Patient Protection and Affordable Care Act

aus Wikipedia, der freien Enzyklopädie
Wechseln zu: Navigation, Suche
Barack Obama unterschreibt den Care Act (23. März 2010)

Der Patient Protection and Affordable Care Act (Abkürzung PPACA) ist ein Gesetz der Vereinigten Staaten aus dem Jahr 2010, das den Zugang zur Krankenversicherung regelt und damit einen wesentlichen Aspekt des US-Gesundheitssystems darstellt. Es gilt als zentraler Bestandteil der Politik des US-Präsidenten Barack Obama, weshalb es in der politischen Auseinandersetzung auch als Obamacare bezeichnet wird.

Das Gesetz und das wenige Tage später erlassene Health Care and Education Reconciliation Act, der es geringfügig modifizierte, waren juristisch und politisch stark umstritten. Der Supreme Court of the United States bestätigte es in National Federation of Independent Business v. Sebelius am 28. Juni 2012 nahezu vollständig,[1] die politische Debatte ging jedoch weiter. Der erfolglose republikanische Präsidentschaftskandidat Mitt Romney wollte das Gesetz im Falle seines Sieges aufheben.[2] Ende 2013 erklärte der Tea Party-Flügel der Republikanischen Partei im Repräsentantenhaus einem Nothaushalt nur zuzustimmen, wenn alle Haushaltsansätze für die Versicherungsreform gestrichen, also das Gesetz leerlaufen würde. Nachdem der demokratisch dominierte Senat und Präsident Obama nicht bereit waren, darüber zu verhandeln, kam es ab 1. Oktober 2013 zum vorübergehenden Government Shutdown. Zum Stichtag 1. April 2014 erreichte des Gesetz die vorher geplanten Zahlen an neuen Versicherten.

Inhalte des Gesetzes[Bearbeiten]

Zum PPACA gehören unzählige Einzelregelungen, die über mehrere Jahre in Kraft treten, um ausreichend lange Übergangsfristen sowohl für Krankenversicherer wie Patienten zu schaffen. Der Kern des Gesetzes ist das so genannte individual mandate, nachdem jeder Amerikaner verpflichtet ist, eine Krankenversicherung abzuschließen, wenn er nicht anderweitig, insbesondere durch seinen Arbeitgeber abgesichert ist. Ausnahmen gibt es für Angehörige einiger weniger religiöser Gruppen und es gibt eine Härtefallklausel, die Personen abdecken soll, die nicht wegen ihrer Armut von Medicaid abgedeckt sind, sich aber eine Versicherung nicht leisten können. Dem steht die Verpflichtung der Versicherungsunternehmen gegenüber, jeden Patienten anzunehmen und die Versicherung nicht von einer Gesundheitsprüfung und dem Fehlen von Vorerkrankungen abhängig zu machen.

Ein Leistungskern (Bronze) wird für alle Versicherungen verpflichtend eingeführt, für diesen sind weder Ausgabendeckel noch Zuzahlungen zulässig. Darüber hinaus werden standardisierte höherwertige Leistungspakete (Silber, Gold) festgesetzt. Die US-Bundesstaaten richteten Ende 2013 Vergleichsportale im Internet ein, auf denen alle im jeweiligen Staat zugelassenen Krankenversicherer ihre Prämien und Leistungen transparent darstellen müssen und auf denen jeder Bürger nach Eingabe seiner Daten den jeweils günstigsten Anbieter der Pakete Bronze, Silber und Gold angezeigt bekommt. Für Einwohner jener Staaten, die keine Vergleichsportale einrichten, legt die Bundesregierung ein zentrales Portal unter healthcare.gov an.

Für einkommensschwache Versicherte werden Zuschüsse zur Versicherung neu eingeführt und bestehende erhöht. Außerdem wird das bereits existierende Programm, das Kinder einkommensschwacher Familien versichert, erheblich ausgeweitet. Unternehmen mit mehr als 50 Mitarbeitern müssen entweder ihren Mitarbeitern eine Versicherung nach mindestens Bronze-Niveau anbieten oder sich über eine Steuer an der Finanzierung der Reform beteiligen. Sehr kleine Unternehmen können Zuschüsse für bestimmte Gruppenversicherungen erhalten.[3]

Die Bundesregierung weitet Medicaid auf alle Personen aus, deren Einkommen unterhalb der Armutsdefinition des Bundes liegt. Die einzelnen Bundesstaaten können beschließen, dass ihre Bürger auch zwischen 100% und 400% der Armutsgrenze Zugang zu Ermäßigungen für eine Krankenversicherung erhalten, die Subventionen übernimmt die Bundesregierung. 25 Staaten haben sich - aus fundamentaler Ablehnung der Gesundheitsreform - gegen eine Ausweitung entschieden. Sie werden alle von einer republikanischen Mehrheit regiert. Diese Staaten beteiligen sich auch nicht an den Vergleichsportalen, so dass für ihre Bürger eine Internetseite der Bundesregierung eingerichtet wurde.

Nichtversicherte, die keiner der Ausnahmen unterliegen, müssen ab 2015 das Äquivalent ihrer Versicherungsprämien an den Staat abführen. Diese Regelung soll den Vollzug der Versicherungspflicht sicherstellen und war der Kern der gerichtlichen Auseinandersetzungen über den PPACA. Das Supreme Court entschied, dass eine solche Pflicht als Strafregelung unzulässig sei, deutete sie jedoch im Rahmen der verfassungsfreundlichen Auslegung in eine Steuer um, und erklärte diese für zulässig. Eine Klausel, nach der US-Bundesstaaten, die bestimmte Verpflichtungen aus dem Gesetz nicht erfüllen, sämtliche Bundeszuschüsse für Medicaid verlieren würden, wurde vom Supreme Court als einziger Bestandteil des Gesetzespakets für unzulässig erklärt und gestrichen.

Gesetzgebungsprozess[Bearbeiten]

Vorgeschichte[Bearbeiten]

Wahlkampfprogramm von Präsident Obama[Bearbeiten]

Barack Obama hatte in seinem Wahlprogramm[4] eine allgemeine Krankenversicherungspflicht abgelehnt. Eine Ausnahme wollte er nur für die Kinder: Diese sollten zukünftig ausnahmslos alle krankenversichert werden.[5] Es sei den Eltern zumutbar, ihre Kinder versichern zu lassen, da Krankenversicherungen für Kinder sehr billig seien. Da jedoch manche Eltern eine Versicherung für ihre Kinder trotzdem nicht bezahlen können, sollte das State Children’s Health Insurance Program (SCHIP) ausgebaut werden.

Barack Obama bei einer Wahlkampfveranstaltung (2008)

Allerdings sollte die Zahl der Unversicherten durch eine Ausweitung staatlicher Hilfsprogramme und finanzieller Anreize sowie neuer Richtlinien verringert werden:

  1. Kleinen Unternehmen sollte es durch die Einführung neuer Steuergutschriften erleichtert werden, ihren Arbeitern und Angestellten Krankenversicherungsschutz zu gewähren.
  2. Gleichzeitig sollten größere Unternehmen, die ihren Arbeitern und Angestellten keinen oder nur einen geringen Krankenversicherungsschutz anbieten, durch eine Art Lohnsummensteuer an der Finanzierung des öffentlichen Gesundheitswesens (zwangs-)beteiligt werden.
  3. Krankenversicherungen sollte es zukünftig untersagt werden, sich auf Vorerkrankungen, sogenannte pre-existing conditions, zu berufen. Diese sollten unter dieser Begründung Zahlungen nicht mehr verweigern oder Beiträge erhöhen dürfen.[6]

Zudem wollte Obama im Sinne des Public-Private-Modells eine staatliche Krankenversicherung als Ergänzung zu den privaten Krankenversicherungen einführen.[5] Dieses war ähnlich der Medicare angedacht, sollte sich aber an Menschen richten, die noch keine 65 Jahre alt sind. Zielgruppe sollten vor allem solche Menschen sein, die keinen Krankenversicherungsschutz über den Arbeitgeber erhalten können und nicht bereits durch Medicaid oder SCHIP versichert sind.[6]

Alternative Gesetzgebungsvorschläge im Kongress[Bearbeiten]

Gegner einer Gesundheitsreform in West Hartford am 2. September 2009
Befürworter einer Gesundheitsreform in Seattle am 3. September 2009
Rede von Präsident Barack Obama zur Reform des Gesundheitssystems am 9. September 2009 vor dem Kongress

Im Kongress wurden im Jahr 2009 einige Gesetzesvorschläge zur Reform des Gesundheitssystems eingereicht.

Der United States National Health Care Act wurde von dem demokratischen Abgeordneten John Conyers eingereicht. Nach diesem Gesetzesvorschlag sollte Medicare zu einer allgemeinen staatlichen Krankenversicherung ausgebaut werden, die alle Bürger versichert (Universal Single-Payer Healthcare). Private Krankenversicherungen wären dann nicht mehr benötigt worden, die Versicherungskosten wären wie bei Medicare über Steuern finanziert worden. Vorbild für den Reformvorschlag war das kanadische Gesundheitssystem.[7]

Der Healthy Americans Act, der von dem demokratischen Senator Ron Wyden und dem republikanischen Abgeordneten Bob Bennett eingereicht wurde, hatte zum Ziel, dass alle Bürger verpflichtet werden, eine Krankenversicherung abzuschließen (National Health Insurance). Es sollte aber weiterhin verschiedene staatliche und private Krankenversicherungen geben, ein Single-Payer-Modell war hier also nicht angedacht. Medicaid und das State Children′s Health Insurance Program sollten aufgelöst werden. Das bisherige System der arbeitgebervermittelten Gruppenversicherungen sollte abgeschafft werden. An deren Stelle sollten staatlich vermittelte Healthy Americans Private Insurance Plans treten; die Bezahlung der Versicherungskosten wäre über Steuern erfolgt, die Steuereinnahmen wären dann an die jeweilige Versicherung verteilt worden. Der Vorteil wäre gewesen, dass die Krankenversicherung bei einem Arbeitgeberwechsel hätten bestehen bleiben können. Die Versicherungsbedingungen wären für alle Versicherungen einheitlich von der Regierung definiert worden. Bei Umsetzung dieses Planes wären auf die meisten Bürger höhere Krankenversicherungskosten zugekommen als bisher. Dies wäre dadurch abgemildert worden, dass die Krankenversicherungskosten bei der Einkommensteuer in großzügigem Umfang steuermindernd hätten geltend gemacht werden können. Für die Arbeitgeber wären die freiwilligen Krankenversicherungsleistungen an ihre Arbeitnehmer wegfallen, dafür hätten diese eine Sondersteuer zahlen und die Löhne ihrer Arbeitnehmer erhöhen sollen.[8]

Verabschiedung der Gesundheitsreform 2010[Bearbeiten]

Gesetzgebungsvorschlag der Führung der Demokratischen Partei[Bearbeiten]

Der America′s Affordable Health Choices Act of 2009 wurde von John Dingell, Charles B. Rangel, Henry Waxman, George Miller, Pete Stark, Frank Pallone und Rob Andrews eingebracht. Er repräsentiert das Gesetzesvorhaben der Führung der Demokratischen Partei. Der Gesetzesvorschlag greift die Reformpläne von Präsident Obama auf.[9]

Äußerst heftige Proteste von Seiten der Konservativen folgten auf die mit dem America′s Affordable Health Choices Act of 2009 vorgelegten Reformpläne.[10] Ein Vorwurf mit großer Medienwirkung war die wiederholt erhobene Behauptung, dass durch die Reform „death panels“ („Todesausschüsse“) eingeführt würden. Der Hintergrund war, dass in dem umfangreichen Gesetzesvorschlag als ein Unterpunkt eine Änderung der Section 1861 des Social Security Act dergestalt vorgesehen war, dass sich Medicare-Patienten zukünftig auf Staatskosten unter anderem von ihrem Arzt über die (bereits bestehende) Möglichkeit einer Patientenverfügung informieren lassen dürften.[11] Diese Idee wurde aus einer Gesetzesinitiative übernommen, die von dem republikanischen Kongressabgeordneten Charles Boustany miteingebracht worden war, dem Life Sustaining Treatment Preferences Act of 2009.[12] Die rechtsgerichtete Tageszeitung Investor′s Business Daily meinte darin einen Plan zur Ergründung des Lebenswillens von älteren Mitbürgern zu erkennen, die durch ihren Arzt systematisch zu Sterbehilfe gedrängt werden sollen. Letztlich sei demnach Euthanasie an Senioren und Kranken geplant. Die Zeitung zog einen Vergleich mit dem staatlichen Gesundheitssystem in Großbritannien, dem National Health Service, und behauptete, dass Menschen mit einer schweren Behinderung wie zum Beispiel der berühmte Wissenschaftler Stephen Hawking dort keine Überlebenschance hätten.[13] Das „death-panel“-Argument wurde von vielen Republikanern, insbesondere der vormaligen republikanischen Kandidatin um das Amt des Vizepräsidenten, Sarah Palin, aufgegriffen.[14] Gemäßigte Republikaner wandten sich gegen diese Strategie. Palin und andere wurden von der republikanischen Senatorin Lisa Murkowski kritisiert: da es keinen Grund gebe, in der Bevölkerung absichtlich die Angst vor „death panels“ zu schüren, die der America′s Affordable Health Choices Act of 2009 überhaupt nicht vorsehe, solle man lieber seriöse und sachliche Kritik üben.[15] Der Republikaner Charles Boustany stellte fest, dass die Diskussion über das Thema leider außer Kontrolle geraten sei.[16] Stephen Hawking fühlte sich schließlich genötigt, klarzustellen, dass er seit seiner Geburt in Großbritannien lebe und nur aufgrund der sehr guten medizinischen Betreuung durch den National Health Service überhaupt noch am Leben sei.[17]

Des Weiteren wurde die Option auf eine staatliche Krankenversicherung kontrovers diskutiert. Es besteht die Befürchtung, dass die privaten Krankenversicherungsgesellschaften in großem Ausmaß Kunden verlieren könnten und deshalb Mitarbeiter entlassen müssten.[18] Überdies wurden die Kosten der Reform diskutiert, insbesondere die Situation kleinerer Unternehmen, die es sich nicht leisten könnten, ihre Arbeitnehmer zu versichern. Außerdem gibt es eine Kontroverse darüber, ob das Gesetzesvorhaben dazu führen könnte, dass illegale Einwanderer ebenfalls in den Genuss von Krankenversicherungsschutz kommen.[19] Präsident Obama versuchte am 9. September 2009, in einer Rede vor dem Kongress bestehende Bedenken auszuräumen.[20][21]

Gesetzgebungsverfahren in Repräsentantenhaus und Senat[Bearbeiten]

Das Repräsentantenhaus hat am 8. November 2009 den Affordable Health Care for America Act, den Nachfolger des America′s Affordable Health Choices Act of 2009, verabschiedet.[22]

Max Baucus, Vorsitzender des Finanzausschusses des Senats (Mitte), und Chuck Grassley, Mitglied des Finanzausschusses (links)

Am 13. September 2009 hat der Finanzausschuss des Senats dem von Senator Max Baucus eingebrachten America’s Healthy Future Act zugestimmt. Dieser entspricht weitgehend den Reformplänen der Führung der demokratischen Partei, sieht allerdings anstelle einer optionalen staatlichen Krankenversicherung eine staatlich regulierte privatrechtliche Krankenversicherung vor.[23] Am 21. November stimmte der Senat mit der Mehrheit der Demokraten dafür, den Patient Protection and Affordable Care Act, der eine Weiterentwicklung des America’s Healthy Future Act ist, auf die Tagesordnung zu setzen, um über diesen zu debattieren.[24] Am 21. Dezember 2009 stimmte der Senat schließlich mit der notwendigen 3/5 Mehrheit für eine zeitliche Begrenzung der Debatten, dadurch konnte ein Filibuster verhindert werden. Eine Abstimmung über den Gesetzesentwurf fand am 24. Dezember 2009 statt, dabei wurde der Gesetzesvorschlag mit 60 zu 39 Stimmen angenommen.[25]

Als weiterer Schritt mussten sich Senat und Repräsentantenhaus auf eine einheitliche Gesetzesvorlage einigen.[26] Allerdings hatten die Demokraten durch eine Nachwahl ihre 3/5 Mehrheit im Senat verloren. Dadurch bekamen die Republikaner die Möglichkeit, durch Filibustern den Gesetzgebungsprozess erheblich zu verzögern.

Daher wurde ein Weg beschritten, der die mögliche Blockade im Senat umgehen soll. Demgemäß stimmte das Repräsentantenhaus am 21. März 2010 mit 219 gegen 212 Stimmen dem Patient Protection and Affordable Care Act des Senats zu, wodurch dieser Gesetz wurde.[27] Die Änderungswünsche der demokratischen Vertreter im Repräsentantenhaus am Patient Protection and Affordable Care Act enthält der Health Care and Education Affordability Reconciliation Act of 2010. Im zweiten Schritt wurde daher am selben Tag der Health Care and Education Affordability Reconciliation Act of 2010[28] mit 220 gegen 211 Stimmen verabschiedet.[29] Über dieses Gesetz hat der Senat am 25. März 2010 im Reconciliation-Verfahren getagt und abgestimmt, in dem ein Filibuster nicht möglich ist. Der Health Care and Education Affordability Reconciliation Act of 2010 wurde im Senat mit 56 zu 43 Stimmen verabschiedet.[30]

Bestätigung durch den Obersten Gerichtshof der Vereinigten Staaten[Bearbeiten]

Einige Organisationen (wie die National Federation of Independent Business), Teile der Republikanischen Partei und einige Bundesstaaten hatten gegen die Gesundheitsreform Klage erhoben. Hauptstreitpunkt war die Einführung der allgemeinen Versicherungspflicht. Am 28. Juni 2012 bestätigte der Oberste Gerichtshof der Vereinigten Staaten in einem Urteil[31] (National Federation of Independent Business v. Sebelius) die Verfassungsmäßigkeit wesentlicher Teile des Patient Protection and Affordable Care Act. Das Gericht sprach dem Kongress zwar eine sich aus der Commerce Clause der Verfassung ableitbare Kompetenz ab, die Bürger zum Abschluss einer Krankenversicherung zu verpflichten. Die mit Verabschiedung der Gesundheitsreform ab 2014 wirksam werdende Geldstrafe für (nicht befreite) Nichtversicherte interpretierte die Mehrheit der Verfassungsrichter aber als eine Steuer, die von der Besteuerungskompetenz des Bundes gedeckt ist.[32][33] Allein der im Gesetz vorgesehenen Macht der Bundesregierung, bei der anstehenden Erweiterung des Medicaid-Programms die Bundesstaaten bei ausbleibender Kooperation mit Entzug der gesamten Medicaid-Geldmittel abzustrafen, sprach der Gerichtshof die Verfassungsmäßigkeit ab.[34]

Im Juni 2014 entschied der Oberste Gerichtshof im Verfahren Hobby Lobby, dass bestimmte - insbesondere inhabergeführte - Arbeitgeber darauf bestehen können, dass einzelne Verfahren der Empfängnisverhütung aus religiösen Gründen von der ihren Mitarbeitern angebotenen Krankenversicherung ausgenommen werden dürfen. Auf sie wird damit eine im Gesetz bislang nur für religiöse Vereinigungen vorgesehene Ausnahme ausgedehnt, nach der diese Leistungen von den Krankenversicherungen auf eigene Rechnung übernommen werden. Das ist ohne negative Auswirkungen auf die versicherten Frauen möglich, weil Mittel zur Empfängnisverhütung für Versicherungen mehr Ausgaben einsparen, als sie kosten.[35]

Probleme bei der Umsetzung[Bearbeiten]

Am 1. Oktober 2013 sollte die Einschreibung neuer Versicherter beginnen. Doch die Website healthcare.gov wies massive Fehler auf und wurde mit dem Ansturm der Bürger nicht fertig. Todd Park, Chief Technology Officer im Weißen Haus, stellte ab dem 17. Oktober ein Team von Experten zusammen, die als Freiwillige innerhalb von 14 Tagen die Seite zum Laufen brachten und innerhalb von sechs Wochen alle wesentlichen Probleme behoben. Er griff dabei im Wesentlichen auf Techniker zurück, die bereits im Präsidentschaftswahlkampf 2012 für Obama programmiert hatten.[36]

Einzelne Regelungen[Bearbeiten]

Änderungen durch den Patient Protection and Affordable Care Act:[37] [38] [39]

kurzfristige Änderungen[Bearbeiten]

Änderungen, die innerhalb von sechs Monaten ab Verabschiedung in Kraft traten:

  • Krankenversicherungen ist es verboten, Patienten wegen preexisting conditions (Vorerkrankungen) abzulehnen.
  • Krankenversicherungen ist es verboten, für Kinder mit Vorerkrankungen erhöhte Versicherungsbeiträge zu verlangen.
  • Kinder dürfen bis zum 26. Lebensjahr in der Familienversicherung der Eltern versichert bleiben.
  • Krankenversicherungen müssen sich in allen neuen Versicherungspolicen verpflichten, die Kosten für Vorsorgeuntersuchungen zu übernehmen, ohne Zuzahlungen des Versicherten verlangen zu dürfen.
  • Alle Versicherungsunternehmen müssen ihre Bilanz im Internet veröffentlichen und dabei insbesondere die Verwaltungskosten detailliert aufgliedern.
  • Kleine Unternehmen können erhöhte steuerliche Abzüge geltend machen, wenn sie ihren Arbeitnehmern Krankenversicherungsschutz anbieten.
Präsident Obama und weitere Regierungsmitglieder verfolgen im Roosevelt Room des Weißen Hauses die Abstimmung im Repräsentantenhaus über die Gesundheitsreform

Versicherungspflicht und zugehörige Reformelemente[Bearbeiten]

Änderungen, die bis April 2014 greifen:

  • Krankenversicherungen müssen einen Mindest-Standard an definierten Leistungen (Bronze) umfassen.
  • Krankenversicherungen ist es auch bei Erwachsenen mit Vorerkrankungen verboten, erhöhte Versicherungsbeiträge zu verlangen.
  • Die Krankenversicherungsbeiträge von alten Menschen dürfen nicht mehr als dreimal so hoch sein wie die Krankenversicherungsbeiträge junger Menschen bei derselben Versicherung.
  • Einwohner mit einem Einkommen von bis zu 133 % der staatlich festgelegten Armutsgrenze (2013: 11.490 USD Jahreseinkommen für Alleinstehende) werden durch die (sozialstaatliche) Medicaid versichert.
  • Bei Einwohnern mit einem Einkommen von bis zu 400 % der staatlich festgelegten Armutsgrenze können die Krankenversicherungsbeiträge staatlich bezuschusst werden, wenn der jeweilige Bundesstaat diese Erweiterung beschließt.
  • Familien können Krankenversicherungskosten stärker als bisher steuerlich absetzen.
  • Einwohner, die keine Krankenversicherung abgeschlossen haben, müssen Strafzahlungen (von bis zu 2 % des Einkommens) leisten, es sei denn, sie sind sehr arm oder haben religiöse Gründe, keine Krankenversicherung abzuschließen.
  • Firmen mit mehr als 49 Vollzeitbeschäftigten müssen pro Mitarbeiter eine Strafe zahlen, wenn sie ihren Arbeitnehmern keinen (adäquaten) Krankenversicherungsschutz vermitteln.
  • Den Bundesstaaten wird erlaubt, staatliche geführte Krankenversicherungsbörsen einzurichten, so dass kleine Firmen (die für Self-Funded Health Care zu klein sind) und Einwohner ohne arbeitgebervermittelte Krankenversicherungen gemeinsam eine Gruppenversicherung bei privaten Krankenversicherungsanbietern abschließen können.
  • Einwohnern, die mehr als 9,5 % des Einkommens für Krankenversicherungsbeiträge ausgeben müssen, wird erlaubt, die Krankenversicherungspolice bei einer staatlichen Behörde abzuschließen. Diese Behörde soll in Zusammenarbeit mit privaten Krankenversicherungen mindestens zwei Gruppenversicherungen aufstellen, von denen mindestens eine gemeinnützig arbeitet.

Langzeit-Reformen[Bearbeiten]

Änderungen, die bis 2018 greifen sollen:[40]

  • Krankenversicherungen sind auch gegenüber Versicherungsnehmern mit bereits länger bestehenden Versicherungspolicen verpflichtet, die Kosten für Vorsorgeuntersuchungen zu übernehmen, ohne Zuzahlungen des Versicherten verlangen zu dürfen.
Unterzeichnung des Patient Protection and Affordable Care Act am 23. März 2010

Änderungen durch den Health Care and Education Affordability Reconciliation Act of 2010: [41]

  • Die staatliche Bezuschussung der Krankenversicherungskosten für Einwohner mit einem Einkommen von bis zu 400 %, gemessen an der staatlich festgelegten Armutsgrenze, wird gegenüber dem Patient Protection and Affordable Care Act noch ausgeweitet.
  • Medicare-Patienten erhalten die Kosten für verschreibungspflichtige Medikamente bis zu einer Höhe von $250 erstattet. (Damit soll das sogenannte "doughnut hole" in der Versicherungsleistung von Medicare geschlossen werden).
  • Strafzahlungen von Einwohnern, die keine Krankenversicherung abgeschlossen haben, werden gegenüber dem Patient Protection and Affordable Care Act um weitere 0,5 % des Einkommens erhöht.
  • Die Zahlungen für Behandlungen von Medicaid-Patienten waren bisher 20 % niedriger als die Zahlungen für Behandlungen von Patienten ohne Medicare. Als Folge verweigerten viele Ärzte die Behandlung von Medicaid-Patienten. Die Zahlungen für Medicaid-Patienten sollen daher erhöht werden.
  • Firmen müssen ab dem 31. unversicherten Vollzeitbeschäftigten pro Mitarbeiter eine Strafe von $2.000 zahlen, wenn sie ihren Arbeitnehmern keinen (adäquaten) Krankenversicherungsschutz vermitteln. Die Regelung des Patient Protection and Affordable Care Act wurde damit verschärft.[42]

Nach Schätzungen des Congressional Budget Office ergeben sich dadurch folgende Auswirkungen:[43]

Die Zahl der Unversicherten soll sich um insgesamt 32 Millionen verringern. Um 17 Millionen soll sich die Zahl der Unversicherten durch eine Ausweitung von Medicaid verringern. Weitere 17 Millionen Unversicherte und ca. 9 Millionen bereits Versicherte sollen durch staatliche Krankenversicherungsbörsen eine (bessere) private Krankenversicherung vermittelt bekommen, wobei der Staat in den meisten Fällen einen Teil der Versicherungsprämien zahlen wird.

Die Kosten der Reform sollen in den nächsten 10 Jahren $940 Milliarden betragen. Diese Ausgaben sollen durch Steuererhöhungen von $400 Milliarden gegenfinanziert werden (hauptsächlich durch eine höhere Lohnsteuer für Arbeitnehmer mit hohem Einkommen und eine höhere Einkommensteuer für Einwohner mit hohen Kapitaleinkünften und durch die sogenannte Cadillac tax auf besonders teure Krankenversicherungspolicen). Als weiterer großer Posten sollen die Ausgaben bei Medicare durch Effizienzsteigerungen um $483 Milliarden reduziert werden. Insgesamt soll das Haushaltsdefizit in den nächsten 10 Jahren durch die Reform um $130 Milliarden verringert werden.

Mittelbare Wirkungen[Bearbeiten]

Die Versicherungspflicht und die erstmalige Krankenversicherung für bislang Unversicherte, insbesondere für alleinstehende jüngere Männer ohne Kinder soll erhebliche Vorteile für die Behandlung von Suchterkrankungen und Psychischen Krankheiten bringen. Da beide als die maßgeblichen Faktoren für Haftstrafen im ausufernden Gefängnissystem der Vereinigten Staaten gelten, wird darüber diskutiert, ob die Versicherungsreform mittel- und langfristig eine massive Abnahme der Gefängnispopulation in den USA mit sich bringen wird.[44]

Vorläufige Ergebnisse[Bearbeiten]

Zwischen 1. Oktober 2013 und 31. März 2014 schrieben sich über sieben Millionen Amerikaner neu für eine Krankenversicherung ein. Die Zahl erreichte damit trotz der Probleme bei der Umsetzung die vorherige Schätzung.[45] Allerdings ergaben Umfragen, dass gerade die Bevölkerungsgruppe, die am meisten von den Reformen profitieren sollte, sich bislang kaum beteiligt hat. Die sozial Schwächsten mit der geringsten formalen Bildung wurden von Informationen nicht erreicht und haben auch kein Interesse. Den Medien wird vorgeworfen, die Gesundheitsreform nur als politischen Konflikt berichtet zu haben und in viel zu geringem Maß Informationen über die Inhalte zu vermitteln.[46]

Zum Stichtag 1. April 2014 war der Anteil der Amerikaner ohne Krankenversicherung mit 15,6 % annähernd auf die Werte vor der Finanzkrise ab 2007 gefallen.[47] Durch eine Verlängerung der Einschreibephase bis 15. April ergab sich eine weitere Verbesserung der Werte, mehr als 8 Millionen wurden bis zu diesem Datum neu versichert.[48] Als primärer Grund gilt die Ausweitung von Medicaid in den Bundesstaaten, die die Erweiterungsmöglichkeiten wahrgenommen haben. Daneben wirkt sich die Erholung des US-Arbeitsmarktes auf die von Arbeitgebern angebotenen Krankenversicherungen aus.[49] Außerdem haben bisher nicht-versicherte Arbeitnehmer unter dem Druck der Versicherungspflicht die schon bisher angebotenen Versicherungen über den Arbeitgeber abgeschlossen.[50]

Die Neuregelung der Rolle von Arbeitgebern führt nach vorläufigen Daten dazu, dass Arbeitgeber im großen Maßstab aus der Vermittlung von Krankenversicherungen aussteigen. In der Vergangenheit unterstützten annähernd alle großen und viele kleine Arbeitgeber ihre Mitarbeiter durch Gruppenversicherungen zu denen das Unternehmen wesentliche Zuzahlungen leistete. Dies war ein wesentlicher Teil des Gesamtspakets aus dem sich die Bezahlung der Mitarbeiter zusammensetzte. Allerdings boten Arbeitgeber Versicherungen mit sehr unterschiedlichem Leistungsspektrum. Das PPACA verlangt nun von allen Unternehmen mit mehr als 50 Angestellten, dass sie eine Versicherung mit einem standardisierten Leistungsangebot (Bronze, Silber, Gold) anbieten. Oder sie können eine Steuer von jährlich etwas unter 2000 Dollar pro Mitarbeiter entrichten. Diese Steuern werden zweckgebunden zur Subventionierung von individuellen Krankenversicherungen verwendet. Da die Arbeitgeber-Beiträge für eine Versicherung in der Regel deutlich über der Steuer liegen, steigen Unternehmen aus der Krankenversicherung aus.[51] Der Entlastung der Unternehmen steht einerseits eine mögliche Belastung der Mitarbeiter abhängig von den konkreten Angeboten und der Möglichkeit von Subventionen je nach Familienstand und Einkommen gegenüber. Andererseits hat eine Versicherung unabhängig vom Arbeitgeber den Vorteil, dass der Arbeitnehmer sich im Fall von Arbeitslosigkeit oder dem Wechsel des Arbeitgebers nicht die Versicherung wechseln muss.

Die Analyse der 2014 neu Versicherten ergab, dass die angestrebte jüngere Zielgruppe erreicht wird. Damit ist die langfristige Ausrichtung des Programms im Plan. Wie zu erwarten war, haben sich bisher aber unter den Jüngeren überwiegend diejenigen versichert, deren Gesundheit unter dem Schnitt ihrer Altersgenossen liegt und die bisher wegen der Berücksichtigung von Vorerkrankungen keine oder keine für sie bezahlbare Versicherung angeboten bekamen.[52] Paul Krugman kam in der New York Times aufgrund der Daten zum Schluss, dass die Einführung einen Erfolg darstelle und er warf den Medien und den von den Medien befragten Experten vor, das Programm systematisch schlechtgeredet zu haben.[53]

Auch weiterhin sind über 13 % der Gesamtbevölkerung nicht versichert. In den Staaten, die sich an der Ausweitung von Medicaid beteiligten, liegt der Wert bei 10,1 %, in den Staaten, die eine Ausweitung ablehnten, sank die Quote nur leicht auf 18,3 %.[48] Die zweite Einschreibeperiode wird von November 2014 bis April 2015 laufen, der Regierung wird empfohlen, in dieser Phase gezielt die bisher nicht erreichten Bevölkerungsschichten anzusprechen.[52]

Weblinks[Bearbeiten]

 Commons: Patient Protection and Affordable Care Act – Sammlung von Bildern, Videos und Audiodateien

Einzelnachweise[Bearbeiten]

  1. Supreme Court of the United States: National Federation of Independent Business v. Sebelius (PDF; 797 kB), 28. Juni 2012
  2. Los Angeles Times: Romney vows to repeal and replace 'Obamacare' on law's anniversary, 23. März 2012
  3. University of California Los Angeles: Übersicht zum Patient Protection and Affordable Care Act der Juristischen Fakultätsbibliothek mit Erklärungen und weiterführenden Links
  4. Siehe auch: BarackObama.com Plan für ein gesundes Amerika (englisch, abgerufen am 17. November 2009)
  5. a b Konrad-Adenauer-Stiftung: Clinton, Obama, McCain: Wer hat die beste Gesundheitsreform? (deutsch, abgerufen am 14. April 2009; PDF; 131 kB)
  6. a b The Health Care Blog: Robert Laszewski: Eine detaillierte Analyse von Barack Obama’s Reform der Gesundheitsfürsorge (englisch, abgerufen am 17. November 2009)
  7. siehe auch: The Library of Congress: Informationen zum United States National Health Care Act (englisch, abgerufen am 13. September 2009)
  8. Senator Ron Wyden: Präsentation des Healthy Americans Act (englisch, abgerufen am 13. September 2009)
  9. siehe auch: The Library of Congress: Informationen zum America's Affordable Health Choices Act of 2009 (englisch, abgerufen am 13. September 2009)
  10. Obamas Change in Gefahr: Ein Überblick über die Reaktionen auf die Reformpläne (deutsch, abgerufen am 21. August 2009)
  11. Wikisource: Auszüge aus dem Gesetzesvorhaben (englisch, abgerufen am 13. September 2009)
  12. siehe auch: The Library of Congress: Life Sustaining Treatment Preferences Act of 2009 (englisch, abgerufen am 18. September 2009)
  13. Investor’s Business Daily: How House Bill Runs Over Grandma(englisch, abgerufen am 13. September 2009)
  14. CBS News: Palin Weighs In on Health Care Reform (englisch, abgerufen am 13. September 2009)
  15. Anchorage Daily News: Murkowski: Don't tell lies about the health-care reform bill (englisch, abgerufen am 13. September 2009)
  16. USA-Today: End-of-life counseling had bipartisan support (englisch, abgerufen am 18. September 2009)
  17. Daily Mail: Stephen Hawking tells US to stop attacking health service (englisch, abgerufen am 13. September 2009)
  18. Committee of Interns and Residents: What Is the Public Health Insurance Option? (englisch, abgerufen am 19. Oktober 2012)
  19. Die Zeit: Die Angst vor der Solidarität (deutsch, abgerufen am 10. November 2009)
  20. FAZ: Obama wirbt im Kongress für Gesundheitsreform (deutsch, abgerufen am 6. November 2009)
  21. siehe auch: WhiteHouse.gov: Rede des Präsidenten vor dem Kongress vom 9. September 2009(englisch, abgerufen am 13. September 2009)
  22. Spiegel-online: Demokraten siegen in Kampfabstimmung über historische Gesundheitsreform (deutsch, abgerufen am 8. November 2009)
  23. Spiegel-online: Vorentscheid im Senat, Obama feiert Etappensieg für Gesundheitsreform (deutsch, abgerufen am 7. November 2009)
  24. Kaiser Family Foundation: Presseschau der Kaiser Health News zur Abstimmung im Senat (englisch, abgerufen am 22. November 2009)
  25. Spiegel-Online: Obama und die Gesundheitsreform (deutsch, abgerufen am 25. Dezember 2009)
  26. Chicago Tribune: Senate vs. House Health Bill (englisch, abgerufen am 21. Dezember 2009)
  27. Ergebnis der Abstimmung, abgerufen am 22. März 2010
  28. United States Government Printing Office: Reconciliation Act of 2010 (englisch, abgerufen am 19. Oktober 2012)
  29. Ergebnis der Abstimmung im Repräsentantenhaus, abgerufen am 22. März 2010
  30. Focus: Obamas Gesundheitsreform nun auch durch Repräsentantenhaus (deutsch, abgerufen am 30. März 2010)
  31. Urteil im Wortlaut (PDF; 797 kB) auf der Webseite des Supreme Court, abgerufen am 28. Juni 2012
  32. Spiegel.de: Mark Pitzke, Richter retten Obamas Prestigeprojekt
  33. sueddeutsche.de:Supreme Court billigt Gesundheitsreform
  34. http://www.scotusblog.com/2012/06/court-holds-that-states-have-choice-whether-to-join-medicaid-expansion/ Zum Sachverhalt allgemein siehe auch https://www.npr.org/blogs/health/2012/06/27/155861308/medicaid-expansion-goes-overlooked-in-supreme-court-anticipation
  35. Supreme Court: 13–354 Burwell v. Hobby Lobby Stores, Inc., 30. Juni 2014
  36. Time: Obama's Trauma Team, 10. März 2014
  37. The Kentucky Post: Key Points Of The Health Care Reform Bill (englisch, abgerufen am 22. März 2010)
  38. The New York Times: Comparing the House and the Senate Health Care Proposals (englisch, abgerufen am 22. März 2010)
  39. The Committee for a Responsible Federal Budget: Updated Health Care Charts (englisch, abgerufen am 22. März 2010)
  40. The Huffington Post: Health Reform Bill Summary (englisch, abgerufen am 23. März 2010)
  41. Kaiser Family Foundation: Kaiser Health News: Nine Major Changes in New Health Reform Bill (englisch, abgerufen am 22. März 2010)
  42. New York Times: Proposed Changes in the Final Health Care Bill (englisch, abgerufen am 16. Juli 2010)
  43. Kaiser Family Foundation: It’s Over! Health Care is Passed. Will it Really Work? (englisch, abgerufen am 22. März 2010)
  44. newsweek: How Obamacare May Lower the Prison Population More Than Any Reform in a Generation, 3. März 2014
  45. Spiegel online: US-Krankenversicherung: Sieben Millionen Amerikaner wählen "Obamacare", 1. April 2014
  46. Olga Khazan: Uninsured People Don't Like or Understand Obamacare. In: The Atlantic, 24. März 2014
  47. Gallup: In U.S., Uninsured Rate Lowest Since 2008, 7. April 2014
  48. a b Urban Institute: QuickTake: Number of Uninsured Adults Continues to Fall under the ACA: Down by 8.0 Million in June 2014, 10. Juli 2014
  49. RAND Corporation: Changes in Health Insurance Enrollment Since 2013, April 2014
  50. The Wire: The Number of Uninsured Is Dropping, but Not Thanks to Obamacare Exchanges, 9. April 2014
  51. Standard & Poors: The Affordable Care Act Could Shift Health Care Benefit Responsibility Away From Employers, Potentially Saving S&P 500 Companies $700 Billion, 1. Mai 2014
  52. a b Gallup: After Exchanges Close, 5% of Americans Are Newly Insured, 23. Juni 2014
  53. New York Times: The Incompetence Dogma, 27. Juni 2014