Hantaviren

aus Wikipedia, der freien Enzyklopädie
Wechseln zu: Navigation, Suche
Hantaviren
Sin Nombre virus Hanta TEM 1137 lores.jpg

Sin-Nombre-Virus

Systematik
Reich: Viren
Ordnung: nicht klassifiziert
Familie: Bunyaviridae
Gattung: Hantavirus
Taxonomische Merkmale
Genom: (-)ssRNA segmentiert
Baltimore: Gruppe 5
Symmetrie: helikal
Hülle: vorhanden
Wissenschaftlicher Name
Hantavirus (engl.)
Links

Die Gattung Hantavirus aus der Familie der Bunyaviridae umfasst unter anderem die humanpathogenen Arten Hantaan-Virus, Puumala-Virus, Dobrava-Belgrad-Virus, Seoul-Virus, Korea-Fieber-Virus, Sin-Nombre-Virus. Diese behüllten Einzel-Strang(−)-RNA-Viren [ss(−)RNA] verursachen je nach Virustyp verschiedene Erkrankungen. Dazu zählen schwere Lungenerkrankungen (Pneumonie), akutes Nierenversagen (Nephrotisches Syndrom) oder hämorrhagische Fiebererkrankungen. Die Viren sind weltweit verbreitet und treten auch in Mitteleuropa auf. Sie werden durch den Kot oder Urin infizierter Nagetiere (Mäuse und Ratten), der als Staub eingeatmet wird, auf den Menschen übertragen. Die infizierten Nagetiere selbst zeigen keine Krankheitssymptome. Die menschlichen Erkrankungen verlaufen unterschiedlich schwer. Während die in Mitteleuropa auftretenden Puumala- und Dobrava-Virus-Infektionen in weniger als 1 Prozent der klinisch auffälligen Fälle tödlich verlaufen, beträgt die Letalität bei den in Ostasien auftretenden Infektionen mit dem Hantaan-Virus und dem auf dem Balkan zu findenden Dobrava-Virus bis 5 Prozent und bei den amerikanischen Hantaviren (Sin-Nombre-Virus und anderen) etwa 30–40 Prozent.[1]

Der Name Hanta geht auf den Fluss Hantan in Südkorea zurück, an welchem in den 1950er-Jahren während des Koreakrieges mehr als 3.000 amerikanische Soldaten an einem ungewöhnlich starken Fieber mit anschließend häufigen Nierenversagen erkrankten. Erst 1977 gelang es durch Ho Wang Lee und andere, das bis dahin unbekannte Virus zu isolieren.[2]

Übertragung und Inkubationszeit[Bearbeiten]

Die Übertragung geschieht durch verschiedene Nager, die mit dem Speichel, den Fäkalien und dem Urin (Virurie) große Mengen an Erregern ausscheiden. Bei den Nagern sind vor allem Mäuse, in Deutschland besonders die Rötelmaus, als Überträger festgestellt, die jedoch selbst nicht erkranken, auch wenn sie, einmal infiziert, lebenslang infektiös bleiben.[2] Die Übertragung auf den Menschen erfolgt sowohl durch Kontaktinfektion als auch durch orale, überwiegend jedoch durch respiratorische Aufnahme der Erreger durch die Atemwege, seltener durch Nagetierbisse.[3] Eine typische Situation, bei der eine Übertragung mit relativ hoher Wahrscheinlichkeit erfolgen kann, ist beispielsweise das Ausfegen einer im Winter nicht genutzten Hütte im Frühjahr. Generell sind vor allem Personen gefährdet, die in der Land- und Forstwirtschaft arbeiten oder sich viel in der Natur aufhalten. In Asien sind häufig Reisbauern betroffen. Eine Mensch-zu-Mensch-Übertragung ist nur in einem einzigen Fall in Südamerika beschrieben worden.[4]

Die Inkubationszeit beträgt 5 bis 60 Tage.

Verursachte menschliche Erkrankungen[Bearbeiten]

Hantaviren in Europa und Asien[Bearbeiten]

Die Rötelmaus ist in Mitteleuropa Hauptüberträger des Puumala-Virus

Bei den europäischen und asiatischen Hantaviren stehen eine Nierenschädigung, die bis zum (meist reversiblen) akuten Nierenversagen führen kann, sowie eine fieberhafte Erkrankung mit Störung der Blutgerinnung und Blutungsneigung im Vordergrund. Der Symptomkomplex wird oft als „Hämorrhagisches Fieber mit Renalem Syndrom“ (HFRS) bezeichnet. In Europa kommen das Dobrava-Belgrad-Virus und Puumala-Virus vor, die leichte bis mittelschwere Verläufe verursachen. Die durch das auch in Deutschland und Skandinavien häufig vorkommende Puumala-Virus ausgelöste Nierenschädigung wird als Nephropathia epidemica (NE) bezeichnet. Dabei treten sehr selten Blutungen auf.[3] Klinisch äußert sich die Infektion mit abrupt einsetzendem Fieber, Kopfschmerzen, Gliederschmerzen, Blutdruckabfall, Blutbildveränderungen (Thrombopenie), neurologischen Symptomen (Sehstörungen) und Zeichen der Nierenschädigung (Anstieg von Serum-Kreatinin, Mikrohämaturie, Proteinurie). Akute Glaukomanfälle, eine Beteiligung des Zentralen Nervensystems (ZNS), Myokarditiden und intestinale (den Darm betreffende) Blutungen können als Komplikationen auftreten. Die Erkrankung heilt meist folgenlos aus.[1][5] Erkrankungen durch Hantaviren müssen bei schwerem Verlauf im Krankenhaus behandelt werden, andernfalls kann die Erkrankung zum Tode führen. Eine Anämie kann Monate fortdauern. Der Nachweis von Hantaviren oder einer Hantavirus-Infektion ist in Deutschland seit dem 1. Januar 2001 meldepflichtig.[3]

Hantaviren in Nord- und Südamerika[Bearbeiten]

Die amerikanische Hirschmaus (Peromyscus maniculatus) aus der Gattung der Weißfußmäuse, einer der Hauptüberträger von Hantaviren

Bei den auf dem amerikanischen Doppelkontinent vorkommenden Hantaviren steht in der Regel nicht die Nierenschädigung oder hämorrhagisches Fieber im Vordergrund, sondern eine schwere Lungenentzündung (Pneumonie) mit Lungenödem (Hantavirus-assoziiertes pulmonales Syndrom, HPS). Die Erstbeschreibung dieser Erkrankung erfolgte im Jahr 1993, nachdem im Grenzgebiet der 4 Bundesstaaten New Mexico, Utah, Arizona und Colorado (einer Region, die als „Four Corners“ bekannt ist) mehrere Fälle einer schweren Lungenentzündung bei Navajo-Indianern auftraten, von denen einige tödlich endeten.[6] Die Umstände und Epidemiologie dieses Ausbruchs wiesen auf eine infektiöse Ursache der Lungenentzündung hin. Wissenschaftler der Centers for Disease Control and Prevention (CDC) konnten in der Folge nachweisen, dass die Erkrankung durch ein neues, bis dahin nicht bekanntes Hantavirus verursacht wurde. Das Virus wurde sowohl am CDC, als auch am United States Army Medical Research Institute of Infectious Diseases (USAMRIID) isoliert und erhielt zunächst den Namen Muerto Canyon Virus, der später aber in Sin Nombre Virus (SNV, „namenloses Virus“) geändert wurde.[6] Da bekannt war, dass Hantaviren durch Nagetiere übertragen werden, wurde eine umfangreiche Suche nach dem Überträger dieser lokalen Hantavirus-Epidemie in der betroffenen Region eingeleitet. Zahlreiche Nagetiere wurden in Fallen gefangen und untersucht. Dabei stellte sich heraus, dass Weißfußmäuse (Peromyscus maniculatus, englisch deer mouse) die Hauptüberträger dieses neuen Hantavirus waren. Diese Mäuse leben häufig in der Nähe menschlicher Ansiedlungen oder direkt auch in älteren Häusern. Untersuchungen noch im selben Jahr 1993 ergaben, dass auch andere, verwandte Hantaviren ein ähnliches Krankheitsbild auslösen können. Bei zwei Personen aus Louisiana und aus Florida mit HPS wurden zwei neue Hantaviren entdeckt, das später so benannte Bayou virus und das Black Creek Canal virus. Als Überträger wurden Reisratten (Oryzomys) bzw. Baumwollratten (Sigmodon hispidus) identifiziert. Später wurden weitere Hantaviren bei Patienten mit HPS auch in Argentinien, Brasilien, Kanada, Chile, Paraguay und Uruguay beschrieben.[6]

Im Sommer 2012 kam es zu einer Reihe von HPS-Erkrankungen mit drei Todesfällen bei Touristen, die im kalifornischen Yosemite-Nationalpark übernachtet hatten.[7] Der genaue Ort der Infektion konnte bislang nicht ermittelt werden: Nachdem zunächst Nagetiere im Umfeld von Zeltkabinen verdächtigt wurden, trat ein weiterer Fall in einem anderen Teil des Parks auf. Daraufhin wurden im September 2012 alle Parkbesucher der Sommersaison gewarnt und aufgefordert, beim Auftreten von Symptomen einer Lungenerkrankung sofort ärztliche Hilfe zu suchen und auf den Parkbesuch hinzuweisen.[8][9]

Diagnose[Bearbeiten]

Die Diagnose einer Hantavirus-Infektion wird zum einen aufgrund des typischen Krankheitsbildes (siehe oben) und zum anderen aufgrund von spezifischen Laborwerten gestellt. Die direkte Erregerisolation ist im Tierversuch und in Zellkulturen zu Krankheitsbeginn möglich aber ungebräuchlich. Der serologische Nachweis (d. h. Nachweis von Antikörpern gegen das Virus im Blut) wird im Immunfluoreszenztest und ELISA erbracht. IgM-Antikörper sind nur einige Wochen nachweisbar, wohingegen die 14 Tage nach Krankheitsbeginn auftretenden IgG-Antikörper jahrelang bestehen bleiben können.

Vorsorge[Bearbeiten]

Impfung[Bearbeiten]

Eine Impfung gegen Hantaviren befindet sich erst im Entwicklungsstadium.[10][11][12][13]

Hygiene[Bearbeiten]

Zur Infektionsverhütung können Nagetiere im Umfeld menschlicher Siedlungen bekämpft werden. Ist ein Kontakt nicht zu vermeiden, zum Beispiel beim Reinigen befallener Bereiche, wird empfohlen, Nagetierkadaver nur mit Einmalhandschuhen zu entfernen[14]. Ein Anfeuchten betroffener Flächen, beispielsweise in Schuppen oder Scheunen, vermindert das Aufwirbeln von Staub, bei Reinigungsarbeiten sollten Mundschutz und Handschuhe getragen werden; auch dicht schließende Mülleimer sowie regelmäßiges Reinigen und Lüften gehören zu den durch das Robert-Koch-Institut empfohlenen Vorbeugemaßnahmen.[2] Verschmutzte Flächen sollten nach dem Reinigen desinfiziert werden.[15]

Vorkommen[Bearbeiten]

Weltweite Inzidenz von Hantavirus-Infektionen[16] (absolute Fallzahlen pro Jahr und Land). Es handelt sich meist um Schätzungen bzw. Mittelwerte. Für viele Länder existieren keine genauen Fallzahlen.

     Europa (NE)

  • 0–5 Fälle
  • 6–20 Fälle
  • 21–100 Fälle
  • 101–1000 Fälle
  • 1001–5000 Fälle
  • Ostasien (HFRS)

  • 0–5 Fälle
  • 100–1000 Fälle
  • 10.000–20.000 Fälle
  • Russland (HFRS & NE)

  • 1000–5000 Fälle
  • Nord- und Südamerika (HPS)

  • 0–5 Fälle
  • 6–20 Fälle
  • 21–100 Fälle
  • 101–1000 Fälle
  • 1001–5000 Fälle
  • Sonstige

  • keine Daten

NE = Nephropathia epidemica
HFRS = Hämorrhagisches Fieber mit renalem Syndrom
HPS = Hantavirus-assoziiertes pulmonales Syndrom

Hantaviren sind weltweit verbreitet. Für die meisten Länder existieren aber keine genauen epidemiologischen Kennzahlen. Einen Eindruck vermittelt die nebenstehende Karte. Es ist davon auszugehen, dass viele Hantavirus-Infektionen, insbesondere in Ländern mit weniger entwickeltem Gesundheitssystem, nicht erkannt werden, da z. B. nicht an die Möglichkeit einer infektiösen Ursache gedacht wird.[1][3]

Europa[Bearbeiten]

Die höchsten Fallzahlen werden aus Schweden und Finnland gemeldet. In Mitteleuropa sind beispielsweise einige Regionen in Niedersachsen, Hessen, Bayern und Baden-Württemberg sowie in Österreich Teile der Steiermark als Endemiegebiete für das Puumala-Virus bekannt, während in Norddeutschland aber vor allem in Ost- und Südosteuropa das Dobrava-Belgrad-Virus endemisch ist. Besonders im Frühjahr kann es dadurch zu Erkrankungen mit plötzlichem Nierenversagen kommen.

Deutschland[Bearbeiten]

Da Hantavirus-Erkrankungen in Deutschland erst seit 2001 meldepflichtig sind, liegen für die Erkrankungsraten aus früheren Jahren keine verlässlichen Daten vor. Etwa 1–2 Prozent der Bevölkerung weisen Hantavirus-spezifische Antikörper auf.[1] Die Zahl der gemeldeten Erkrankungen liegt jedoch weit darunter, was zum einen darauf hinweist, dass die Infektion häufig ohne klinische Symptome abläuft, zum anderen aber auch bei klinischen Symptomen (Nierenschaden) nicht immer an eine infektiöse Ursache gedacht wird. Mit 2017 gemeldeten Fällen gehörten Hantavirus-Infektionen im Jahr 2010 zu den fünf häufigsten meldepflichtigen Viruserkrankungen in Deutschland (nach Noroviren (140519), Rotaviren (54051), Hepatitis C (5301) und Influenza (3468)). Auffällig sind die jährlich großen Unterschiede der Erkrankungsfälle: Während 2007, 2010 und 2012 weit über 1000 Fälle gemeldet wurden, lagen die Fallzahlen in den übrigen Jahren stets unter 450. Im Jahr 2006 wurden sogar nur 72 Erkrankungen gemeldet.[17] Auch regionale Unterschiede bestehen: Hohe Fallzahlen wurden 2007 und 2010 aus Baden-Württemberg von der Schwäbischen Alb gemeldet,[2] aber auch aus dem Bayerischen Wald, dem Spessart, Köln und dem Münsterland. Es wird ein Zusammenhang mit dem Vorkommen von Buchenwäldern vermutet, da sich die Rötelmaus von Bucheckern ernährt.[2]

Hantavirus-Fälle in Deutschland 2012 nach Landkreis (Wohn-/Aufenthaltsort des Falles), Fälle entsprechend der Referenzdefinition des Robert-Koch-Instituts; Datenstand: 29. Aug. 2012:
  • 0 Fälle
  • 1 Fall
  • 2 Fälle
  • 3 - 8 Fälle
  • > 8 Fälle
Jahr Anzahl der Infektionen
2001 182
2002 228
2003 144
2004 242
2005 447
2006 72
2007 1.688
2008 243
2009 181
2010 2.017
2011 305
2012 2.769
Gesamt 8.518 (Stand 5.01.2013)
Quelle: RKI

Österreich[Bearbeiten]

In Österreich ist das Puumala-Virus das am häufigsten nachgewiesene Hantavirus.[18] In den Jahren 2004 bis 2011 wurden durchschnittlich 20 Infektionen landesweit bekannt mit allerdings großen Unterschieden zwischen einzelnen Jahren (z. B. 2007 knapp 80 Infektionen). Im Jahr 2011 wurde erstmals auch eine vermutlich in Österreich erworbene Dobravavirus-Infektion diagnostiziert.[18] Die meisten der zwischen 1993 und 2010 dokumentierten Hantavirusinfektionen ereigneten sich in der Steiermark, in Kärnten (vor allem im Bezirk Wolfsberg), im südlichen Burgenland und im Bezirk Rohrbach in Oberösterreich. Aus den Bundesländern Tirol und Vorarlberg ist dagegen kein einziger Fall bekannt.[18] Im Jahr 2012 zeigte sich wie auch in Deutschland eine ungewöhnliche Häufung von Hantavirus-Infektionen.

Schweiz[Bearbeiten]

In der Schweiz sind Hantavirus-Infektionen bisher nur als Einzelfälle beschrieben.[19]

Luxemburg[Bearbeiten]

Es liegen keine Daten zu in Luxemburg erworbenen Hantavirus-Infektionen vor.

Nordamerika[Bearbeiten]

Fälle von Hantavirus-assoziiertem pulmonalen Syndrom in den Vereinigten Staaten nach Bundesstaat im Zeitraum von 1993 bis Juli 2012:
  • > 50 Fälle
  • 16–50 Fälle
  • 1–15 Fälle
Im Yosemite-Nationalpark (hier: Curry Village, Foto aus dem Jahr 2008) kam es im Juli/August 2012 zu Hantavirus-Infektionen bei mehreren Touristen, die zum Teil tödlich verliefen.

In den Vereinigten Staaten wurden zwischen 1993 und 2011 insgesamt 587 Fälle von Hantavirus-assoziiertem pulmonalem Syndrom registriert, wovon im Durchschnitt 37 % tödlich verliefen.[20] Ganz überwiegend sind die Bundesstaaten im Südwesten betroffen.

Jahr Anzahl der Infektionen Tödlicher Ausgang
(in Prozent)
1993 48 56,3
1994 32 37,5
1995 24 41,7
1996 22 31,8
1997 23 21,7
1998 33 27,3
1999 43 32,6
2000 46 23,9
2001 11 27,3
2002 23 43,5
2003 31 29,0
2004 27 18,5
2005 34 29,4
2006 41 41,5
2007 29 41,4
2008 24 50,0
2009 20 25,0
2010 21 29,0
2011 24 50,0
2012 30 40,0
Gesamt 586 34,9
Quelle: CDC

Lateinamerika[Bearbeiten]

Aus verschiedenen süd- und mittelamerikanischen Staaten sind Hantavirus-Infektionen dokumentiert. Hierzu zählen Argentinien, Bolivien, Brasilien, Chile, Ecuador, Paraguay, Panama, Uruguay und Venezuela.[21] In Mexiko, Kolumbien und Costa Rica wurden Hantaviren gefunden, die dem Sin Nombre Virus ähneln, aber beim Menschen anscheinend keine Erkrankung auslösen.[21] Die meisten Fälle traten in Brasilien auf. Die Letalität des Hantavirus-assoziierten pulmonalen Syndroms entsprach mit etwa 37 % derjenigen in den Vereinigten Staaten.[22]

Systematik nach ICTV[Bearbeiten]

Einzelnachweise[Bearbeiten]

  1. a b c d Vorlage:Internetquelle/Wartung/Zugriffsdatum nicht im ISO-FormatDetlev Krüger: Hantavirus-Infektionen. Gesellschaft für Virologie e. V., abgerufen am 6. September 2012 (PDF; 66 kB).
  2. a b c d e  Andreas Frey: Virus auf der Durchreise – Achtung, Maus: Das Hantavirus grassiert in Baden-Württemberg, es trifft aber nur Schwaben – warum?. In: Badische Zeitung. 4. August 2010, gesundLEBEN, S. 29 (Online).
  3. a b c d Vorlage:Internetquelle/Wartung/Zugriffsdatum nicht im ISO-FormatEpidemiologisches Bulletin 24/2011: RKI-Ratgeber für Ärzte: Hantaviren. Robert-Koch-Institut, abgerufen am 22. September 2012.
  4. P. Padula et al.: Epidemic outbreak of Hantavirus pulmonary syndrome in Argentina. Molecular evidence of person to person transmission of Andes virus. Medicina (B Aires), 2004, 58 Suppl 1: 27–36
  5. Vorlage:Internetquelle/Wartung/Zugriffsdatum nicht im ISO-FormatVorlage:Internetquelle/Wartung/Datum nicht im ISO-Format2012 – ein erneutes Rötelmaus- und Hantavirusjahr? Friedrich-Loeffler-Institut, 23. März 2012, abgerufen am 9. September 2012.
  6. a b c Vorlage:Internetquelle/Wartung/Zugriffsdatum nicht im ISO-FormatVorlage:Internetquelle/Wartung/Datum nicht im ISO-FormatTracking a Mystery Disease: The Detailed Story of Hantavirus Pulmonary Syndrome (HPS). CDC, 29. August 2012, abgerufen am 4. September 2012 (englisch).
  7. Vorlage:Internetquelle/Wartung/Zugriffsdatum nicht im ISO-FormatVorlage:Internetquelle/Wartung/Datum nicht im ISO-FormatRonnie Cohen: Yosemite extends hantavirus warning; death toll rises. Reuters, 6. September 2012, archiviert vom Original am 26. November 2012, abgerufen am 9. September 2012 (englisch).
  8. National Park Service: Hantavirus in Yosemite, 13. September 2012
  9. Vorlage:Internetquelle/Wartung/Zugriffsdatum nicht im ISO-FormatVorlage:Internetquelle/Wartung/Datum nicht im ISO-FormatTodesfälle nach Hantavirus-Infektionen im Yosemite-Nationalpark: Pressemitteilung des Robert-Koch-Instituts (RKI). Robert-Koch-Institut, 17. September 2012, abgerufen am 5. Januar 2013.
  10. D. M. Custer, E. Thompson, C. S. Schmaljohn, T. G. Ksiazek, J. W. Hooper: Active and Passive Vaccination against Hantavirus Pulmonary Syndrome with Andes Virus M Genome Segment-Based DNA Vaccine. Journal of Virology, 2003 September, 77(18), S. 9894–9905, doi:10.1128/JVI.77.18.9894-9905.2003, PMC 224585 (freier Volltext)
  11. J. Klingström, K. I. Falk, Å. Lundkvist: Delayed viremia and antibody responses in Puumala hantavirus challenged passively immunized cynomolgus macaques. Archives of Virology, Volume 150, Number 1 / Januar 2005, doi:10.1007/s00705-004-0389-5, S. 79-92
  12. Experimental Hantavirus Vaccine Elicits Strong Antibody Response in Primates – News Release, U.S. Army Medical Research Institute of Infectious Diseases, Fort Detrick, Maryland
  13. D. H. Krüger, R. Ulrich, A. A. Lundkvist: Hantavirus infections and their Prevention. Microbes Infect. 2001 Nov;3(13):1129-44. PMID 11709294
  14. RWTH Aachen, Universitätsklinikum, Virologie: Mäuse, Fieber, Hantaviren
  15. Universitätsklinikum Aachen, www.ukaachen.de, aus: Aachener Nachrichten vom 18. Mai 2005: Uni-Klinikum spricht von „Mini-Epidemie“
  16. nach Daten von Douglas Goodin, Kansas State University, publiziert in: Jonsson CB, Moraes Figueiredo LT, Vapalahti O. A Global Perspective on Hantavirus Ecology, Epidemiology, and Disease. Clin Microbiol Rev. 2010, 23(2):412. doi:10.1128/CMR.00062-09
  17. Meldedaten nach Infektionsschutzgesetz (IfSG)
  18. a b c Vorlage:Internetquelle/Wartung/Zugriffsdatum nicht im ISO-FormatStephan Aberle: Hantavirus Infektionen in Österreich, in: Virusepidemiologische Information Nr.08/12. Abgerufen am 4. September 2012 (PDF; 541 kB).
  19. Vorlage:Internetquelle/Wartung/Zugriffsdatum nicht im ISO-FormatHanta-Virus-Infektionen. Eidgenössisches Departement des Innern: Bundesamt für Gesundheit, abgerufen am 5. September 2012.
  20. Vorlage:Internetquelle/Wartung/Zugriffsdatum nicht im ISO-FormatAnnual U.S. HPS Cases and Case-fatality, 1993-2011. Centers for Disease Control and Prevention, abgerufen am 1. September 2012 (englisch).
  21. a b Vorlage:Internetquelle/Wartung/Zugriffsdatum nicht im ISO-FormatVorlage:Internetquelle/Wartung/Datum nicht im ISO-FormatHantavirus: International HPS Cases. CDC, 29. August 2012, abgerufen am 6. September 2012 (englisch).
  22. Elkhoury MR, Wada MY, Carmo EH, Luna EJA, Elkhoury ANSM, Teixeira KG, Nunes ML, Barbosa NP. Aspectos Epidemiológicos da Infecção e da Patogenicidade por Hantavírus No Brasil Boletim Eletronico Epidemiologico (2004):5 (3):1-5, 2005 (pdf)

Literatur[Bearbeiten]

Weblinks[Bearbeiten]

Gesundheitshinweis Dieser Artikel bietet einen allgemeinen Überblick zu einem Gesundheitsthema. Er dient nicht der Selbstdiagnose und ersetzt keine Arztdiagnose. Bitte hierzu diese Hinweise zu Gesundheitsthemen beachten!