„Fluoridierung“ – Versionsunterschied

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=== Prophylaxe ===
=== Prophylaxe ===
Neben der Beschränkung der Zuckeraufnahme und der gründlichen Entfernung der Zahnbeläge (Mundhygiene) kann die Anwendung von [[Fluoride]]n dazu beitragen, die Entstehung von Karies zu erschweren.<ref name="Shelham:2001">{{cite journal|title="Dietary effects on dental diseases" |author="Shelham A" |journal=Public Health Nutr |year=2001 |volume=4 |issue=2B |pages=569–591 |pmid=11683551}}</ref> Fluoride können OH-Gruppen des Hydroxylapatits im Zahnschmelz ersetzen. Dabei bildet sich [[Fluorapatit]] (mit einem theoretischen Fluoridgehalt von ca. 3,8 %), der in schwachen Säuren weniger gut löslich ist als die OH-Form. Eine antibakterielle Wirkung des Fluorids auf die Mundflora (z.&nbsp;B. Enzymhemmung des Energiestoffwechsels oder Anabolismus) ist dagegen vernachlässigbar.<ref name=":5" /> Neben diesen Erklärungsmodellen wurde in der Vergangenheit auch die Stimulation der Speichelbildung ([[Vagotonie|vagotoner]], weniger viskoser Speichel) und ein daraus möglicherweise resultierender verbesserter Reinigungseffekt diskutiert.<ref>Knappwost A.: "Spekulation und gesicherte Tatsachen über die physiologische Fluoridwirkung", in Naujoks R. et al.: "Kariesprophylaxe mit Fluorid. Eine wissenschaftliche Standortbestimmung", IME, Frankfurt 1979, 2. Aufl. 1982.</ref><ref>Westendorf J.: "Die Kinetik der Acetylcholinesterasehemmung und die Beeinflussung der Permeabilität von Erythrozytenmembranen durch Fluorid und Fluorokomplex-Ionen", Inaug. Diss., Hamburg 1975.</ref>
Neben der Beschränkung der Zuckeraufnahme und der gründlichen Entfernung der Zahnbeläge (Mundhygiene) kann die Anwendung von [[Fluoride]]n dazu beitragen, die Entstehung von Karies zu erschweren.<ref name="Shelham:2001">{{cite journal|title="Dietary effects on dental diseases" |author="Shelham A" |journal=Public Health Nutr |year=2001 |volume=4 |issue=2B |pages=569–591 |pmid=11683551}}</ref> Fluoride können OH-Gruppen des Hydroxylapatits im Zahnschmelz ersetzen. Dabei bildet sich [[Fluorapatit]] (mit einem theoretischen Fluoridgehalt von ca. 3,8 %), der in schwachen Säuren weniger gut löslich ist als die OH-Form. Eine antibakterielle Wirkung des Fluorids auf die Mundflora (z.&nbsp;B. Enzymhemmung des Energiestoffwechsels oder Anabolismus) ist dagegen vernachlässigbar, dazu ist die Konzentration zu gering.<ref name=":8">{{Literatur |Autor=Matthias Epple, Joachim Enax |Titel=Moderne Zahnpflege aus chemischer Sicht |Sammelwerk=Chemie in unserer Zeit |Band=52 |Nummer=4 |Datum=2018 |DOI=10.1002/ciuz.201800796 |Seiten=218–228}}</ref><ref name=":5" /> Sie kommt eher durch die Gegenionen fluoridhaltiger Produkte (z. B. Amine, [[Zinn|Sn<sup>2+</sup>]]) zum Tragen.<ref name=":8" /> Neben diesen Erklärungsmodellen wurde in der Vergangenheit auch die Stimulation der Speichelbildung ([[Vagotonie|vagotoner]], weniger viskoser Speichel) und ein daraus möglicherweise resultierender verbesserter Reinigungseffekt diskutiert.<ref>Knappwost A.: "Spekulation und gesicherte Tatsachen über die physiologische Fluoridwirkung", in Naujoks R. et al.: "Kariesprophylaxe mit Fluorid. Eine wissenschaftliche Standortbestimmung", IME, Frankfurt 1979, 2. Aufl. 1982.</ref><ref>Westendorf J.: "Die Kinetik der Acetylcholinesterasehemmung und die Beeinflussung der Permeabilität von Erythrozytenmembranen durch Fluorid und Fluorokomplex-Ionen", Inaug. Diss., Hamburg 1975.</ref>


Die ehemals vorherrschende Ansicht, dass die Wirkung des Fluorids vor allem auf seinem festen Einbau in die [[Kristallstruktur]]en von [[Zahnschmelz|Schmelz]] und [[Dentin]] beruhe, hat sich grundlegend geändert, da die Menge an Fluoriden infolge der täglichen Zahnpflege sehr gering ist.<ref name=":8" /> Der menschliche Zahnschmelz enthält in seiner äußersten Schicht eine Konzentration von ca. 500 bis 1.000 [[Parts per million|ppm]] (0,1 %) Fluorid. In einer Tiefe von 25&nbsp;µm werden nur noch ca. 100 ppm (0,01 %) gefunden. Stöchiometrischer Fluorapatit hätte aber eine Konzentration von 36400 ppm (= 3,64 %).<ref name=":8" />
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Laut einer Presseerklärung der [[Bayerische Landeszahnärztekammer|Bayerischen Landeszahnärztekammer]] hat sich die bis Ende der 1980er Jahre vorherrschende Ansicht, dass die Wirkung des Fluorids vor allem auf seinem festen Einbau in die [[Kristallstruktur]]en von [[Zahnschmelz|Schmelz]] und [[Dentin]] beruhe, grundlegend geändert. Der menschliche Zahnschmelz enthält in seiner äußersten Schicht eine Konzentration von ca. 1.000 bis 2.000 [[Parts per million|ppm]] (0,1 %) Fluorid. In einer Tiefe von 25&nbsp;µm werden nur noch ca. 100 ppm (0,01 %) gefunden. Weiterführende Studien ergaben, dass der kariesprophylaktische Effekt des Fluorids vor allem auf das labile Fluoridreservoir zurückzuführen ist, das sich nach Anwendung leicht löslicher Fluoride in Form einer [[Calciumfluorid]]-(CaF<sub>2</sub>-) Schicht bildet, die die Zahnoberfläche bedeckt. Seit Ende der 1990er Jahre sind Kariesforscher überzeugt, dass das während der [[Zahnentwicklung]] in die Kristallstrukturen des Schmelzes eingefügte Fluorid eine vergleichsweise geringe Wirkung auf kariöse Prozesse hat und dass die kariesprotektive Wirkung der systemisch aufgenommenen Fluoride, zum Beispiel aus Trinkwasser, Kochsalz, Tabletten, Milch usw., ''nach'' dem [[Milchgebiss|Zahndurchbruch]] einsetzt. Die entscheidende lokale Schutzwirkung der systemisch aufgenommenen und durch den Speichel an die Zahnoberflächen herangeführten Fluoride setzt in der wässerigen Phase an der Grenzfläche des Zahns zu seiner Umgebung und im Kristallwasser der äußeren Schichten des Schmelzmaterials ein.<ref name="Michel">{{Webarchiv |url=http://www.blzk.de/archiv/zbay/3_00/003s41.html |text=ZBay 3 - 00, Herbert Michel, Wie wirkt das Fluorid wirklich? |wayback=20130719195804}}</ref> [[Demineralisation (Medizin)|Demineralisation]] während der Säureattacke, d.&nbsp;h. Mineralverlust infolge teilweiser Auflösung von Schmelzkristallen, wird durch die Anwesenheit von Fluorid gehemmt. Das Fluorid [[Diffusion|diffundiert]] mit der Säure in die Schmelzporen und wirkt an den Kristalloberflächen zusammen mit dem dort bereits entstandenen Fluorapatit gegen die nachfolgende Säureattacke. Erste Forschungsergebnisse zur Kariesprävention im Alter zeigen [[in vitro]], dass die lokale Einwirkung von fluoridversetzter Milch (10 ppm) auf das Wurzeldentin extrahierter menschlicher Zähne eine deutliche Wirkung auf die Remineralisation des zuvor künstlich demineralisierten Wurzeldentins hat. Die lokale Einwirkung von mit NaF angereichertem (10 ppm) künstlichem Speichel zeigt sogar eine noch stärkere Wirkung. Bei der Einwirkung von künstlichem Speichel wurde eine zusätzliche kristalline Schicht auf der Läsion gebildet, die erhöhte Werte von F<sup>-</sup> und Ca<sup>2+</sup> enthielt.<ref>Wolfgang H. Arnold, Bastian A. Heidt, Sebastian Kuntz, Ella A. Naumova, Alexei Gruverman: ''Effects of Fluoridated Milk on Root Dentin Remineralization.'' In: ''PLoS ONE.'' 9, 2014, S.&nbsp;e104327, [[doi:10.1371/journal.pone.0104327]].</ref>


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Die Hypothese, dass sich an der Oberfläche von Zähnen eine kariesprophylaktische Schutzschicht („Panzer“) von [[Calciumfluorid]] (CaF<sub>2</sub>) oder Fluorapatit (Ca<sub>5</sub>(PO<sub>4</sub>)<sub>3</sub>F) bildet, ist nicht nachgewiesen - zudem sind Calciumfluorid und Fluorapatit auch wasserlöslich.<ref name=":8" /> Seit Ende der 1990er Jahre sind Kariesforscher überzeugt, dass das während der [[Zahnentwicklung]] in die Kristallstrukturen des Schmelzes eingefügte Fluorid eine vergleichsweise geringe Wirkung auf kariöse Prozesse hat und dass die kariesprotektive Wirkung der systemisch aufgenommenen Fluoride, zum Beispiel aus Trinkwasser, Kochsalz, Tabletten, Milch usw., ''nach'' dem [[Milchgebiss|Zahndurchbruch]] einsetzt. Die entscheidende lokale Schutzwirkung der systemisch aufgenommenen und durch den Speichel an die Zahnoberflächen herangeführten Fluoride setzt in der wässerigen Phase an der Grenzfläche des Zahns zu seiner Umgebung und im Kristallwasser der äußeren Schichten des Schmelzmaterials ein.<ref name="Michel">{{Webarchiv |url=http://www.blzk.de/archiv/zbay/3_00/003s41.html |text=ZBay 3 - 00, Herbert Michel, Wie wirkt das Fluorid wirklich? |wayback=20130719195804}}</ref> [[Demineralisation (Medizin)|Demineralisation]] während der Säureattacke, d.&nbsp;h. Mineralverlust infolge teilweiser Auflösung von Schmelzkristallen, wird durch die Anwesenheit von Fluorid gehemmt. Das Fluorid [[Diffusion|diffundiert]] mit der Säure in die Schmelzporen und wirkt an den Kristalloberflächen zusammen mit dem dort bereits entstandenen Fluorapatit gegen die nachfolgende Säureattacke. Erste Forschungsergebnisse zur Kariesprävention im Alter zeigen [[in vitro]], dass die lokale Einwirkung von fluoridversetzter Milch (10 ppm) auf das Wurzeldentin extrahierter menschlicher Zähne eine deutliche Wirkung auf die [[Remineralisierung|Remineralisation]] des zuvor künstlich demineralisierten Wurzeldentins hat. Die lokale Einwirkung von mit NaF angereichertem (10 ppm) künstlichem Speichel zeigt sogar eine noch stärkere Wirkung. Bei der Einwirkung von künstlichem Speichel wurde eine zusätzliche kristalline Schicht auf der Läsion gebildet, die erhöhte Werte von F<sup>-</sup> und Ca<sup>2+</sup> enthielt.<ref>Wolfgang H. Arnold, Bastian A. Heidt, Sebastian Kuntz, Ella A. Naumova, Alexei Gruverman: ''Effects of Fluoridated Milk on Root Dentin Remineralization.'' In: ''PLoS ONE.'' 9, 2014, S.&nbsp;e104327, [[doi:10.1371/journal.pone.0104327]].</ref>
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Das während des pH-Anstiegs nach einer Demineralisationsphase in der wässerigen Lösung an der Kristallfläche vorhandene Fluorid kann sich mit den gelösten Calcium- und Phosphationen verbinden und an der Kristallfläche niederschlagen oder sich als [[fluorapatit]]-ähnliches kristallines Material im Schmelz ansammeln. Fluorid verändert diesen als [[Remineralisation]] bezeichneten Mineralgewinn und verhilft der kristallinen Substanz des Schmelzes damit zu mehr [[Resistenz]] gegen künftige Säureangriffe. Bei relativ hohen Konzentrationen an Fluoridionen können diese sich mit Calcium verbinden und als Calciumfluorid (CaF<sub>2</sub>) niederschlagen, woraus das Fluorid sich wie aus einem Depot langsam wieder herauslösen kann und als "slow releasing device" wirkt.<ref>Slow-release fluoride devices: a literature review, J. Appl. Oral Sci. vol.16 no.4 Bauru July/Aug. 2008, [http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1678-77572008000400003&script=sci_arttext Abstract].</ref> Damit wird das Calciumfluorid zur Quelle von Fluoridionen, die wiederum die Demineralisation hemmen.


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Das während des pH-Anstiegs nach einer Demineralisationsphase in der wässerigen Lösung an der Kristallfläche vorhandene Fluorid kann sich mit den gelösten Calcium- und Phosphationen verbinden und an der Kristallfläche niederschlagen oder sich als [[fluorapatit]]-ähnliches kristallines Material im Schmelz ansammeln. Fluorid verändert diesen als Remineralisation bezeichneten Mineralgewinn und verhilft der kristallinen Substanz des Schmelzes damit zu mehr [[Resistenz]] gegen künftige Säureangriffe, es wirkt als Beschleuniger des natürlichen Remineralisationsprozesses aus dem Speichel.<ref name=":8" />
Das freigesetzte Fluoridion sorgt als [[Biokatalysator]] für den Wiedereinbau von Calcium- und Phosphationen, in zweiter Linie wird es selbst im Austausch mit dem [[Hydroxygruppe|Hydroxylion]]&nbsp;(OH-) des Apatits in die obersten Schmelzschichten eingebaut.<ref name="Michel" />

Die klinische Wirksamkeit auf einen kariesprophylaktischen Effekt sogenannter „slow releasing devices“ (langsam Fluorid-freisetzende Vorrichtungen) konnte noch nicht gezeigt werden.<ref>{{Literatur |Autor=Lee‐Yee Chong et al. |Titel=Slow‐release fluoride devices for the control of dental decay |Sammelwerk=The Cochrane Database of Systematic Reviews |Band=2018 |Nummer=3 |Datum=2018-03-01 |DOI=10.1002/14651858.CD005101.pub4 |PMC=6494221 |PMID=29495063}}</ref> Diese Vorrichtungen werden die bukkalen Flächen der Backenzähne angebracht und sollen dort lokal eine präventive Wirkung entfalten.<ref>{{Literatur |Autor=Hendrik Meyer-Lückel, Sebastian Paris, Kim Ekstrand |Titel=Karies: Wissenschaft und Klinische Praxis |Verlag=Georg Thieme Verlag |Datum=2012-09-05 |ISBN=978-3-13-169321-1 |Seiten=209}}</ref>


== Fluoride ==
== Fluoride ==

Version vom 24. Juli 2021, 19:45 Uhr

Fluoridierung ist die Zugabe von Fluoriden zu Lebensmitteln und Kosmetika (Zahnpasta) sowie das Aufbringen höher konzentrierter Präparate auf die Zähne zum Zweck der Kariesprophylaxe. Zu fluoridierten Lebensmitteln zählen Speisesalz, Trinkwasser und Milch. In neuerer Zeit werden auch sogenannte „slow-release devices“ eingesetzt – kleine Behältnisse, die am Zahn angebracht werden, oder mit Fluorid angereicherte Füllungen, die über einen längeren Zeitraum kontinuierlich Fluorid an den Speichel abgeben.

Zahnkaries

Karies-Ätiologie

Karies entsteht im Zahnhartgewebe (Zahnschmelz, Dentin) durch langfristige Einwirkung der Stoffwechselprodukte von Bakterien, die sich auf den Zähnen und in Zahnzwischenräumen als Zahnbelag (Plaque) ansiedeln. Von den kariogenen Bakterien (Laktobazillen und verschiedene Streptokokkenarten, insbesondere Streptococcus mutans) werden aus Kohlenhydraten wie Saccharose, Glucose und Fructose organische Säuren gebildet,[1][2][3] wodurch der pH-Wert im Speichel wie in den Plaques sinkt. Während die genannten Mikroorganismen in diesem sauren Milieu überleben können, wird bei pH-Werten unter 5,5 die mineralische Hauptkomponente des Schmelzes, Hydroxylapatit (auch Apatit-(CaOH)), aufgelöst. Mit dem Speichel können gelöste Ionen dem Schmelz wieder zugeführt werden (Remineralisation). Lösen Säuren aber dauerhaft mehr Schmelz auf als remineralisiert werden kann, bilden sich Erosionen. Unter bakteriellen Plaques kann durch hohe Säurekonzentrationen der Schmelz in eng umgrenzten Bereichen gelöst werden, es entstehen Kavitäten („Löcher“).[4]

Außer der Mundhygiene und damit der Zusammensetzung der oralen Mikroflora, der Zahl der vorhandenen Mikroorganismen sowie Ernährungsfaktoren (z. B. Häufigkeit und Intensität des Konsums von Zucker- bzw. Stärke-haltigen Produkten) bestimmen weitere (teils genetisch bestimmte) Faktoren die Anfälligkeit für Karies, unter anderem die Zusammensetzung und Viskosität des Speichels, Zahnform und -Stellung (auch Größe der Zahnzwischenräume), die Struktur der Zahnsubstanz, Grübchen und Fissuren (der Backenzähne).[5] Man spricht daher im Fall der Zahnkaries von einem multifaktoriellen Geschehen.

Prophylaxe

Neben der Beschränkung der Zuckeraufnahme und der gründlichen Entfernung der Zahnbeläge (Mundhygiene) kann die Anwendung von Fluoriden dazu beitragen, die Entstehung von Karies zu erschweren.[6] Fluoride können OH-Gruppen des Hydroxylapatits im Zahnschmelz ersetzen. Dabei bildet sich Fluorapatit (mit einem theoretischen Fluoridgehalt von ca. 3,8 %), der in schwachen Säuren weniger gut löslich ist als die OH-Form. Eine antibakterielle Wirkung des Fluorids auf die Mundflora (z. B. Enzymhemmung des Energiestoffwechsels oder Anabolismus) ist dagegen vernachlässigbar, dazu ist die Konzentration zu gering.[7][8] Sie kommt eher durch die Gegenionen fluoridhaltiger Produkte (z. B. Amine, Sn2+) zum Tragen.[7] Neben diesen Erklärungsmodellen wurde in der Vergangenheit auch die Stimulation der Speichelbildung (vagotoner, weniger viskoser Speichel) und ein daraus möglicherweise resultierender verbesserter Reinigungseffekt diskutiert.[9][10]

Die ehemals vorherrschende Ansicht, dass die Wirkung des Fluorids vor allem auf seinem festen Einbau in die Kristallstrukturen von Schmelz und Dentin beruhe, hat sich grundlegend geändert, da die Menge an Fluoriden infolge der täglichen Zahnpflege sehr gering ist.[7] Der menschliche Zahnschmelz enthält in seiner äußersten Schicht eine Konzentration von ca. 500 bis 1.000 ppm (0,1 %) Fluorid. In einer Tiefe von 25 µm werden nur noch ca. 100 ppm (0,01 %) gefunden. Stöchiometrischer Fluorapatit hätte aber eine Konzentration von 36400 ppm (= 3,64 %).[7]

Die Hypothese, dass sich an der Oberfläche von Zähnen eine kariesprophylaktische Schutzschicht („Panzer“) von Calciumfluorid (CaF2) oder Fluorapatit (Ca5(PO4)3F) bildet, ist nicht nachgewiesen - zudem sind Calciumfluorid und Fluorapatit auch wasserlöslich.[7] Seit Ende der 1990er Jahre sind Kariesforscher überzeugt, dass das während der Zahnentwicklung in die Kristallstrukturen des Schmelzes eingefügte Fluorid eine vergleichsweise geringe Wirkung auf kariöse Prozesse hat und dass die kariesprotektive Wirkung der systemisch aufgenommenen Fluoride, zum Beispiel aus Trinkwasser, Kochsalz, Tabletten, Milch usw., nach dem Zahndurchbruch einsetzt. Die entscheidende lokale Schutzwirkung der systemisch aufgenommenen und durch den Speichel an die Zahnoberflächen herangeführten Fluoride setzt in der wässerigen Phase an der Grenzfläche des Zahns zu seiner Umgebung und im Kristallwasser der äußeren Schichten des Schmelzmaterials ein.[11] Demineralisation während der Säureattacke, d. h. Mineralverlust infolge teilweiser Auflösung von Schmelzkristallen, wird durch die Anwesenheit von Fluorid gehemmt. Das Fluorid diffundiert mit der Säure in die Schmelzporen und wirkt an den Kristalloberflächen zusammen mit dem dort bereits entstandenen Fluorapatit gegen die nachfolgende Säureattacke. Erste Forschungsergebnisse zur Kariesprävention im Alter zeigen in vitro, dass die lokale Einwirkung von fluoridversetzter Milch (10 ppm) auf das Wurzeldentin extrahierter menschlicher Zähne eine deutliche Wirkung auf die Remineralisation des zuvor künstlich demineralisierten Wurzeldentins hat. Die lokale Einwirkung von mit NaF angereichertem (10 ppm) künstlichem Speichel zeigt sogar eine noch stärkere Wirkung. Bei der Einwirkung von künstlichem Speichel wurde eine zusätzliche kristalline Schicht auf der Läsion gebildet, die erhöhte Werte von F- und Ca2+ enthielt.[12]

Das während des pH-Anstiegs nach einer Demineralisationsphase in der wässerigen Lösung an der Kristallfläche vorhandene Fluorid kann sich mit den gelösten Calcium- und Phosphationen verbinden und an der Kristallfläche niederschlagen oder sich als fluorapatit-ähnliches kristallines Material im Schmelz ansammeln. Fluorid verändert diesen als Remineralisation bezeichneten Mineralgewinn und verhilft der kristallinen Substanz des Schmelzes damit zu mehr Resistenz gegen künftige Säureangriffe, es wirkt als Beschleuniger des natürlichen Remineralisationsprozesses aus dem Speichel.[7]

Die klinische Wirksamkeit auf einen kariesprophylaktischen Effekt sogenannter „slow releasing devices“ (langsam Fluorid-freisetzende Vorrichtungen) konnte noch nicht gezeigt werden.[13] Diese Vorrichtungen werden die bukkalen Flächen der Backenzähne angebracht und sollen dort lokal eine präventive Wirkung entfalten.[14]

Fluoride

Olaflur
Dectaflur

Zur Kariesprophylaxe werden vor allem Natriumfluorid (enthalten in Fluoridtabletten, Speisesalz, Zahncremes und Mundwässern), Zinn(II)-fluorid (Zahncremes), Natriumfluorophosphat (Zahnpasten, Zahnlacke, Touchierlösungen und Trinkwasser) oder Aminfluoride (Zahncremes und fluoridhaltige Gele, z. B. Olaflur oder Dectalfur) verwendet.[8] Ebenso wie diese werden unter den im allgemeinen Sprachgebrauch als Synonyme verwendeten Begriffen „Fluorid“ oder „Fluor“ auch Fluoridokomplexe eingereiht, wie das Fluoridosilikat Hexafluoridokieselsäure, das seit Beginn der 1950er Jahre in den USA zur Trinkwasserfluoridierung eingesetzt wird. In der Frühzeit der Trinkwasserfluoridierung hat man in Madison, einer Stadt im amerikanischen Bundesstaat Wisconsin, sogar mit Flusssäure fluoridiert, weil diese Säure in der Region produziert wurde und dort günstig zur Verfügung stand.[15][16]

Empfohlene Aufnahme-Mengen

Als um 1945[17] in den USA die Trinkwasserfluoridierung („TWF“, Fluoridzusatz von ca. 1 mg je Liter) eingeführt wurde, ging man dabei von einer täglichen Fluoridzufuhr von 1 bis 1,5 mg pro Tag aus (McClure), und dieser Wert diente später als Basis für die Fluoridverabreichung in Tablettenform. Seit etwa 25 Jahren weiß man, dass in Orten mit Trinkwasserfluoridierung die tägliche Zufuhr bei etwa 3 mg (und mehr) pro Tag liegt. Entsprechend passte das Bundesinstitut für gesundheitlichen Verbraucherschutz und Veterinärmedizin (BGVV) in einer Stellungnahme (September 2001) die Zufuhrempfehlung für eine Kariesprophylaxe auf 3,1 mg bis 3,8 mg pro Tag für Personen zwischen 19 und 65 Jahren an.[18]

Dagegen sieht sich die WHO nicht in der Lage, einen Wert für einen täglichen Fluoridbedarf festzulegen, da Fluorid kein essentielles Spurenelement ist und es somit keine diagnostischen Parameter und keinen Beweis für die Existenz klinischer Symptome eines „Fluoridmangels“ gibt.[19]

Die durchschnittliche Aufnahme aus Lebensmitteln (ohne Fluorid-Supplemente und ohne Getränke) beträgt in Deutschland 0,4–0,5 mg pro Tag.[20] In verschiedenen Produkten findet man von Natur aus eine erhöhte Fluoridkonzentration, z. B. in Tee (schwarzer u. grüner) oder in Mineralwässern. Mineralwässer mit einem Fluoridgehalt von mehr als 1,5 mg/l müssen in Deutschland als „fluoridhaltig“, solche mit weniger als 0,7 mg/l dürfen als „für Säuglingsnahrung geeignet“ gekennzeichnet werden. Bei höheren Konzentrationen wächst nämlich das Risiko einer Dentalfluorose.[20] In manchen Gegenden in Deutschland (z. B. einige Orte in der Eifel) enthält das Leitungswasser von Natur aus (abhängig von der geologischen Formation) Fluorid in Konzentrationen von 1 mg/l und mehr.[21]

Methoden der Fluoridierung

Der Erfolg der Wasserfluoridierung führte zu der Entwicklung anderer fluoridhaltiger Produkte, beispielsweise Zahnpasta, Mundspülungen, Lebensmittel wie Milch oder Salz, Gele, Schaum und Zahnlacke.[17]

Lebensmittelfluoridierung

Verbreitung von fluoridierten Trinkwasser

  • 80–100 %
  • 60–80 %
  • 40–60 %
  • 20–40 %
  •   1–20 %
  • <1 %
  • unbekannt

    • Die Fluoridierung von Trinkwasser wurde 1945 in einigen Städten der USA probeweise eingeführt und fand dort seit 1950 rasche Verbreitung. 1946 folgte Kanada,[17] später Ländern wie Australien, Brasilien, Chile, Irland, Malaysia und Vietnam. 5,7 % der Weltbevölkerung benutzen fluoridiertes Wasser.[22] Bis zur Wiedervereinigung wurde auch in einigen Orten der ehemaligen DDR das Trinkwasser fluoridiert. In Westdeutschland wurde zwischen 1952 und 1971 der Kasseler Ortsteil Wahlershausen mit fluoridiertem Trinkwasser versorgt.

    Heute wird in den meisten europäischen Ländern, darunter Deutschland, Österreich und die Schweiz, das Trinkwasser nicht fluoridiert. In der Schweizer Stadt Basel wurde 2003 die Trinkwasserfluoridierung eingestellt, die seit 1962 durchgeführt wurde. Ausnahmen in Europa sind Irland, wo etwa 71 % der Bevölkerung fluoridiertes Trinkwasser zur Verfügung steht[23], das Vereinigte Königreich mit etwa 10 % Abdeckung[24], Polen, Serbien und Spanien.[17] Public Health England, ein wissenschaftlicher Beirat der britischen Regierung, kam nach einer Auswertung dieser Maßnahme im März 2014 zu der Schlussfolgerung, dass die Trinkwasserfluoridierung eine „sichere und effektive“ Maßnahme sei. In der Altersgruppe zwischen ein und vier Jahren seien 45 % weniger kariöse Zähne festgestellt worden. Bei den Fünfjährigen seien es 15 % weniger und bei den Zwölfjährigen 11 %. Als Konsequenz empfahl der Beirat die weitere Ausweitung der Trinkwasserfluoridierung in England.[25] In Schweden hingegen wurde das einzige Experiment zur Trinkwasserfluoridierung (seit 1952 in Norrköping) wegen fehlender gesetzlicher Grundlage im Jahr 1962 eingestellt.

    Weltweit fluoridieren nur wenige Länder das Trinkwasser, beispielsweise die USA, Brasilien, Australien oder Kanada.[17] Fluoridiertes Trinkwasser steht etwa 10 % der Weltbevölkerung zur Verfügung, abhängig von zahlreichen politischen, geographischen, finanziellen und technischen Gründen (beispielsweise eine fehlende oder ungeeignete zentrale Wasserversorgung).[17]

    Verbreitung von fluoridierten Lebensmitteln

    Auf Basis der guten Erfahrungen mit iodiertem Speisesalz wurde 1955 in der Schweiz erstmals fluoridiertes Speisesalz angeboten mit der Absicht, das Kariesrisiko zu senken.[17] Fluoridiertes Salz steht in mehreren Ländern zur Verfügung, seit Jahrzehnten in Europa (zur Zeit Australien, Tschechien, Frankreich, Deutschland, Romänien, Slowakei, Spanien und die Schweiz) seit den 1990er Jahren in Süd- und Zentralamerika (außer Brasilien, Chile und Panama) und mittlerweile auch in Asien (z. B. Laos und Kambodscha) sowie in Madagaskar. Etwa 300 Millionen Menschen weltweit nehmen es ein, zwei Drittel davon in Lateinamerika und etwa 70-80 Millionen Europäer.[17] Am stärksten wird fluoridiertes Salz in Jamaika, Costa Rica sowie im Kanton Waadt konsumiert. Während in Deutschland fluoridiertes Speisesalz nur für den häuslichen Gebrauch zugelassen ist (seit 1991 mit 250 ppm F–, seit 2014 mit 310 ppm F–), wird es auch von Bäckern in den Schweizer Kantonen Glarus und Waadt verwendet.[8]

    Die Fluoridierung von Milch begann in den 1950er Jahren in der Schweiz, den USA und Japan.[17] Programme zur Fluoridierung von Milch werden von der WHO und der Ernährungs- und Landwirtschaftsorganisation der Vereinten Nationen unterstützt und in etwa 15 Ländern vorangetrieben. Diese sollen Kinder und zur Kariesprävention beitragen. Etwa 1,5 Millionen Kinder weltweit nehmen fluoridierte Milch zu sich.

    Alternativen zur Trinkwasser- und Salzfluoridierung

    Gegenüber der Verwendung von fluoridiertem Wasser und Lebensmitteln wird vor allem der Fluoridierung von Zahnpasta seit den siebziger Jahren große Bedeutung zugemessen, wodurch die Wasserfluoridierung an Bedeutung verloren hat.[26][27] Regelmäßiges Zähneputzen mit fluoridhaltiger Zahnpasta ist im Allgemeinen ausreichend. Bei Patienten mit hohem Kariesrisiko kann der Zahnarzt zusätzlich lokal ein höher konzentriertes Fluorid-Präparat (Lack oder Gel) aufbringen.

    Bei einer lokalen Anwendung wird das fluoridhaltige Mittel in der Mundhöhle durch Zahnpasten, Mundspülungen, Gele und Lacke angewandt und bleibt dann eine Zeit lang im Speichel nachweisbar. Es wurden Zwei-Komponenten-Zahncremes entwickelt, bei denen Fluorid einerseits sowie Calcium und Phosphat andererseits getrennt gehalten werden, die erst beim Ausdrücken aus der Tube gemischt werden und an der Zahnoberfläche unter Bildung von Apatit reagieren sollen.

    Bei einer systemischen (auch interne) Anwendung wird Fluorid mit der Nahrung aufgenommen oder als Tablette verabreicht. Das Fluorid wird im Verdauungstrakt resorbiert und über das Blut transportiert. Von dort aus kann es in neugebildetes Zahnhartgewebe (Dentin) und Knochengewebe eingebaut oder im Speichel ausgeschieden werden.[8] Als Beispiele sind fluoridhaltiges Trinkwasser, Mineralwasser, Tabletten, Speisesalz, fluoridhaltige Nahrungsmittel (Fisch, Schalentiere und Tee) zu nennen. Die Verweildauer im Mund ist sehr gering, und die Konzentration an Fluorid ist mit Ausnahme bei der Anwendung von Fluoridtabletten meist sehr klein. Entgegen der früheren Ansicht wird der kariesprotektive Effekt nicht durch Bildung von Fluorapatit verursacht, so dass eine systemische Anwendung einer Fluoridierung vor Durchbruch der ersten Zähne nicht zu kariesresistenten Zähnen führen kann. Die systemische Zufuhr (über einen längeren Zeitraum) hat höchstens eine lokale Wirkung, wenn Fluoride aus dem Speichel oder beim direkten Kontakt bei der Aufnahme (Speisesalz) an die Zähne gelangt und dort seinen Beitrag zu De- und Remineralisierung leistet.[8] Daher wird für einen kariesprophylaktischen Effekt die lokale Anwendung bevorzugt.

    Die gemischte Anwendung durch Lutschen von Fluoridtabletten oder Verschlucken von fluoridhaltiger Zahnpasta wirkt zuerst lokal im Mund und danach systemisch.

    Bei den Tests der Stiftung Warentest (Stand: Oktober 2020) wurden durchweg Zahnpasten (fast alle mit Naturkosmetiksiegel), die kein oder zu wenig Fluorid enthalten, mit „mangelhaft“ bewertet.[28]

    Geschichte

    Die bisher veröffentlichten Ausführungen zur Geschichte der Kariesprophylaxe mit Fluoriden beziehen sich unter verschiedenen Blickwinkeln hauptsächlich auf die Trinkwasserfluoridierung (TWF), die meist als Erfolgsgeschichte der amerikanischen Zahnmedizin geschildert wird.[29][30][31][32][33][34]

    So hatte nach jahrelanger Vorarbeit Frederick Sumner McKay 1925 erreicht, dass zum ersten Mal in der Geschichte der Zahnmedizin eine ganze Stadt wegen eines zahnmedizinischen Phänomens die Wasserversorgung umstellte.[35][36] Im Zusammenhang mit der Entdeckung des Fluorids als Ursache der endemisch auftretenden Zahnfluorose äußerte erstmals William John Gies die Vision von einer Trinkwasserhygiene unter Leitung der Zahnärzteschaft.[37] 1938 sprach Henry Trendley Dean von der Möglichkeit, über das Wassernetz die Häufigkeit von Karies durch Fluorid-Zusatz unter Kontrolle zu bringen.[38] Frank Bull, einer der engagiertesten frühen Verfechter der TWF, sprach neun Jahre später von der „größten Sache in der Zahnmedizin“,[39] die heute gelegentlich als deren wichtigster Beitrag zum öffentlichen Gesundheitswesen bezeichnet wird.

    Daher hat die Trinkwasserfluoridierung zahlreiche Fürsprecher in der Zahnmedizin, die darin unter anderem einen Prestigegewinn wahrnehmen – auch auf politischer Ebene.[40][41][42][43]

    Fluoridforschung im 19. und frühen 20. Jahrhundert

    Die Anwendung von Fluoriden zur Prophylaxe von Zahnkaries war ursprünglich keine Entdeckung der (amerikanischen) Zahnmedizin. Trendley Dean zitiert in einer Arbeit aus dem Jahr 1943[44] bzw.1947[45] erste Anwendungen im späten 19. Jahrhundert. So empfahl 1874 der Emmendinger Bezirksarzt „Dr. Erhardt“ Kaliumfluorid-Pastillen und der englische Arzt Sir James Crichton-Browne mutmaßte, ob das Auftreten von Karies in England durch einen Mangel an Fluoriden in der Nahrung verursacht werde. Infolgedessen sollte seiner Meinung nach bei der Mehlherstellung auch die fluoridreichen Hüllen des Getreidekorns mitverarbeitet werden.[46]

    Die positiven Darstellungen bildeten etwa die Grundlage für Tierversuche von Ernährungswissenschaftlern um Elmer Verner McCollum. Die Forscher versetzten das Futter von Ratten mit Natriumfluorid. Damit sie wollten sie prüfen, ob das Fluorid wirklich die früher behaupteten vorteilhaften Wirkungen hätte. Dabei stellten sie 1925 schon ähnliche Zahnveränderungen fest, wie sie bei Menschen mit mottled teeth zu beobachten waren.[47] Der zahnärztliche Berater der Gruppe, Russell Welford Bunting, hatte den Zusammenhang zunächst nicht erkannt.[48]

    Später wies Dean auf die frühen Empfehlungen hin.[49] Als er seine These von der kariesprophylaktischen Fluoridwirkung präsentierte, standen Fluoride in Verdacht, Vergiftungen zu verursachen[50][51][52][53] und die Mehrheit seiner Kollegen suchte inzwischen nach Optionen, den Fluoridgehalt des Trinkwassers so niedrig wie möglich zu halten, um die mancherorts endemisch auftretenden Zahnverfärbungen einzudämmen.

    Der amerikanische Chemiker Gerald Judy Cox kommentiert die der Wasserfluoridierung vorausgegangene Entwicklung in Europa im 19. und frühen 20. Jahrhundert sehr selektiv und reihte sie in seine Darstellung der Geschichte fast nahtlos ein.[54] In Europa wurden die frühen Forschungen mit Fluoriden erst nach dem Zweiten Weltkrieg auf amerikanische Initiative hin interessant.[55] Dabei wurde Deans Zitat einfach in deutschsprachige Rückblicke übernommen.[56][57] Bis dahin beachteten zahnmedizinische Kreise, abgesehen von lokal begrenzten Einzelaktivitäten (z. B. Hermann Schröder), diese Art der Kariesprophylaxe nicht besonders. Als Begründung wird auf widersprüchliche Analysedaten und das toxische Potential von Fluoriden verwiesen.[58]

    Erste Versuche mit Trinkwasserfluoridierung

    1942 stellten Trendley Dean und Philip Jay ihre statistischen Untersuchungen in 21 Städten vor, wonach der Kariesbefall bei Kindern mit zunehmender Fluoridkonzentration des Wassers sinkt. 1945 begannen die ersten Fluoridierungsversuche in den US-Städten Grand Rapids (Michigan) und Newburgh (New York) sowie in Brantford (Ontario, Canada).

    Fluoridierungspropaganda nach dem Krieg

    Nach Ende des Krieges besuchte Trendley Dean mehrere deutsche Städte für zahnmedizinische Untersuchungen. Auch David B. Ast, Initiator des Newburgh-Versuchs, und Henry Klein (USPHS) reisten durch europäische Städte, um dem American Jewish Joint Distribution Committee ein Bild von der zahnärztlichen Versorgung der jüdischen Vertriebenen zu vermitteln. Beide versorgten ihre europäischen Kollegen mit Fluorid-Literatur.[59] In Europa hungere man nach Literatur, schrieb Ast an Klein und trug ihm auf, genügend Sonderdrucke zur Verteilung mitzubringen.

    Die deutsche Zahnmedizin war bei Kriegsende aus Sicht der Amerikaner in einem erbärmlichen Zustand: Die Präsenz von Zahnärzten im Militär war weit entfernt von dem Potential, das in den USA mobilisiert worden war; die zahnärztliche Ausbildung, wie auch immer sie vor dem Krieg gewesen sein mag, war gnadenlos den Kriegszielen geopfert worden; zahnmedizinische Techniken, manchmal aus Improvisation und Verknappung geboren, beginnen nicht einmal dem amerikanischen Standard zu entsprechen; das Wissen über Prävention und Kontrolle von Zahnerkrankungen hat nicht einmal den Stand, den die USA vor zehn Jahren oder mehr erreicht hatten. Folglich ist die Zahnärzteschaft in Deutschland konfrontiert mit einem enormen Bedarf an Rehabilitation und Wiederaufbau, der mindestens eine Generation beschäftigen wird. So das Fazit in einem Editorial von 1946, das begleitet wird von einem ausführlichen Bericht über die Zahnmedizin im vom Krieg gezeichneten Deutschland. Und dieser Bericht erwähnt auch, dass Direktoren zahnmedizinischer Universitätsinstitute in Deutschland fast nichts von den amerikanischen Fluorforschungen mitbekommen hatten.[60] Die Isolation wurde verschärft, als 1947 die Federation Dentaire Internationale (FDI) Deutschland (und Japan) aus der Liste der Mitglieder strich.[61] Am 17. Juni 1948 wurde die „Zahnärztliche Gesellschaft an der Universität Berlin“ gegründet. Zu ihrem Vorstand gehörten Georg Axhausen (1. Vorsitzender), Walter Drum (stellvertr. Vorsitzender) und Hans Joachim Schmidt (Axhausens Oberarzt an der zahnärztlichen Klinik, Schriftwart). Ziel der Gesellschaft war es, unter Ausschaltung wirtschaftlicher und staatspolitischer Ziele ein Forum für die Verbreitung und Diskussion wissenschaftlicher Erkenntnisse zu bilden. Dann brachte „Besuch aus Amerika“ mit Informationen über die amerikanische Fluorforschung Aufbruchstimmung nach Berlin.[62][63] Es ist angesichts ihrer Vergangenheit (siehe Geschichte des Zahnarztberufs) bemerkenswert, aber vielleicht ihrem damit erarbeiteten Organisationstalent geschuldet, dass die Zahnärzte Kessler, Schmidt, Euler und Wannenmacher bald auch als führende Mitglieder der Deutschen Fluorkommission auftraten, die 1950 im Deutschen Ausschuss für Jugendzahnpflege (DAJ) gegründet wurde.[64] Als korrespondierende Mitglieder sind u. a. die früheren NSDAP-Mitglieder Hans Heuser (auch SA, NS Dozenten- und Lehrerbund) und Friedrich Proell aufgeführt.[65] Die Fluoridierungspropaganda der Amerikaner bot den deutschen Zahnärzten die Gelegenheit, sich aus der Isolierung zu befreien und international „wissenschaftlichen Anschluss“ zu finden. 1951 gab es unter anderem eine „Fluor-Großaktion im Land Hessen“ durch Verteilung von Fluorid-Pillen an Schulkinder. „Die Gesamtkosten ... werden teilweise von amerikanischer Seite getragen“.[66] Zwischen Deutschland und den USA folgte ein reger Austausch von Zahnärzten für Studienbesuche. Schon 1952 stimmte die FDI einer Wiederaufnahme Deutschlands zu und Erich Müller versprach für die deutsche Zahnmedizin eine rückhaltlose Kooperation.[67] Voller Enthusiasmus verkündete ein Jahr später Walter Drum den Sieg über die Zahnkaries durch Fluor.[68]

    Am 2. Dezember 1952 begann in Kassel-Wahlershausen der erste deutsche Trinkwasserfluoridierungsversuch, auf Betreiben von Heinrich Hornung.[69] Schon nach kurzer Zeit erforderte die Apparatur eine Instandsetzung.[70][71] Die Fluoridierungsanlage in Kassel wurde 1971 auf Beschluss des verantwortlichen Ministeriums endgültig abgestellt als Ergebnis „gesetzlicher und gesundheitlicher Erwägungen“.[72] Trotzdem wurde 1984 ein neuer Versuch unternommen, in Berlin die Trinkwasserfluoridierung einzuführen.[73][74] Der Versuch scheiterte am Widerstand der Bevölkerung, unterstützt von kritischen Ärzten und Zahnärzten.[75]

    Fluoridiertes Kochsalz

    Ulf Fink setzte sich nun für eine Gesetzesänderung über den Bundesrat ein, um die Fluoridierung von Kochsalz zu ermöglichen.[76] Nachdem 1987 in Frankreich fluoridiertes Kochsalz eingeführt worden war, erforderten Wirtschaftsbeziehungen eine entsprechende Anpassung in Deutschland. Seit 1991 wird in Deutschland fluoridiertes Kochsalz verkauft.[8]

    Die Entwicklung in der Schweiz

    Durch eine Entscheidung des Zürcher Regierungsrats konnte ab Juli 1955 Fluorid dem Kochsalz beigefügt werden, womit die Schweiz zum Pionier auf diesem Gebiet der Krankheitsprävention wurde. 1959 waren 40 Prozent des bei den Vereinigten Schweizer Rheinsalinen bezogenen Kochsalzes fluoridiert. Bis ins Jahr 2000 stieg der Anteil des fluorierten Kochsalzes auf über 80 Prozent des Marktvolumens.[77] Kombiniert mit Vorsorgemaßnahmen in Schulen und fluoridierter Zahnpasta, ergab sich ein Rückgang des Kariesbefalls zwischen 1964 und 2000 – erhoben an der Bevölkerung des Kanton Zürichs – um fast 90 Prozent.[77][78] Auf Empfehlung des Schweizer Bundesamtes für Gesundheit, in Zusammenarbeit mit der Fluor- und Jodkommission der Akademie der medizinischen Wissenschaften, wird in der Schweiz einem Kilogramm Speisesalz 250 Milligramm Fluorid beigemischt (entspricht 250 ppm). Die Zugabe durch den Salzhersteller erfolgt freiwillig.[79][78]

    Im Kanton Basel-Stadt wurde von 1962 bis 2003 dem Trinkwasser Fluorid beigesetzt, dafür war fluoridiertes Kochsalz nicht erhältlich. Dies wurde dann mit der übrigen Schweiz harmonisiert, nicht zuletzt um den Großverteilern die Logistik zu erleichtern.[80]

    Kontroverse

    Unter verschiedenen Aspekten wird die Fluoridierung des Leitungswassers kontrovers diskutiert. Von Gegnern wird bemängelt, dass sie kein individuelles Einverständnis zur medizinischen Intervention voraussetzt und man sich ihr nur mit großem Aufwand entziehen kann.

    Kontroversen gibt es auch zwischen Befürwortern und selbst innerhalb einer Behörde, z. B. beim Bundesgesundheitsamt: 1982 noch dagegen,[81] nach dem Wechsel eines Abteilungsleiters dafür.[82] Die Salzfluoridierung wurde im Oktober 1983 vom damaligen Gesundheitsministerium noch abgelehnt,[83] 1991 wurde sie eingeführt. Umgekehrt wandelte sich die Position des vormals prominentesten kanadischen Verfechters der Fluoridierung, der Zahnarzt Hardy Limeback, der sich seit 1998 gegen die Trinkwasserfluoridierung ausspricht.[84]

    Wirksamkeit

    Die karieshemmende Wirksamkeit von Fluoridanwendungen gilt als gut belegt.[85][86][87]

    Mögliche Schadwirkungen

    Zahnschäden

    Leichte Form der Zahnfluorose

    Während Fluorid in einer Dosierung von ca. 1 mg/Tag als ein wirksames Mittel zur Prophylaxe der Karies angesehen wird, kann es in höheren Dosen (über 2 mg/Tag) eine Zahnfluorose erzeugen, bei der sich – je nach Schwere – weiße bis braune Verfärbungen in Form von Flecken oder Streifen auf der Zahnschmelzoberfläche bis zu massiven Defekten mit Substanzverlust bilden.[88] Hierbei sind insbesondere die bukkalen Zahnflächen betroffen. In stärkerer Ausprägung ist dies nicht nur kosmetisch störend, sondern auch schädlich für die Zähne, da die Zahnschmelzoberfläche dadurch weniger widerstandsfähig wird.[89]

    Ab welcher Konzentration die Zahnfluorose auftritt ist in der Literatur umstritten, es werden Werte von 0,03 bis 1,0 mg Fluorid / kg Körpergewicht und Tag angegeben.[90]

    Akute oder chronische Schädigungen

    Die Aufnahme von Fluoriden kann zu einer akuten oder chronische Schädigungen führen. Unter bestimmten Voraussetzungen (zum Beispiel Verzehr von vielen Fluoridtabletten durch Kinder, technisches Versagen von Anlagen zur Wasserfluoridierung oder Verschlucken von höher konzentrierten Fluoridgelen, die beim Zahnarzt aufgetragen werden) ist eine akute Fluoridvergiftung auch durch Produkte zur Kariesprophylaxe möglich und vorgekommen.[91][92] So kam es auch 1992 in einem Dorf in Alaska aufgrund eines Defekts in der Trinkwasseraufbereitungs-Anlage zu Fluorid-Vergiftungen in der Bevölkerung und einem Todesfall.[93]

    Chronische Schädigungen sind von Arbeitern bekannt geworden, die am Arbeitsplatz Fluoriden exponiert sind. Knochenfluorose, auch durch Wasser mit überhöhtem Fluoridgehalt induzierbar, entsteht durch eine fluoridbedingte Stimulation der knochenbildenden Zellen (Osteoblasten). Diesen Effekt nutzte man lange bei der inzwischen veralteten Osteoporose-Therapie mit hoch dosierten Fluoridgaben (iatrogene Fluorose). Eine Knochenfluorose bildet sich bei einer systemischen langjährigen Aufnahme erhöhter Dosen (> 10 mg Fluorid täglich), ohne aber einen Krankheitswert zu besitzen.[90] So wurden in den USA keine Gesundheitsprobleme aufgrund von Knochenfluorosen selbst in Gegenden hoher Fluoridkonzentration im Trinkwasser beobachtet. Für eine schwere Knochenfluorose müssten etwa 20 bis 80 mg Fluorid über 10 bis 20 Jahre aufgenommen werden.[90] Die Fluorosteopathie führt durch Vermehrung des Knochengewebes zu Elastizitätsverlust und erhöhter Knochenbrüchigkeit (Osteosklerose) bis hin zum völligen Versteifen von Gelenken oder gar der Wirbelsäule.[94]

    Durch Immissionen wurden Umweltschäden an Nutzpflanzen und Tierbeständen ausgelöst, die zu hohen Schadenersatzforderungen führten.[95][96][97] Ein besonders gut belegtes Beispiel ist hier der sogenannte Schweizer Fluorkrieg.[98][99]

    Auf der anderen Seite muss eine Toxizität von Fluoriden in Lebensmitteln im Hinblick auf die verwendeten Dosen entsprechend berücksichtigt werden. Die Frage nach der optimalen Fluorid-Dosis ist aber nicht abschließend beantwortet, 0,05 bis 0,07 mg Fluorid / kg Körpergewicht pro Tag gelten als optimal.[90] Schließlich stellt man durch Fluoridierung eine bestimmte Konzentration z. B. im Leitungswasser (oder Kochsalz) ein, wobei die individuelle Dosis von der verbrauchten Wasser- oder Salzmenge und zusätzlicher Fluorid-Zufuhr aus anderen Quellen bestimmt wird. In den USA ist für die Trinkwasserqualität die Environmental Protection Agency verantwortlich, die regelmäßig maximale Fluoridmengen in Trinkwasser überprüft und evaluiert.[100]

    Krebs

    Vermutungen, dass die Anwendung auch niedrig konzentrierter Fluorsalze und -verbindungen Krebs verursachen könnte, gelten als widerlegt. Das National Cancer Institute konnte nach Auswertung von 2,3 Millionen Krebs-Sterbefällen sowie 125.000 Krebs-Neuerkrankungen in den USA keinen Zusammenhang mit fluoridiertem Wasser nachweisen.[101] Eine weitere Studie bestätigte dieses Ergebnis. Der ursprüngliche Anlass für diese Untersuchung waren tierexperimentelle Daten, bei denen Osteosarkomen bei Ratten festgestellt wurden, nachdem sie das 45- bzw. 79-fache der Fluoriddosis im Trinkwasser erthielten.[101] Beim Menschen ist ein Zusammenhang von Osteosarkomen bei Trinkwasserfluoridierung mittlerweile widerlegt.[102] Die Internationale Agentur für Krebsforschung (IARC) war bereits in ihrer Bewertung 1982 zu dem Ergebnis gekommen, dass es keine Anzeichen einer erhöhten Krebssterblichkeit im Zusammenhang mit dem Fluoridgehalt von Trinkwasser gibt.[103] Dabei ging es allerdings nicht um die Frage, ob Fluoride in irgendeiner Konzentration oder Dosierung schädliche Wirkungen haben, sondern ob sich im Rahmen der zahnmedizinisch genutzten Präparate und Konzentrationen (TWF etc.) karzinogene Wirkungen nachweisen lassen.

    Neurotoxizitäten

    In tierexperimentellen Studien konnte gezeigt werden, dass hochdosierte Fluoridgaben zu neurotoxischen Schäden führen.[104] Im Lauf der Zeit wurden verschiedene Beobachtungsstudien und Metaanalysen durchgeführt, um zu untersuchen, ob Fluorid in der Entwicklung von Kindern Neurotoxizitäten verursachen kann. Insbesondere wurde der Einfluss von fluoridiertem Trinkwasser auf das kognitive Leistungsvermögen von Kindern untersucht.[105][106][107][108] Bei Studien, die bei einer systemischen Fluoridaufnahme eine Senkung des Intelligenzquotienten sehen, wurden schwere, zum Teil sehr schwere Mängel[104] oder zahlreiche methodische Schwächen und Ungereimtheiten[109][110][108][111][112][113][114] gefunden. Ein weiteres Problem ist, dass durch das Studiendesign (z. B. bei Querschnittsstudien) lediglich Assoziationen, nicht aber Kausalitäten abgeleitet werden können.[108][113][112]

    Geburtsfehler

    Nach Auswertung mehrerer epidemiologischer Studien konnte kein kausaler Zusammenhang zwischen dem Konsum fluoridierten Trinkwassers während der Schwangerschaft und Geburtsfehlern oder dem Down-Syndrom identifiziert werden.[115]

    Akademikerstreit

    Seit 1996[116] haben sich die Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin (DGK) und die Deutsche Gesellschaft für Ernährung (DGE) den auf der Wirkungsweise des Fluorids basierenden Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK) noch nicht angeschlossen. In anderen Ländern wie zum Beispiel in den USA gelten Empfehlungen ähnlich denen der DGZMK schon seit längerer Zeit.[117]

    Sichtweise der DGZMK

    Statt der Fluoridtabletten oder -tropfen, wie sie die meisten Säuglinge zurzeit ab dem ersten Lebensmonat in der kinderärztlichen Praxis erhalten, empfiehlt die DGZMK ab den ersten Milchzähnen mit etwa sechs Monaten gleich eine fluoridhaltige Kinderzahnpasta zu verwenden. Die wesentlichen Empfehlungen sind im Einzelnen:[118]

    • Aus zahnärztlicher Sicht sind bis zum Durchbruch der ersten Milchzähne keine Fluoridierungsmaßnahmen erforderlich.
    • Mit dem Durchbruch der ersten Milchzähne bis zum zweiten Geburtstag sollte zweimal täglich eine Kinderzahnpasta mit 0,10 % (= 1000 ppm) Fluorid in einer reiskorngroßen Menge verwendet werden, alternativ Kinderzahnpasta mit 0,05 % (= 500 ppm) Fluorid in einer erbsengroßen Menge. Diese empfohlenen Mengen sollten eingehalten werden, da Kleinkinder noch nicht richtig ausspucken können
    • Ab dem zweiten Geburtstag sollten die Zähne auf die gleiche Weise zweimal am Tag geputzt werden, hierbei mit Kinderzahnpasta mit 0,10 % (= 1000 ppm) Fluorid in einer erbsengroßen Menge.
    • Nach Durchbruch der ersten bleibenden Zähne (ca. sechstes Lebensjahr) sollte dann mit einer fluoridhaltigen Junior- oder Erwachsenenzahnpasta (bis zu 0,15 % Fluorid = max. 1500 ppm) mindestens zweimal täglich eine Zahnreinigung erfolgen.
    • Fluoridhaltiges Speisesalz zum Kochen und Backen sollte neben der Anwendung fluoridhaltiger Zahnpasta verwendet werden. Dann dürfen aber nicht Fluoridtabletten zur Kariesprophylaxe gleichzeitig zum Einsatz kommen. Neben diesen häuslich einzusetzenden Fluoridpräparaten zur sogenannten Basisprophylaxe können auf zahnärztliches Anraten zu Hause oder direkt beim Zahnarzt zusätzliche Fluoridierungsmaßnahmen erfolgen.

    Sichtweise der DGK und der DAKJ[119]

    Kinder- und Jugendärzte befürworten für die ersten Lebensjahre Fluoridtabletten. Aus ihrer Sicht hat sich diese Praxis bewährt: Sie berücksichtigt die besonderen Bedingungen bei Säuglingen und Kleinkindern und gewährleistet, dass möglichst viele Kinder zuverlässig mit Fluoriden versorgt werden.

    Die DGK und die DAKJ empfehlen deshalb weiterhin:

    • Bis zum zweiten erlebten Frühsommer (erste 12 bis 18 Monate) sollte der Säugling kombinierte Fluorid- und Vitamin-D-Tabletten (dort 400-500 IU) oder -tropfen in der empfohlenen Fluoridmenge von 0,25 mg/d erhalten.
    • Vom zweiten bis zum vierten Jahr sollte die Fluoridgabe in Form von Tabletten oder Tropfen auf 0,5 mg/Tag gesteigert werden.
    • Erst wenn ab dem Alter von etwa vier Jahren sichergestellt ist, dass die Zähne regelmäßig mindestens zweimal täglich geputzt werden, ohne dass die Zahnpasta im Wesentlichen verschluckt wird, und sowohl mit Fluorid angereichertes Speisesalz wie auch mit 1000 ppm Fluorid angereicherte Zahnpasta regelmäßig benutzt werden, ist eine weitere externe Fluoridzufuhr mit Tabletten oder Tropfen nicht mehr erforderlich. In einer aktualisierten Publikation von 2016 widerspricht die DGK der Sichtweise der DGZMK einer topischen Fluoridanwendung mit fluoridierter Kinderzahnpasta ab dem Durchbruch des 1. Milchzahns.[120] Die Autoren argumentieren, dass Kinder die „Präparate“ erst ab einem Alter von vier Jahren zuverlässig ausspucken könnten.
    • Wenn diese Bedingungen nicht eingehalten werden, ist die altersgemäße Fluoridzufuhr mit Tabletten (4-6 Jahren: 0,75 mg/Tag; ab 6 Jahren: 1,0 mg/Tag) fortzuführen.
    • Bei Auftreten einer Karies ist eine kinderzahnärztliche Behandlung einzuleiten.[121]

    Daneben werden auch ganz praktische Erwägungen angeführt, die aus kinderärztlicher Sicht gegen die zahnmedizinischen Empfehlungen sprechen. Hierzu gehören unter anderem:

    • Kleinkinder verschlucken häufig Zahnpasta. Da Zahnpasten jedoch als Kosmetika deklariert sind, unterliegen sie keinen lebensmittelrechtlichen Kontrollen und eignen sich daher nicht zum Verzehr (Verschlucken). Zudem warnen DGK und DAKJ vor Kinderzahnpasten, die durch Aufmachung bzw. für Kleinkinder attraktive Farben oder Geschmacksstoffe das kindliche Verschlucken fördern.
    • Es wird kinderärztlich empfohlen, in der Kindernahrung zunächst überhaupt kein zusätzliches Speisesalz zu verwenden. Deshalb ist eine ergänzende Fluoridversorgung über fluoridiertes Speisesalz, wie es seitens der Zahnmediziner empfohlen wird, nicht von Anfang an gegeben.

    Der sächsische Weg

    In Sachsen gründeten 2015 Kinder- und Zahnärzte einen Steuerkreis, in dem sie sich in einem Konsenspapier auf einen Kompromiss geeinigt haben, um den Akademikerstreit zumindest zu reduzieren. Vor allem ging es um die Anwendung von Fluoriden ab dem Säuglingsalter und die Kariesprophylaxe beim Kleinkind. Wegen der Gefahr der Zahnfluorose und gegebenenfalls einer Knochenfluorose muss eine gleichzeitige Anwendung von Fluoridtabletten und fluoridierter Zahncreme unterbleiben. Kindergartenkinder und oft auch Grundschulkinder verfügen noch über keine ausreichende Zahnputztechnik. Daher ist mindestens einmal täglich ein Nachputzen durch die Eltern angezeigt, idealerweise bis zum sicheren Erlernen der Schreibschrift.[122][123]

    Anwendung von Fluoriden ab dem Säuglingsalter
    Alter Variante A Variante B
    bis zur Vollendung des 2. Lebensjahres Kombinierte Rachitis- und Kariesprophylaxe:
    • Einnahme eines Vitamin-D-Präparates (500 l.E.) ohne Fluoridzusatz
    • ab Durchbruch des ersten Zahnes einmal täglich Zähneputzen mit einer
      „reiskorngroßen“ Portion fluoridierter Kinderzahncreme (500 ppm Fluorid)
    • Verwendung von fluoridiertem Speisesalz mit Beginn der festen Kost*
    		 Kombinierte Rachitis- und Kariesprophylaxe:
    • Einnahme eines Kombinationspräparates Vitamin D (500 l.E.) mit Fluorid
    • ab Durchbruch des ersten Zahnes einmal täglich Zähneputzen mit einer
      „reiskorngroßen“ Portion fluoridfreier Kinderzahncreme
    • Verwendung von fluoridiertem Speisesalz mit Beginn der festen Kost*
    ab dem 3. Lebensjahr bis zur Vollendung
    des 6. Lebensjahres
    • zweimal täglich Zähneputzen mit einer „erbsengroßen“ Portion fluoridierter Kinderzahncreme (500 ppm Fluorid)
    • Verwendung von fluoridiertem Speisesalz*
    • keine Einnahme von Fluorid-Tabletten
    • Speisesalz ist bei Kindern, insbesondere bei Kleinkindern, aus ernährungsphysiologischer Sicht generell äußerst zurückhaltend anzuwenden.

    Ideologische und wirtschaftliche Aspekte

    Fluorid-Informationsveranstaltung 1982

    In der Diskussion um die Fluoridierung werden auch diverse Varianten der Vorgeschichte als Argumentationshilfe genutzt, die politische oder wirtschaftliche Aspekte beinhalten. Fluoride werden bei vielen industriellen Prozessen eingesetzt oder fallen als Nebenprodukte an, wie in der Produktion von Aluminium, Stahl, Keramik, Phosphatdünger (Entfluoridierung) und div. Fluorchemikalien. So liegen Gedanken an mögliche Interessenkonflikte nahe, die entweder die Verharmlosung der Produkte bzw. der mit ihrer Herstellung verbundenen Emissionen oder die lukrative Entsorgung von Nebenprodukten ("Abfall") betreffen.[124][125] Ferner wird behauptet, es liege insbesondere im Interesse der Zuckerindustrie von den Ursachen der Zahnkaries abzulenken und daher die Fluoridierung zu propagieren. In diesem Zusammenhang sind die Auseinandersetzungen um den Zahnarzt Johann Georg Schnitzer zu betrachten, der sich in seinen Veröffentlichungen hierzu äußerte.[126] In der neueren Geschichte vermischen sich diese Konflikte mit Interessen der Kosmetik- und Pharma-Industrie (Hersteller fluoridierter Zahncremes, Mundwässer, Fluoridtabletten etc.).[127][128]

    Linkes oder Rechtes Komplott?

    In den USA hatte die Fluoridproblematik bereits bei mancherlei Gelegenheiten für politischen Zündstoff gesorgt[129][130][131], als sie sich auch im „Kalten Krieg“ als probates Mittel erwies, um politischen Druck zu erzeugen. In seinem 1952 veröffentlichten Werk The truth about water fluoridation behauptete Charles Eliot Perkins, die Wasserfluoridierung sei durch den in England geborenen russischen Kommunisten Kreminoff 1935 nach England gebracht worden. Kurz darauf hätten englische Sozialisten die Fluoridierung in den USA eingeführt, wo sie viele Anhänger in höchsten Positionen gehabt hätten.[132]

    Oliver Kenneth Goff erklärte 1957, er sei in den späten dreißiger Jahren in einem Kommunisten-Camp ausgebildet worden, wo man ihn lehrte, mit einem Sack Natriumfluorid im Wasserwerk den kompletten Wasservorrat einer Stadt zu vergiften und unter der US-Bevölkerung Lethargie zu erzeugen. Es sei während seiner Ausbildung auch darüber diskutiert worden, wie die Wasserfluoridierung in Russland zur Ruhigstellung in Gefangenen-Lagern eingesetzt worden sei.[133]

    Somit war „klar“, dass ein echter Kommunist niemals fluoridiertes Wasser trinken würde. Umgekehrt konnte jemand, der fluoridiertes Wasser trank, nach dieser Logik unmöglich Kommunist sein. Wann immer also wieder einmal behauptet wurde, eine Regierung sei bis in höchste Positionen von Kommunisten durchsetzt, gehörte zur „Widerlegung“ die öffentliche Erklärung, man trinke selbst fluoridiertes Wasser. Dazu sahen sich gelegentlich sogar amerikanische Präsidenten genötigt: Dwight D. Eisenhower wusch sich auf diese Weise rein, und sein Nachfolger John F. Kennedy sah sich ebenfalls zu einer entsprechenden Erklärung genötigt.[134] Kennedy ließ in seiner Verteidigungsrede kein gutes Haar an der John Birch Society, die ihn durch ihren wachsenden politischen Einfluss zum Handeln gezwungen hatte.

    Dieser amerikanischen anti-kommunistischen Logik nimmt sich ein Film von Stanley Kubrick an: Dr. Seltsam oder: Wie ich lernte, die Bombe zu lieben. In einer Szene dieses 1964 gedrehten Films erklärt der durchgedrehte General Jack D. Ripper seinem Assistenten Captain Mandrake: „Auf keinen Fall wird ein Kommunist je ein Glas Wasser trinken, denn er weiß genau, aus welchem Grund... Fluoridation des Wassers – der grauenhafteste kommunistische Anschlag, dem wir ausgeliefert sind.“ Ripper selbst trinkt sinnigerweise nur „destilliertes Wasser“ (Regenwasser) und „reinen medizinischen Alkohol“ (Scotch). In Anspielung auf eine kommunistische Durchsetzung der Regierung versuchen der amerikanische und der russische Präsident als gute Freunde die von Ripper geschaffene Kriegsgefahr gemeinsam zu bannen. Mit dem aus dem Zusammenhang gerissenen Zitat zur Fluoridierung wird das Werk heute noch gerne zur Polemik gegen Fluoridgegner missbraucht.[135]

    Während so die Auswüchse der McCarthy-Ära Fluoridgegner wirksam in Schach hielten, schlug die Amerikanische Zahnärztekammer (American Dental Association) mit ihren veröffentlichten Dossiers über Fluoridierungsgegner in die gleiche Kerbe: Ärzte und Wissenschaftler, die sich gegen die Maßnahme aussprachen, wurden in einem Atemzug mit Perkins, Goff, der Birch Society und dem Ku-Klux-Klan vorgeführt.[136]

    In einem Buch[137] und auf diversen Internetseiten wird auf eine angebliche Aussage von Perkins Bezug genommen, der von einem I.G.-Farben-Mitarbeiter gehört habe, dass die Nazis in eroberten Gebieten sowie in Konzentrationslagern das Trinkwasser mit Fluorid anreichern wollten, um den Widerstand zu brechen bzw. das Volk zu verdummen. In dem gelegentlich als Referenz zitierten Buch von Joseph Borkin[138] wird aber der Begriff Fluorid nirgendwo erwähnt. Außerdem widerspricht diese Darstellung den von Perkins 1952 veröffentlichten Ausführungen. Unter Bezug auf ein angebliches Dokument aus dem US Public Health Service wird auf einer Internetseite erzählt, dass 1940 Adolf Hitler der in Frankfurt niedergelassenen Chemikalienfabrik I.G. Farben befahl, große Mengen Fluorid herzustellen, um es dem Trinkwasser für die Häftlinge beizumischen. Die beruhigende Wirkung des Fluors solle die Disziplin in den Lagern sichern und den Antrieb der Häftlinge dämpfen, Fluchtversuche zu unternehmen. Auch in der Sowjetunion sei Natriumfluorid dem Trinkwasser hinzugefügt worden, um deutsche Kriegsgefangene in den Lagern ruhig zu stellen. Der Belgier Joris, der während des Krieges Natriumfluorid in die Sowjetunion transportiert hätte, habe davon dem Fluorid-Forscher Hans Moolenburgh berichtet.[139]

    Der Ursprung derartiger Verdummungs-Gerüchte ist in der Anthroposophie zu suchen. Im April 1920 bezeichnete Rudolf Steiner in einem Vortrag in Dornach die Zähne als regelrechte Fluor-Saugapparate und führt weiter aus, dass der Mensch ganz kleine Quantitäten von Fluor in seinem Organismus brauche. „Er wird nämlich durch diese Fluorwirkungen auf das richtige Maß von Dummheit, das wir schon einmal brauchen, damit wir Menschen sind, herabgestimmt.“ Andernfalls würde er „ein Maß an Gescheitheit“ erreichen, das ihn fast vernichtet.[140] Der Anthroposoph Oskar Römer griff ein Jahr später in seiner Schrift über die Zahnkaries Steiners Ausführungen auf.[141] Schon ca. 30 Jahre zuvor hatten Hugo Schulz[142] und Hermann von Tappeiner[143][144] gewisse Beobachtungen im Rahmen ihrer Tierversuche mit Fluoriden als Lähmungserscheinungen des zentralen und peripheren Nervensystems interpretiert.


    Literatur

    Weblinks

    Einzelnachweise

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    1. ↑ Hardie JM: The microbiology of dental caries. In: Dent Update. 9. Jahrgang, Nr. 4, Mai 1982, S. 199–200, 202–204, 206–208, PMID 6959931.
    2. ↑ Holloway PJ, W.J. Moore: The role of sugar in the etiology of dental caries. In: J Dent. 11. Jahrgang, Nr. 3, September 1983, S. 189–213, doi:10.1016/0300-5712(83)90182-3.
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