intensivmedizinisch verschiedene Möglichkeiten zur Verfügung:

Therapie

Strukturformel von Bosentan
Strukturformel von Sildenafil
Strukturformel von Iloprost

Eine dauerhaft erfolgreiche Behandlung setzt voraus, dass eine zur PH führende Grunderkrankung rechtzeitig beseitigt wird, bevor eine fixierte pulmonale Hypertonie eingetreten ist. Geschieht das zu spät oder ist es medizinisch nicht möglich, sind lediglich eine palliative Behandlung mit Medikamenten oder eine Lungen- oder Herz-Lungen-Transplantation möglich. Deswegen werden Kinder mit angeborenen Herzfehlern möglichst so frühzeitig operiert, dass sich eine pulmonale Hypertonie nicht entwickeln kann. Die technischen Möglichkeiten (Herz-Lungen-Maschine) und die chirurgische Erfahrung bei der Korrektur angeborener Herzfehler schon im Säuglings- oder Kleinkindalter liegen vor.

Die medikamentöse Therapie des pulmonalen Hochdrucks ist schwierig. Neuerdings sind einige Arzneistoffe für die Therapie der pulmonalarteriellen Hypertonie, teilweise mit Einschränkungen, zugelassen. Vor Verordnung dieser Medikamente muss in Deutschland vom behandelnden Arzt die Zweitmeinung eines hierfür besonders qualifizierten Arztes eingeholt werden. Für andere Formen der pulmonalen Hypertonie besteht keine behördliche Arzneimittel-Zulassung. Es kommt daher allenfalls eine Behandlung im Rahmen eines Therapieversuchs (sog. off-label use) in Frage.

Je nach Schweregrad der Erkrankung empfehlen die internationalen Leitlinien der Konsensuskommission des 3. PAH-Weltsymposiums in Venedig 2003:[7]

im NYHA-Stadium III:

in zweiter Linie

im NYHA-Stadium IV:

  • Epoprostenol, Prostacyclin-Analogon

in zweiter Linie

oder evtl. eine Atrioseptostomie oder eine Lungentransplantation.

In Fällen, welche einen positiven Vasoreaktivitätstest (eine signifikante Abnahme des Lungenarteriendrucks im Akuttest mit Stickstoffmonoxid) aufweisen, können auch hochdosierte Calciumkanalblocker (Nifedipin oder Diltiazem) gegeben werden.

Des Weiteren wird wegen des hohen intrakardialen Thromboserisikos eine Antikoagulation empfohlen.

Eine Sauerstoff-Langzeittherapie kann ebenfalls in einigen Fällen zu einer Besserung des pulmonalen Hochdrucks führen.

Zur Behandlung der Rechtsherzinsuffizienz sind geeignet:

Keinen Platz in der Behandlung der pulmonalen Hypertonie (außer infolge einer Linksherzinsuffizienz) haben:

Nur in der Veterinärmedizin eingesetzt:

Weitere Arzneistoffe sind Riociguat, ein Stimulator der löslichen Guanylatzyklase (sGC), und Selexipag, ein oraler selektiver Prostacyclin-Rezeptor-Agonist, die zu einer vermehrten Vasodilatation im pulmonalen Kreislauf führen und den pulmonalen Blutdruck senken. In einer französischen multizentrischen randomisierten doppelblinden Placebo-kontrollierten klinischen Phase-III-Studie ("GRIPHON-Studie") mit 1.156 Patienten zeigte sich ein signifikanter positiver Effekt mit einer Hazard ratio von 0,60 unter Selexipag (der primäre Endpunkt wurde von 27,0 % unter Selexipag und 41,6 % unter Placebo erreicht).[8]

Bei Therapie der pulmonalen Hypertonie des Erwachsenen sind ein Nikotinverzicht des Patienten und eine Reduzierung eines vorhandenen Übergewichtes auf Normalgewicht unverzichtbar. Zur Kontrolle des Therapieerfolgs kann der 6-Minuten-Gehtest herangezogen werden.

Spätfolgen

Bei angeborenen Herzfehlern, die nicht diagnostiziert wurden, bevor sich eine fixierte PH entwickelt hat, oder die nicht operabel waren, kann es durch den weiteren Druckanstieg im Lungengefäßsystem zu einer Shunt-Umkehr kommen. Der Lungendruck liegt dann über dem Druck im Körperkreislauf. Dieses Krankheitsbild wird als Eisenmenger-Reaktion bezeichnet. Die Patienten haben eine Zyanose, und ihnen kann auf Dauer nur durch eine Herz-Lungen-Transplantation geholfen werden.

Prognose

Die Prognose[9] ist abhängig vom

Die durchschnittliche Lebenserwartung ohne Therapie beträgt weniger als drei Jahre ab Diagnosestellung.

Todesursache ist die meist akut einsetzende rechtskardiale Dekompensation (Rechtsherzversagen) mit bösartigen Herzrhythmusstörungen.

Literatur

  • Deutsche Gesellschaft für Kardiologie - Arbeitsgemeinschaft pulmonalen Hypertonie: Diagnostik und Therapie der chronischen pulmonalen Hypertonie. In: Clinical Research in Cardiology. Band 96, Nr. 5, 2007, S. 301–330 (dgk.org [PDF]).
  • Ventzislav Petkov, D. Doberer: Pulmonale Hypertonie. In: Journal of Hypertonie. Band 7, Nummer 3, 2003, S. 7–15. online (Memento vom 28. September 2007 im Internet Archive)
  • Ina Michel-Behnke u. a.: Pulmonale Hypertension im Kindes- und Jugendalter: Möglichkeiten der Langzeitbehandlung. In: Deutsches Ärzteblatt. Band 94, Nr. 14, 4. April 1997, S. A-917–923 (aerzteblatt.de [PDF]).
  • Nazzareno Galiè, Alessandra Manes, Luca Negro, Massimiliano Palazzini, Maria Letizia Bacchi-Reggiani, Angelo Branzi u. a.: A meta-analysis of randomized controlled trials in pulmonary arterial hypertension. In: Eur Heart J. Band 30, Nr. 4, 2009, S. 394–403, PMC 2642921 (freier Volltext).
  • Nazzareno Galie, Gerald Simonneau u. a.: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS), endorsed by the International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT). In: Eur Heart J. Band 30, Nr. 20, 2009, S. 2493–2537 (online [PDF]).
  • S2k-Leitlinie Pulmonal Arterielle Hypertonie (PAH) im Kindes- und Jugendalter der Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Kardiologie (DGPK). In: AWMF online (Stand 2013)

Weblinks

Einzelnachweise

  1. ↑ a b Ursula Wilkenshoff, Irmtraud Kruck: Handbuch der Echokardiographie. 5. Auflage. Thieme, Stuttgart/ New York 2011, ISBN 978-3-13-138015-9, S. 236.
  2. ↑ S. Eddahibi, N. Morrell, M. P. d’Ortho, R. Naeije, S. Adnot: Pathobiology of pulmonary arterial hypertension. In: Eur Respir J. 20(6), Dec 2002, S. 1559–1572. PMID 12503718
  3. ↑ M. Humbert, R. C. Trembath: Genetics of pulmonary hypertension: from bench to bedside. In: Eur Respir J. 20(3), Sep 2002, S. 741–749. PMID 12358355
  4. ↑ F. Er, S. Ederer, A. M. Nia, E. Caglayan, K. M. Dahlem, N. Semmo, N. Gassanov: Accuracy of Doppler-echocardiographic mean pulmonary artery pressure for diagnosis of pulmonary hypertension. In: PloS one. Band 5, Nummer 12, 2010, S. e15670, doi:10.1371/journal.pone.0015670. PMID 21179417, PMC 3003692 (freier Volltext).
  5. ↑ G. Simonneau, M. A. Gatzoulis u. a.: Updated clinical classification of pulmonary hypertension. In: Journal of the American College of Cardiology. Band 62, Nummer 25 Suppl, Dezember 2013, S. D34–D41, doi:10.1016/j.jacc.2013.10.029. PMID 24355639. (Review).
  6. ↑ B. Preckel, S. Eberl, J. Fräßdorf, M.W. Hollmann: Management von Patienten mit pulmonaler Hypertonie. In: Der Anaesthesist. 61, 2012, S. 574–587, doi:10.1007/s00101-012-2040-2.
  7. ↑ N. Galie u. a.: Comparative analysis of clinical trials and evidence-based treatment algorithm in pulmonary arterial hypertension. In: J Am Coll Cardiol. 43(12 Suppl S), 16 Jun 2004, S. 81S-88S. PMID 15194183
  8. ↑ Olivier Sitbon, Richard Channick u. a.: Selexipag for the treatment of pulmonary arterial hypertension. In: New England Journal of Medicine. 2015, Band 373, Ausgabe 26, 24. Dezember 2015, S. 2522–2533, doi:10.1056/NEJMoa1503184
  9. ↑ Gerd Herold: Innere Medizin. Köln 2007, S. 363 f.
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