Lupus erythematodes

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Schmetterlingserythem bei systemischem Lupus
Klassifikation nach ICD-10
M32.- Systemischer Lupus erythematodes
M32.0 Arzneimittelinduzierter systemischer Lupus erythematodes
M32.1+ Systemischer Lupus erythematodes mit Beteiligung von Organen oder Organsystemen
M32.8 Sonstige Formen des systemischen Lupus erythematodes
M32.9 Systemischer Lupus erythematodes, nicht näher bezeichnet
L93.- Lupus erythematodes
L93.0 Diskoider Lupus erythematodes

Lupus erythematodes o.n.A.

L93.1 Subakuter Lupus erythematodes cutaneus
L93.2 Sonstiger lokalisierter Lupus erythematodes

Lupus erythematodes profundus
Lupus-Pannikulitis

ICD-10 online (WHO-Version 2013)

Der Lupus erythematodes (lat. lupus „Wolf“ + griech. ἐρύθημα [erýtʰēma] „Röte“ + -ώδης [-ṓdēs] „ähnlich wie“), auch Schmetterlingsflechte, ist eine seltene Autoimmunerkrankung.[1]

Beim Lupus erythematodes ist das körpereigene Immunsystem fehlreguliert: Es richtet sich nicht nur gegen Bakterien, Viren und Krebszellen, sondern auch gegen gesunde körpereigene Zellen. Dadurch werden Organe und Organsysteme, z. B. die Haut, geschädigt.[2]

Es gibt unterschiedliche Formen des Lupus erythematodes: Die verschiedenen Formen des kutanen Lupus erythematodes (CLE) befallen üblicherweise nur die Haut.[3]

Der systemische Lupus erythematodes (SLE) kann alle Organe befallen. Er gehört zur Gruppe der Kollagenosen. Als Kollagenose gehört der systemische Lupus erythematodes zu den Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises.[1]

Der neonatale Lupus erythematodes bei Neugeborenen ist eine Folge der mütterlichen Lupus-erythematodes-Erkrankung.[1]

Der Lupus erythematodes ist nicht ansteckend. Er tritt familiär gehäuft auf und kann in jedem Alter auftreten. Meistens erkranken Frauen im gebärfähigen Alter.[4][5]

Am häufigsten verläuft der Lupus erythematodes in Schüben, also in regelmäßig wiederkehrend aktiven Phasen. Zwischen den Schüben können lange Phasen liegen, in denen die Krankheit nicht oder nur wenig aktiv ist.[6]

Besonders charakteristisch für den Lupus erythematodes ist das Schmetterlingserythem. Darunter versteht man eine Rötung, die sich vom Nasenrücken ausgehend symmetrisch auf die Jochbein- und Wangenregion ausdehnt.[1] Der Lupus erythematodes wird deshalb auch als Schmetterlingsflechte bezeichnet.[7]

Herkunft des Namens[Bearbeiten]

Lupus erythematodes, koloriertes Foto von 1886

Der Name „Lupus“ stammt von dem Lombarden Roger Frugardi (um 1140–1195). Der Begriff „Lupus erythematodes“ leitet sich vom lateinischen Namen für den Wolf „Lupus“ ab. Früher verglich man die Narben, die nach dem Abheilen der Hautschäden verbleiben, mit Narben von Wolfsbissen.[8] Heute kommt es dank moderner Behandlungsmöglichkeiten nur noch selten zu derartig entstellenden Narben. „erythematodes“ bedeutet „errötend“ und leitet sich von den Hautrötungen des Schmetterlingserythems her, das bei dieser Krankheit häufig vorkommt.[1]

Geschichte[Bearbeiten]

Die Erkrankung ist mindestens seit dem Mittelalter bekannt. Der Franzose Pierre Louis Alphée Cazenave (1795–1877) beschrieb 1851 die Erkrankung als Erster in einer wissenschaftlich akkuraten Form.[9]

1872 wurde die Erkrankung von dem ungarischen Hautarzt Moritz Kaposi beschrieben.[10]

Ursache und Entstehung[Bearbeiten]

Häufigkeit positiver ANA-Titer bei Gesunden[2]
01:40 32 % (– 40 %)
01:80 13 % (– 32 %)
01:160   5 % (– 16 %)
01:320   3 %

Für die Erkrankung spielen eine genetische Prädisposition sowie endogene und exogene Auslöser eine Rolle.[1]

Die normale Immunreaktion ist bei der Autoimmunkrankheit Lupus erythematodes fehlreguliert: Sie ist dauerhaft aktiviert und produziert anhaltend eine erhöhte Zahl von Antikörpern gegen körpereigene Zellkernbestandteile, so genannte antinukleäre Antikörper (ANA). Diese Autoantikörper schädigen körpereigene Zellen.[2]

Im Rahmen der Zellschädigung durch die obengenannten Autoantikörper kommt es zum Absterben von Zellen (Apoptose). Die abgestorbenen Zellen zerfallen, so dass deren Kernbestandteile freigesetzt werden. Dadurch werden auch die Zellkernbestandteile gesunder körpereigener Zellen durch das fehlgesteuerte Immunsystem als fremd erkannt. Bei gesunden Menschen werden abgestorbene Zellen sofort eliminiert, so dass Zellkernbestandteile für das Immunsystem nicht sichtbar sind. Das Immunsystem reagiert auf die fälschlicherweise als fremd erkannten Zellkernbestandteile gesunder körpereigener Zellen, und es kommt zur Aktivierung des körpereigenen Immunsystems und zur Produktion von weiteren antinukleären Antikörpern. Die Aktivierung des Immunsystems löst eine Entzündungsreaktion aus und schädigt damit das jeweilige Gewebe zusätzlich.[2]

Aus Zellkernbestandteilen und Autoantikörpern bilden sich Immunkomplexe. Diese können vom retikulohistiozytären System, einem Teil des körpereigenen Immunsystems, nicht beseitigt werden und lagern sich an den verschiedensten Orten ab, z. B. an den Wänden der Blutgefäße. Durch diese verstärkte Arteriosklerose kann eine Gefäßverengung oder ein Gefäßverschluss entstehen, so dass die Organe oder Organsysteme nur mangelhaft durchblutet werden und zusätzlich geschädigt werden können. Auch kommt es durch die Ablagerung von Immunkomplexen an den Wänden der Blutgefäße zu Entzündungsreaktionen. Diese können eine Vaskulitis hervorrufen.[2]

Die Ursache für diese krankhafte Reaktion des Immunsystems ist bisher unbekannt.[2]

Auslöser[Bearbeiten]

Der Lupus erythematodes wird oft durch "Trigger" ausgelöst, unterhalten und/oder verschlimmert. Diese Trigger (Auslöser) sind individuell unterschiedlich und können z.B. körperlicher, geistiger, seelischer oder sozialer Stress, Infektionen, Hormone und Hormonveränderungen, Lichtexposition oder Medikamente sein.[10]

Bei schubhaftem Verlauf können diese Auslöser einen Schub auslösen.[6]

Lichtexposition und Photosensibilität[Bearbeiten]

Lichtexposition ist ein häufiger Auslöser der Krankheit Lupus erythematodes selbst sowie von Krankheitsschüben bei schubhaftem Verlauf.[11]

Bei sehr vielen an Lupus erythematodes Erkrankten tritt eine ausgeprägte Photosensibilität auf: Die Hautsymptome des Lupus erythematodes können durch Lichtexposition provoziert, verstärkt oder unterhalten werden. Daneben kann sich die Photosensibilität des Lupus erythematodes sowohl in sonnenbrandähnlichen Hautveränderungen bereits nach geringer Lichtexposition äußern als auch durch ein Brennen auf der Haut ohne sichtbare Rötung.[11] Die Hautreaktionen können beim Lupus erythematodes bis zu drei Wochen nach der Lichtexposition auftreten.[12]

Einige der beim Lupus erythematodes notwendigen Medikamente wirken photosensibilisierend und können die Photosensibilität des Lupus erythematodes auslösen, unterhalten oder verstärken.[13]

Die Photosensibilität kann sich auch in einer Verschlechterung des Allgemeinzustandes sowie in Schwäche, Müdigkeit oder Gelenk- oder Muskelschmerzen nach Lichtexposition bemerkbar machen.[11]

Prävention des Lupus erythematodes[Bearbeiten]

Eine Vorbeugung gegen die Krankheit selbst gibt es nicht. Prävention zielt darauf ab, eine Verschlimmerung der Krankheit und Folgekrankheiten zu vermeiden. Bei schubhaftem Verlauf sollen weitere Schübe verhindert oder verzögert werden. Dabei ist es wichtig, die individuellen Auslöser der Erkrankung zu kennen und zu meiden.

  • Sonnenschutz: Da bei vielen Betroffenen UV-Licht einen Schub auslösen und die Symptome des Lupus erythematodes unterhalten und/oder verschlimmern kann, ist für diese ein konsequenter Sonnenschutz notwendig. Photosensibilisierende Medikamente sollten, nach Rücksprache mit dem behandelnden Arzt, gemieden werden.[14][3]
  • Vitamin-D-Prophylaxe: Vitamin D wird durch Sonnenbestrahlung der Haut gebildet. Ein Mangel führt bei Erwachsenen zu Osteopenie und Osteoporose. Ein niedriger Vitamin-D-Spiegel ist ein Risikofaktor für Autoimmunkrankheiten.[15] Je niedriger der Vitamin-D-Spiegel ist, desto höher ist die Krankheitsaktivität.[16] Hinzu kommt, dass der Vitamin-D-Bedarf bei der Einnahme von Glukokortikoiden (Cortison), die viele Erkrankte nehmen müssen, erhöht ist.[17]
Da viele Erkrankte Sonnenlicht meiden müssen, ist eine Vitamin-D-Prophylaxe notwendig. Die Einnahme von bis zu 4000 I. E. Vitamin D3 täglich bei Erwachsenen gilt als sicher.[16]
  • Stressvermeidung: Körperlicher, geistiger, emotionaler oder sozialer Stress als häufiger Auslöser ist zu meiden. Dabei können Entspannungstechniken oder eine psychologische Begleitung hilfreich sein.[14]
  • Rauchen: Rauchen ist ein möglicher Auslöser für einen Schub des Lupus erythematodes. Aktives und passives Rauchen verstärkt die beim Lupus erythematodes bereits verstärkte Arteriosklerose zusätzlich. Die Wirkung einiger der beim Lupus erythematodes notwendigen Medikamente wird durch aktives oder passives Rauchen herabgesetzt. Bei Rauchern verläuft der Lupus erythematodes meist schlimmer als bei Nichtrauchern. Aktives und passives Rauchen sollte deshalb gemieden werden.[3]
  • Medikamente: Schubauslösende Medikamente sollten, nach Rücksprache mit dem behandelnden Arzt, vermieden werden.[3]
  • Infektionsschutz und Impfungen: Für Erkrankte, die immunsuppressive Medikamente nehmen, ist ein konsequenter Infektionsschutz notwendig. Durch die Herabsetzung der körperlichen Abwehrkräfte können schon banale Infektionen lebensgefährlich werden.[3] Zum Infektionsschutz gehört es auch, Menschenansammlungen in Infektionszeiten zu meiden.
Ein umfassender Impfschutz ist für an Lupus erythematodes Erkrankte, die immunsuppressive Medikamente nehmen, besonders wichtig. Die Impfung mit Lebendimpfstoffen ist aber meistens kontraindiziert.[16] [3]

Kontrazeption und Hormonersatztherapie bei Lupus erythematodes[Bearbeiten]

Reine Östrogenpräparate erhöhen das Risiko der Erkrankung und Verschlechterung eines systemischen Lupus erythematodes (SLE) oder eines chronisch diskoiden Lupus erythematodes (CDLE). Kombinationspräparate mit Gestagenen scheinen einen eher schützenden Effekt zu haben. Für an Lupus erythematodes Erkrankte kommen deshalb, neben nicht hormoneller Schwangerschaftsverhütung, möglichst niedrig dosierte Gestagene oder allenfalls östrogenarme Kombinationspräparate in Betracht.[3]

2005 konnten mehrere Studien[18][19] zeigen, dass für eine kleine Gruppe von Erkrankten unter bestimmten Bedingungen die Einnahme östrogenhaltiger Präparate sicher sein kann.[3]

Behandlung des Lupus erythematodes[Bearbeiten]

Allgemeines[Bearbeiten]

Lupus erythematodes ist bisher nicht heilbar. Die Therapie des Lupus erythematodes zielt darauf, eine Verschlimmerung der Krankheit und Folgeschäden sowie die mit der Krankheit verbundenen Einschränkungen zu verhindern oder zu vermindern.[14]

Neben einer regelmäßigen, engmaschigen und lebenslänglichen Kontrolle und Behandlung durch einen versierten internistischen Rheumatologen (Facharzt für Innere Medizin und Rheumatologie) beim systemischen Lupus erythematodes (SLE) oder einen Dermatologen (Facharzt für Haut- und Geschlechtskrankheiten) beim kutanen Lupus erythematodes (CLE) ist in den meisten Fällen die medikamentöse Behandlung wichtig.[14]

Zusätzlich zur Behandlung des Lupus erythematodes ist die Prävention und Behandlung eventueller durch die Krankheit verursachten Organschäden durch die jeweiligen Fachärzte notwendig.[14]

Medikamente[Bearbeiten]

Die Diagnose eines Lupus erythematodes an sich ist kein Grund für eine medikamentöse Behandlung. Die medikamentöse Therapie des Lupus erythematodes ist stufenförmig aufgebaut und richtet sich nach der Stärke der Beschwerden, der aktuellen Krankheitsaktivität, der Organbeteiligung und der Wirksamkeit bei dem einzelnen Erkrankten.[14]

Mit Camouflage, einem Make-up mit hohem Pigmentanteil, kann man Hautschäden kosmetisch abdecken.[3]

Beim Befall einzelner Hautareale können äußerlich als Salbe angewandte Glukokortikoide oder Retinoide wirksam sein. Besonders für die Behandlung im Gesicht sowie für die längere Behandlung kommen Calcineurininhibitoren in Frage. Therapieresistenz, ausgedehnte Beteiligung der Haut, das Risiko von Vernarbung oder Pigmentierungsstörungen machen auch beim kutanen Lupus erythematodes (CLE) häufig eine innerlich angewandte (systemische) Therapie notwendig.[2][3]

Bei leichter Erkrankung ist eine symptomatische Behandlung mit so genannten nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) sinnvoll. Diese Mittel haben eine leicht entzündungshemmende und schmerzstillende Wirkung.[14]

Die nächste Stufe ist zumeist das Basistherapeutikum Chloroquin (den DMARDs zugehörig), das auch zur Behandlung von Malaria angewendet wird, häufig kombiniert mit Cortison. Dieses Medikament kommt vor allem bei einer Beteiligung von Haut und Gelenken zum Einsatz.[14]

Erreicht man mit diesen Mitteln keine Verbesserung des Zustandes, werden zumeist immunsuppressive Medikamente eingesetzt: Azathioprin, Cyclophosphamid, Cyclosporin, Mycophenolat-Mofetil (MMF). Diese Medikamente müssen eingeschlichen werden und entfalten ihre volle Wirkung oft erst nach Wochen oder Monaten.[14]

Bei schweren Verläufen kommen gelegentlich Zytostatika wie Cyclophosphamid oder Methotrexat zum Einsatz. Auch Thalidomid wird unter strenger Überwachung eingesetzt.[14]

Mitunter werden einzelne dieser Medikamente untereinander kombiniert, häufiger ist die Kombination mit Glukokortikoiden (Cortison).[14]

Bei akuten Krankheitsschüben werden häufig Glukokortikoide (Cortison) eingesetzt. Dabei können die Glukokortikoide auch in hohen Dosen über einen kurzen Zeitraum als so genannte Stoßtherapie, auch Pulstherapie genannt, verabreicht werden. Glukokortikoide haben gegenüber anderen Immunsuppressiva den Vorteil, dass sich ihre entzündungshemmende Wirkung bereits nach einigen Stunden bis Tagen entfaltet.[14]

Die notwendigen Medikamente können schwere Nebenwirkungen haben[20]. Die bisherige Annahme aber, dass die immunsuppressiven Medikamente, die zur Therapie des systemischen Lupus erythematodes (SLE) eingesetzt werden, das Risiko für bösartige Tumoren, insbesondere des lymphatischen Gewebes (Lymphome), erhöhen, wurde in einer internationalen Studie mit über 5000 Lupus-Patienten widerlegt: Das Risiko, an einem malignen Lymphom zu erkranken, ist für Lupus-Patienten weder durch eine gesteigerte Krankheitsaktivität noch durch Immunsuppressiva erhöht.[21]

Der systemische Lupus erythematodes (SLE) wird zum Beispiel durch Verabreichung des monoklonalen Antikörpers Belimumab therapiert.[22]

Durch die starke Immunsuppression der Medikamente können bereits banale Infektionen schwerwiegende Folgen haben und eine Indikation für eine Antibiotikatherapie darstellen. Auch können opportunistische Infektionen auftreten.[20]

Andere Behandlungsmethoden[Bearbeiten]

Weitere mögliche Behandlungsverfahren sind Immunadsorption, Plasmapherese, Stammzelltransplantation, Immunglobuline und physikalische Therapien.[14]

Formen des Lupus erythematodes[Bearbeiten]

Kutaner Lupus erythematodes (CLE)[Bearbeiten]

Beim kutanen Lupus erythematodes (lat. cutis „Haut“) (CLE), auch Lupus erythematodes cutaneus oder Hautlupus, ist meistens nur die Haut betroffen. Aus allen Formen des kutanen Lupus erythematodes (CLE) kann sich ein systemischer Lupus erythematodes (SLE) entwickeln.[3]

Bei der Systematisierung der verschiedenen Formen des kutanen Lupus erythematodes (CLE) werden unterschiedliche Systeme verwendet. Daraus resultiert eine unterschiedliche Verwendung der Krankheitsnamen und Abkürzungen.[1][23] In der Literatur wird der Begriff „CLE“ auch für die Hautmanifestation eines systemischen Lupus erythematodes (SLE) verwendet. Die AWMF-Leitlinien definieren den kutanen Lupus erythematodes (CLE) aber zur Vereinheitlichung der Begrifflichkeiten und Systematik als eigenes Krankheitsbild. Die Systematisierung hier folgt, der Systematisierung der AWMF-Leitlinien entsprechend, der so genannten „Düsseldorfer Klassifikation“ der Dermatologen James N. Gilliam und Richard D. Sontheimer.[3]

Neben den hier aufgeführten klassischen Formen des kutanen Lupus erythematodes (CLE) gibt es noch weitere seltene Varianten, die heute aber nicht mehr als eigene Subtypen aufgeführt, sondern den klassischen Formen zugeteilt werden.[23]

Epidemiologie des kutanen Lupus erythematodes (CLE)[Bearbeiten]

Die Häufigkeit der Erkrankung (Prävalenz) liegt in Europa bei weniger als 50 pro 100.000 Einwohner. Das entspricht ca. 40.000 an kutanem Lupus erythematodes (CLE) Erkrankten in Deutschland. Überwiegend erkranken Frauen im Verhältnis von 3:1 bis 6:1. Beim Lupus erythematodes tumides (LET) ist das Geschlechterverhältnis ausgeglichen.[3]

Formen des kutanen Lupus erythematodes (CLE)[Bearbeiten]

Akut kutaner Lupus erythematodes (ACLE)[Bearbeiten]

Die Bezeichnung „Erythematodus acutus“ ist eine veraltete Bezeichnung für den systemischen Lupus erythematodes.[1]

Die Hautsymptome des systemischen Lupus erythematodes (SLE), Schmetterlingserythem, Hautausschlag, Schleimhautveränderungen, können auch ohne weitere Organbeteiligung auftreten und werden von einigen Autoren als akut kutaner Lupus erythematodes (ACLE) bezeichnet.[2] Wenn neben den Hautsymptomen weitere Organbeteiligungen auftreten, ist die Krankheit nach der ICD-10-Klassifikation der WHO und den AWMF-Leitlinien dem systemischen Lupus erythematodes (SLE) zuzuordnen.[3]

Subakut kutaner Lupus erythematodes (SCLE)[Bearbeiten]

Der subakut kutane Lupus erythematodes (SCLE), auch subakuter Lupus erythematodes cutaneus, ist eine seltene Form des Lupus erythematodes. Er hat eine Zwischenstellung zwischen dem kutanen Lupus erythematodes (CLE) und dem systemischen Lupus erythematodes (SLE). Beim subakut kutanen Lupus erythematodes (SCLE) sind in ca. 50 % der Fälle die ACR-Kriterien für die Diagnose eines systemischen Lupus erythematodes (SLE) formal erfüllt.[1]

Der subakut kutane Lupus erythematodes (SCLE) zeigt der Psoriasis ähnliche runde Herde, die ineinanderfließen können, oder ähnliche papulosquamöse Hautveränderungen. Selten zeigt sich ein TEN-ähnliches Bild, also eine blasige Ablösung der Oberhaut. Die Hautveränderungen treten meist symmetrisch an lichtexponierten Stellen oder generalisiert auf. Im Gegensatz zum chronisch diskoiden Lupus erythematodes (CDLE) vernarben diese Hauterscheinungen in der Regel nicht, können aber Pigmentierungsstörungen hinterlassen. Ein Schmetterlingserythem ist möglich. Darüber hinaus sind Gelenk- und Muskelschmerzen, selten auch Nierenbeteiligung und Beteiligung des zentralen Nervensystems, mit milder Symptomatik, beschrieben.[1][3]

Der subakut kutane Lupus erythematodes wird häufig durch Medikamente ausgelöst. Dann heilt er üblicherweise nach Absetzen des auslösenden Medikamentes ab. Auch kann der subakut kutane Lupus erythematodes, als so genannte paraneoplastische Dermatose, mit Karzinomen oder einem Hodgkin-Lymphom assoziiert sein.[3]

Chronisch kutaner Lupus erythematodes (CCLE)[Bearbeiten]
Chronisch diskoider Lupus erythematodes (CDLE)[Bearbeiten]
Der bekannte Sänger Seal: Deutlich erkennbar sind die Narben seiner Lupus-erythematodes-Erkrankung

Der chronisch diskoide Lupus erythematodes (Diskus griechisch δίσκος „Scheibe“) (CDLE), auch diskoider Lupus erythematodes (DLE) genannt, ist die weitaus häufigste Form des kutanen Lupus erythematodes (CLE) und wird deshalb häufig als Oberbegriff für die weiteren Formen des Hautlupus verwendet und oft auch selbst als „Hautlupus“ bezeichnet.

Der chronisch diskoide Lupus erythematodes (CDLE) ist hauptsächlich an lichtexponierten Hautarealen lokalisiert, v. a. Gesicht, Kopfhaut, Dekolleté, Streckseiten der Extremitäten, Oberkörper. Auch Veränderungen im Bereich von Lippenrot und Wangenschleimhaut treten auf. Er kann durch irritative Stimuli ausgelöst werden (Köbner-Phänomen).[1][3]

Die Hautveränderungen des chronisch diskoiden Lupus erythematodes (CDLE) manifestieren sich meistens in Scheibenform. Diese Hautveränderungen sind oft berührungsempfindlich und zeigen einen dreiphasigen Aufbau:

  1. Am Rand besteht eine Rötung, die in einen
  2. schuppenden Bereich übergeht. Die Hautschuppen sitzen fest. Nach Entfernung einer Schuppe findet man an deren Unterseite einen sogenannten keratotischen Sporn (Tapeziernagelphänomen).
  3. Zentral zeigt sich ein Gewebsschwund (Atrophie).[1]

Ein Schmetterlingserythem ist möglich. Die Hautveränderungen heilen meist unter Narbenbildung und/oder Hypopigmentierung ab. Dabei können Verstümmelungen von Nase und Mund auftreten. Selten entwickelt sich in den Narben ein Plattenepithelkarzinom. In behaarten Hautbezirken können die Narben zu dauerhaftem kreisrunden Haarausfall (Alopezie) führen.[1]

Lupus erythematodes profundus (LEP)[Bearbeiten]

Der Lupus erythematodes profundus (lat. profundus „tiefliegend“) (LEP), auch Lupus-Pannikulitis genannt, ist eine seltene Form des kutanen Lupus erythematodes (CLE) mit derben Knoten im subkutanen Fettgewebe von Gesicht, Schultern, Gesäß und Extremitäten. Die darüberliegende Haut kann normal aussehen, rötlich entzündet sein oder die Hautveränderungen des chronisch diskoiden Lupus erythematodes (CDLE) aufweisen. Beim Abheilen können tiefe atropische Narben bleiben.[1][3]

Beim Lupus erythematodes profundus (LEP) tritt üblicherweise keine Photosensibilität auf.[3]

Chilblain Lupus erythematodes (CHLE)[Bearbeiten]

Beim seltenen Chilblain Lupus erythematodes (CHLE), auch Chilblain-Lupus genannt (engl. chilblain „Frostbeule“), treten symmetrische, auf Druck schmerzhafte, bläulich-rote Schwellungen auf, die in große, begrenzte, polsterartige Knoten übergehen können. Die Abgrenzung zu Frostbeulen ist schwierig. Der Chilblain Lupus erythematodes (CHLE) tritt meistens in der feuchtkalten Jahreszeit auf. Befallen sind meist kälteexponierte Areale, also Zehen, Fersen, Fußsohlen, Finger, Ohren und Nase. Beim Chilblain Lupus erythematodes (LEP) tritt üblicherweise keine Photosensibilität auf.[23][3]

Intermittierender Lupus erythematodes (ICLE)[Bearbeiten]
Lupus erythematodes tumidus (LET)[Bearbeiten]

Die Hautläsionen des seltenen Lupus erythematodes tumidus (LET) sind meistens an sonnenexponierten Stellen lokalisiert. Klinisch zeigen sich scharf begrenzte, rötliche Papeln mit meist glänzender Oberfläche, die häufig kreisförmig oder halbmondförmig angeordnet sind. Diese heilen meist ohne Narbenbildung oder Pigmentierungsveränderungen ab. Auch spontane Rückbildungen sind möglich.[23][3]

Diagnose des kutanen Lupus erythematodes (CLE)[Bearbeiten]

Lupusband
Autoantikörper der Subtypen des CLE[3]
Autoantikörper ACLE SCLE CDLE LET
ANA +++ ++ + (+)
Anti-ds-DNS +++ 0 0 0
Anti-Sm ++ 0 0 0
Anti-Ro/SSA + - ++ +++ 0 (+)
Anti-La/SSB (+) ++(+) 0 (+)
+ = Häufigkeit des Vorhandenseins

Die Anamnese, die klinische und dermatologische Untersuchung ermöglichen häufig bereits die Zuordnung zu einer bestimmten Form des kutanen Lupus erythematodes (CLE). Eventuell müssen die Hautveränderungen des kutanen Lupus erythematodes (CLE) zur Diagnose auch über eine Photoprovokation provoziert werden.[3]

Ergänzt und abgesichert wird die Diagnose durch eine feingewebliche Untersuchung und die Bestimmung der Immunfluoreszenz (DIF) einer Hautprobe: Bei der Untersuchung unter dem Mikroskop zeigen sich in den untersuchten Hautarealen spezifische für den jeweiligen Subtyp des kutanen Lupus erythematodes (CLE) typische Hautveränderungen.[3]

Bei der Bestimmung der Immunfluoreszenz werden farbstoffmarkierte Antikörper eingesetzt, die sich an körpereigene Antigene binden. Dadurch kann man unter dem Immunfluoreszenzmikroskop beim Lupus erythematodes die Anreicherung dieser Antigene entlang der Basalmembran der Haut erkennen.[3] Da die Basalmembran das Epithel vom Bindegewebe abgrenzt, entsteht das Bild eines leuchtenden Bandes, das so genannte Lupusband.[3][24]

Zur weiteren Ergänzung und Absicherung der Diagnose sowie zum Ausschluss oder Nachweis von Organbeteiligung sind Laboruntersuchungen des Blutes und des Urins notwendig.[3]

Abhängig von Verlauf und Symptomatik kann eine zusätzliche apparative Diagnostik notwendig werden, um eine Organbeteiligung zu überprüfen.[3]

Systemischer Lupus erythematodes (SLE)[Bearbeiten]

Der systemische Lupus erythematodes (SLE), auch Lupus erythematodes disseminatus (lat. disseminare „aussäen“) (LED) oder veraltet Erythematodes visceralis, ist die generalisierte Form der Autoimmunkrankheit Lupus erythematodes.[1]

Beim systemischen Lupus erythematodes (SLE) kann jedes Organ und Organsystem befallen und schwer geschädigt werden. Die Gefahr dabei liegt insbesondere im Multiorganversagen.[14]

Da das späte Krankheitsstadium heute medikamentös fast immer vermieden werden kann, tritt das Vollbild des systemischen Lupus erythematodes (SLE) nur noch sehr selten auf.[14]

Epidemiologie des systemischen Lupus erythematodes (SLE)[Bearbeiten]

Die Häufigkeit der Erkrankung (Prävalenz) beträgt in Europa ca. 25–27 pro 100.000 Einwohner, in Deutschland etwa 37 pro 100.000 [25]. Das entspricht für Deutschland ca. 30.000 an systemischem Lupus erythematodes Erkrankten [25]. Die Häufigkeit der Neuerkrankungen (Inzidenz) wird mit ca. 6–8 pro 100.000 Einwohner und Jahr angegeben.[4]

Die Zahl der Neuerkrankungen hat sich in den letzten vier Jahrzehnten verdreifacht. Ein Grund dafür liegt wahrscheinlich in einer verbesserten Diagnostik. Neuerkrankungen sind im Frühjahr und im Sommer besonders häufig.[4]

Beim systemischen Lupus erythematodes sind ca. 90% aller Erkrankten Frauen. In 2002 betrug der Frauenanteil bei ärztlich diagnostiziertem SLE in Deutschland jedoch nur ca. 80% [25].

Symptome des systemischen Lupus erythematodes (SLE)[Bearbeiten]

Überblick über mögliche Symptome bei systemischem Lupus erythematodes[26]
Häufigkeit in % Symptom
085 Gelenkschmerzen
084 Allgemeinbeschwerden
(Müdigkeit, Leistungsschwäche …)
081 Hautveränderungen
077 Nierenbefunde
063 Gelenkentzündung
058 Raynaud-Syndrom
054 Beschwerden d.
Zentralnervensystems
054 Schleimhautveränderungen
047 Magen-Darm-Beschwerden
037 Rippenfellentzündung
032 Lymphknotenerkrankung
029 Herzbeutelentzündung
017 Lungenbeteiligung
005 Muskelentzündung
004 Herzmuskelentzündung
004 Bauchspeicheldrüsenentzündung

Je nachdem, welche Organe oder Organsysteme betroffen sind, ist die Symptomatik des systemischen Lupus erythematodes (SLE) höchst unterschiedlich und kann im Laufe der Erkrankung wechseln.[14] Für den systemischen Lupus erythematodes gibt es deshalb keine sicheren und obligaten Leitsymptome. Die hier beschriebenen Symptome treten nicht bei allen Erkrankten und sie treten in unterschiedlichen Kombinationen auf. Sie können gleichzeitig oder zeitlich versetzt auftreten. Daneben gibt es beim systemischen Lupus erythematodes (SLE) eine Vielzahl von weiteren möglichen Symptomen und eine Vielzahl von möglichen Folgeerkrankungen.[27]

  • Allgemeinsymptome: Allgemeinsymptome wie Müdigkeit, Abgeschlagenheit und/oder Leistungsschwäche sowie subfebrile Temperaturen sind sehr häufige Begleitsymptome des systemischen Lupus erythematodes (SLE).[14]
  • Haut: Die Hauterscheinungen des systemischen Lupus erythematodes (SLE) können sehr vielfältig sein: Das Schmetterlingserythem tritt zu ca. 80 % beim systemischen Lupus erythematodes (SLE) auf. Ein makulopapulöses Exanthem ist sehr häufig, also ein masernähnlicher Hautausschlag, der den gesamten Körper befallen kann. Diese Hauterscheinungen heilen in der Regel narbenlos ab. Zusammen mit dem systemischen Lupus erythematodes können auch alle Hauterscheinungen des kutanen Lupus erythematodes (CLE) auftreten.[2]
  • Schleimhäute: Häufig sind meist schmerzlose offene Wunden auf den Schleimhäuten des Mundes und/oder der Nase.[28] Daneben kann auch eine Entzündung der Lippen (Cheilitis) auftreten.[3]
  • Haar: Diffuser Haarausfall (Alopezie) ist ein weiteres häufiges Symptom des systemischen Lupus erythematodes.[27]
  • Blutgefäße: Eine Vaskulitis, eine Entzündung der kleinen Blutgefäße, kann sich durch Einblutungen in der Haut oder Schleimhaut (rote Punkte oder Flecken) zeigen.[14]
  • Augen: Eine Entzündung der Blutgefäße am Augenhintergrund kann zu Schleiersehen und Gesichtsfeldausfällen führen.[14] Durch die Veränderung kleinster Gefäße (Mikroangiopathie) kann es auch zu Thrombosen den Retinavenen mit nachfolgender oft irreversibler Verminderung der Sehfähigkeit kommen. Dieses wurde in einer taiwanesischen Kohortenstudie 3,5 mal häufiger als bei Gesunden beobachtet. Besonders jüngere Erkrankte und solche mit einem Bluthochdruck sind gefährdet, in zwei Drittel aller Fälle in den ersten vier Jahren nach Diagnosestellung. Daher wird eine regelmäßige augenärztliche Kontrolle empfohlen.[29]
  • Gelenke und Muskeln: Außerdem klagen sehr viele Erkrankte über rheumaähnliche Gelenk- und/oder Muskelschmerzen.[14] Dabei werden die Gelenke aber meistens nicht zerstört, wie bei anderen rheumatischen Erkrankungen.[2] Auch kann das Bindegewebe der Gelenke, Sehnen und Muskeln schwach werden. Dieses kann zu Deformationen oder Fehlstellungen führen, beispielsweise zu einer Z-förmigen Deformation des Daumens (Lupusarthropathie).[14]
Der systemische Lupus erythematodes wird auch als Chamäleon unter den Krankheiten bezeichnet
  • Nieren: Ca. 70 % der an systemischem Lupus erythematodes (SLE) Erkrankten entwickeln durch Beteiligung der Nieren eine Lupusnephritis. Diese kann symptomlos verlaufen und ist dann nur durch Urinuntersuchung und/oder Nierenbiopsie nachweisbar. Die Lupusnephritis ist für den Verlauf des systemischen Lupus erythematodes prognosebestimmend.[14]
  • Verdauungssystem/Bauchfell: Das Verdauungssystem kann durch den systemischen Lupus erythematodes angegriffen werden. Aber auch eine Bauchfellentzündung (Peritonitis) kann zu Magenschmerzen, Übelkeit und Erbrechen führen.[14]
  • Lunge/Rippenfell: Bei 75 % der Erkrankten tritt im Laufe der Erkrankung eine Entzündung des Rippen- oder Lungenfells (Pleuritis) auf. Die Flüssigkeitsansammlungen verursachen starke Schmerzen beim Atmen. Im weiteren Verlauf kann eine Lungenfibrose entstehen, die Luftnot bei Anstrengung verursachen kann.[14]

Sekundärerkrankungen beim systemischen Lupus erythematodes (SLE)[Bearbeiten]

  • Die Durchblutungsstörungen des systemischen Lupus erythematodes können sich in Form eines Raynaud-Syndroms bemerkbar machen.[14]
  • Bei einem Teil der an systemischem Lupus erythematodes Erkrankten liegt eine Überlappung mit dem Sjögren-Syndrom vor.[14]

Diagnose des systemischen Lupus erythematodes (SLE)[Bearbeiten]

Zwecks Abgrenzung von anderen Autoimmunkrankheiten wurden 1982 zur Erleichterung der Diagnose des systemischen Lupus erythematodes vom American College of Rheumatology (ACR) Diagnosekriterien entwickelt, die so genannten ACR-Kriterien, vormals ARA-Kriterien. 1997 wurden diese Kriterien überarbeitet. Bei Vorhandensein von vier der elf Kriterien, gleichzeitig oder zeitversetzt, kann mit einer Sicherheit von 96 % die Diagnose eines SLE gestellt werden. Die elf ACR-Kriterien lauten:

  1. Schmetterlingserythem
  2. kutaner Lupus erythematodes[1] (Anmerkung: Nicht zu verwechseln mit dem CLE oder CDLE, gemeint sind offensichtlich die vielfältigen Hauterscheinungen des SLE.)
  3. Photosensibilität
  4. Schleimhautulzeration in Mund und/oder Nase
  5. Gelenkschmerzen (nicht erosiv) (Anmerkung: In der englischsprachigen Literatur wird der Begriff „Arthritis“ für Gelenkschmerzen unabhängig von deren Ursache verwendet.)
  6. Nephritis (Zylinder- oder Proteinurie > 500 mg/Tag)
  7. Enzephalopathie (zerebrale Krampfanfälle oder Psychosen)
  8. Pleuritis oder Perikarditis
  9. Anämie, Leukopenie oder Thrombopenie
  10. Nachweis antinukleärer Antikörper (ANA)
  11. Nachweis von Antikörpern gegen Doppelstrang-DNA (dsDNA-AK) oder Smith-Antigen-Antikörper (Sm-AK).[16]

Da die ACR-Kriterien allein vier Hautkriterien umfassen, sind sie nur eingeschränkt geeignet, zwischen einem systemischen Lupus erythematodes (SLE) und einem Hautlupus (CLE) zu unterscheiden.[3] Die Diagnosestellung des systemischen Lupus erythematodes (SLE) kann sehr schwierig sein, so dass es nicht gerechtfertigt ist, diagnostische Bemühungen als entbehrlich zu bezeichnen.[16]

Es gibt auch sehr milde Verlaufsformen, bei denen nur ein oder zwei ACR-Kriterien erfüllt sind. Diese Verlaufsformen können nach jahrelangem Verlauf in das Vollbild eines systemischen Lupus erythematodes (SLE) übergehen.[8]

Viele von Autoimmunkrankheiten Betroffene weisen mehr als ein „Zielorgan“ auf. Deshalb ist auch eine Überlappung verschiedener Autoantikörper möglich. Beispielsweise werden bei einem Erkrankten mit systemischem Lupus erythematodes (SLE) und rheumatischer Arthritis sowohl antinukleäre Antikörper (ANA) als auch Rheumafaktoren im Serum gefunden, ohne dass Kreuzreaktionen vorliegen.[35]

Verlauf und Prognose des systemischen Lupus erythematodes (SLE)[Bearbeiten]

Der systemische Lupus erythematodes (SLE) beginnt meistens schleichend. Am häufigsten verläuft er in Schüben, also in regelmäßig wiederkehrend aktiven Phasen. Zwischen den Schüben können lange Phasen liegen, in denen die Krankheit nicht oder nur wenig aktiv ist. Die während des Schubes aufgetretenen Schäden können sich während der so genannten Remissionsphasen teilweise zurückbilden. Da die Schäden aber nicht vollständig zurückgebildet werden, ist die Krankheit insgesamt fortschreitend.[6]

Es gibt aber auch schleichende dauerhaft aktive langsam fortschreitende Verlaufsformen. Diese Verlaufsform ist besonders schwer zu diagnostizieren.[14]

Selten beginnt der systemische Lupus erythematodes plötzlich akut und verläuft foudroyant, also schwer und schnell fortschreitend. Diese Verlaufsform führte früher häufig und schnell zum Tod. Sie ist heute dank moderner Behandlungsmethoden sehr selten geworden.[1][36]

Die 5-Jahres-Überlebensrate beträgt heute ca. 95 % bei angemessener Behandlung. Meistens sterben Erkrankte nicht am systemischen Lupus erythematodes (SLE) selbst, sondern an Komplikationen, z. B. Thrombosen und Infektionen.[37] Wenn die Erkrankung frühzeitig erkannt und angemessen behandelt wird, haben die meisten Betroffenen eine annähernd normale Lebenserwartung.[14]

Arzneimittelinduzierter systemischer Lupus erythematodes[Bearbeiten]

Der arzneimittelinduzierte systemische Lupus erythematodes wird auch als „Pseudo-Lupus-erythematodes-Syndrom“ bezeichnet.[1]

Durch einige Arzneimittel, z. B. Hydrazine, Hydantoine, Procainamid, Sulfasalazin, kann ein dem systemischen Lupus erythematodes sehr ähnliches Krankheitsbild ausgelöst werden. Laborparameter dafür sind antinukleäre Antikörper (ANA) und Histon-Antikörper. Dieses Krankheitsbild klingt meist nach Absetzen des Arzneimittels rasch ab.[1]

Neonataler Lupus erythematodes[Bearbeiten]

Auch bei einem systemischen Lupus erythematodes der Mutter werden die meisten Kinder gesund geboren

Ein neonataler Lupus erythematodes kann bei Kindern von Müttern auftreten, die an systemischem Lupus erythematodes (SLE) oder am Sjögren-Syndrom erkrankt sind. Ursache ist die Übertragung von mütterlichen Antikörpern über die Plazenta auf das Kind. Grundsätzlich können die Autoantikörper der Mutter ab der 16. Schwangerschaftswoche auf das Kind übertragen werden. Die Mutter selbst kann zu diesem Zeitpunkt noch symptomlos sein.[1]

Symptome beim Kind sind Hautveränderungen, die denen des subakuten kutanen Lupus erythematodes (SCLE) ähneln. Auch kann eine Myokardfibrose mit AV-Block auftreten. Diese Herzerkrankung des Kindes wird bereits während der Schwangerschaft erworben (kongenitaler Herzblock). Sie ist auch durch eine immunsuppressive Therapie nicht wieder rückgängig zu machen und muss meist mit einem Herzschrittmacher behandelt werden.[1]

Mit Ausnahme des AV-Blocks am Herzen hat die Erkrankung eine gute Prognose, weil die übrigen Symptome mit dem Abbau der passiv von der Mutter übertragenen Autoantikörper von allein innerhalb von zwei Jahren verschwinden.[1]

Nur ein geringer Anteil der Kinder von an systemischem Lupus erythematodes (SLE) oder dem Sjögren-Syndrom erkrankten Mütter entwickeln einen neonatalen Lupus erythematodes. In einer prospektiven Studie wurden Hautveränderungen in 16 %, ein AV-Block III. Grades in 1,6 %, erhöhte Leberwerte in 26 % und hämatologische Auffälligkeiten in 27 % der Fälle beschrieben. Symptome an anderen Organen wie den Nieren, den Lungen, dem Nervensystem oder den Blutzellen treten sehr viel seltener auf.[38]

Trivia[Bearbeiten]

  • Durch die Fernsehserie Dr. House wurde Lupus einer breiteren Öffentlichkeit als Krankheit bekannt, da die (Ablehnung der) Diagnose eines Lupus erythematodes zu einem wiederkehrenden Element in der Serie wurde. Der Erfinder von Dr. House, David Shore, erhielt vom Los-Angeles-Zweig der Lupus-Stiftung den Loop Award dafür, das Bewusstsein für Lupus erythematodes zu fördern.[39]

Siehe auch[Bearbeiten]

Weblinks[Bearbeiten]

 Wiktionary: Schmetterlingsflechte – Bedeutungserklärungen, Wortherkunft, Synonyme, Übersetzungen
 Commons: Systemic lupus erythematosus – Sammlung von Bildern, Videos und Audiodateien

Einzelnachweise[Bearbeiten]

  1. a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v Pschyrembel: Klinisches Wörterbuch. 257. Auflage. Walter des Gruyter, New York 1994, ISBN 3-11-012692-3.
  2. a b c d e f g h i j Martin Kaatz, Johannes Norgauer: www.derma-net-online.de, Lupus erythematodes. (PDF; 514 kB) Abgerufen am 19. September 2013.
  3. a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z aa ab ac ad S1-Leitlinie Kutaner Lupus Erythematodes der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft (DDG). In: AWMF online (Stand 12/2008)
  4. a b c Bernhard Manger: Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie e.V., Systemischer Lupus erythematodes: Eine Krankheit mit vielen Gesichtern. Abgerufen am 28. September 2013.
  5. Winfried Graninger: www.SpringerMedizin.at, Was die Patientin wissen muss. Abgerufen am 24. Juli 2013.
  6. a b c Lydia Köper: lupus-erythematodes.info, Wissenswertes über einen Lupus erythematodes. Abgerufen am 19. Juli 2013.
  7. P. Altmeyer: Altmeyer:Enzyklopädie Dermatologie, Lupus erythematodes. Abgerufen am 22. September 2013.
  8. a b Peter Fritsch: Dermatologie und Venerologie. Springer Verlag, 2. Auflage 2004, ISBN 3-540-00332-0
  9. D. J. Wallace: Pierre Cazenave and the first detailed modern description of lupus erythematosus. In: Seminars in Arthritis and Rheumatism, 28, 1999, S. 305–313, doi:10.1016/S0049-0172(99)80014-6, englisch. Siehe auch Cazenave (engl. Wikipedia).
  10. a b Melissa Seitz: www.lupus-erythematodes.com, Ratgeber Lupus-Erythematodes. Abgerufen am 15. September 2013.
  11. a b c Sonja Christine Molin: uni-muenchen.de, Immungenetische Untersuchungen ... des ... Lupus erythematodes. (PDF; 1,4 MB) Abgerufen am 22. September 2013.
  12. AWMF online, Empfehlungen zur Durchführung von Phototestungen bei Verdacht auf Photodermatosen. (PDF; 305 kB) Abgerufen am 22. September 2013.
  13. Silvia Schauder: www.pharmazeutische-zeitung.de, Wenn Arzneimittel und Licht unverträglich sind. Abgerufen am 8. September 2013.
  14. a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z aa ab ac ad www.internisten-im-netz.de, Systemischer Lupus erythematodes. Abgerufen am 23. Juli 2013.
  15. H. Amital et al.: Serum concentrations of 25-OH vitamin D in patients with systemic lupus erythematosus (SLE) are inversely related to disease activity: is it time to routinely supplement patients with SLE with vitamin D?. In: Ann Rheum Dis. 69, Nr. 6, 2010, S. 1155–1157. PMID 20439290.
  16. a b c d e S1-Leitlinie Systemischer Lupus erythematodes der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin (DGKJ). In: AWMF online (Stand 2013)
  17. Elke Gurschke: www.rheuma-online.de, Osteoporose durch Cortison – wie kann das verhindert werden? Abgerufen am 9. Oktober 2013.
  18. Petri M, Kim MY, Kalunian KC, et al.: Combined oral contraceptives in women with systemic lupus erythematosus. N Engl J Med 2005;353:2550–2558
  19. Sánchez-Guerrero J, Uribe AG, Jiménez-Santana L, et al.: A trial of contraceptive methods in women with systemic lupus erythematosus. N Engl J Med 2005;353:2539–2549.
  20. a b Eva Sandrock: rheumanet.org Nebenwirkungen immunsuppressiver Basistherapien. Abgerufen am 20. Juli 2013.
  21. www.internisten-im-netz.de, Immunsuppresive Therapie bei Lupus nicht mit erhöhtem Krebsrisko verbunden. Abgerufen am 4. Oktober 2013.
  22. Progression to Phase 3 supported by Phase 2 results demonstrating that LymphoStat-B significantly reduces SLE disease activity. GlaxoSmithKline PLC (GSK), abgerufen am 1. August 2014 (englisch).
  23. a b c d Annegret Kuhn: www.lupus-rheumanet.de, Klinische Heterogenität des kutanen Lupus erythematodes. Abgerufen am 11. September 2013.
  24. P. Altmeyer: Altmeyer:Enzyklopädie Dermatologie, Lupusbandtest. Abgerufen am 3. Oktober 2013.
  25. a b c R. Brinks, R. Fischer-Betz u. a.: Age-specific prevalence of diagnosed systemic lupus erythematosus in Germany 2002 and projection to 2030. In: Lupus. Band 23, Nummer 13, November 2014, S. 1407–1411, ISSN 1477-0962. doi:10.1177/0961203314540352. PMID 24928831.
  26. Hans-Jürgen Hettenkofer (Herausgeber): Rheumatologie. Georg Thieme Verlag, Stuttgart 1998, S. 91, nach: www.lupus-selbsthilfe.de, Informationen zum Krankheitsbild, aufgerufen am 2. September 2013.
  27. a b www.gesundheits-lexikon.com, Lupus erythematodes. Abgerufen am 20. September 2013.
  28. rheumatologie.klinikum-bochum.de, Systemischer Lupus erythematodes. Abgerufen am 24. September 2013.
  29. Ronald D. Gerste: Systemischer Lupus erythematodes – Diagnostik auf Retinavenenverschlüsse notwendig. In: Deutsches Ärzteblatt 2013, Jahrgang 110, Ausgabe 39 vom 27. September 2013, S. 1791–1792.
  30. E. Gromnica-Ihle: Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie e.V.: Antiphospholipidsyndrom. Abgerufen am 27. September 2013.
  31. Leveke Brakebusch, Armin E. Heufelder: www.hashimotothyreoiditis.de, Hashimoto-Thyreoiditis. Abgerufen am 1. Oktober 2013.
  32. www.gesundheits-lexikon.com, Hashimoto-Thyreoiditis. Abgerufen am 1. Oktober 2013.
  33. www.lungenaerzte-im-netz.de, Verschiedene Allergietypen. Abgerufen am 27. September 2013.
  34. P. Altmeyer: Altmeyer:Enzyklopädie Dermatologie, Allergie. Abgerufen am 27. September 2013.
  35. www.spezialklinik-neukirchen.de, Autoimmunerkrankungen. Abgerufen am 1. Oktober 2013.
  36. www.medizin-netz.de, Systemischer Lupus erythematodes (SLE). Abgerufen am 19. Juli 2013.
  37. Bernhard Manger: Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie e.V.: Systemischer Lupus erythematodes: Eine Krankheit mit vielen Gesichtern. Abgerufen am 28. September 2013.
  38. R. Cimaz, D. L. Spence, L. Hornberger et al.: Incidence and spectrum of neonatal lupus erythematosus: a prospective study of infants born to mothers with anti-Ro autoantibodies. In: J Pediatrie, Nr. 142, 2003, S. 678–683.
  39. Lupus LA – Lupus LA Presents An Evening of Love, Light & Laughter
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