„Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung“ – Versionsunterschied

Klassifikation nach ICD-10
F90.–	Hyperkinetische Störungen
F90.0	Einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung
F90.1	Hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens
F90.8	Sonstige hyperkinetische Störungen
F90.9	Hyperkinetische Störung, nicht näher bezeichnet
F98.–	Andere Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend
F98.8	Sonstige näher bezeichnete Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend – Aufmerksamkeitsstörung ohne Hyperaktivität
	ICD-10 online (WHO-Version 2019)

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Version vom 26. Januar 2016, 19:46 Uhr

Die Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS), die auch als Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätssyndrom oder Hyperkinetische Störung (HKS) bezeichnet wird, gehört zur Gruppe der Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend (nach ICD-10: F90–F98). Sie beginnt im Kindesalter und äußert sich durch Beeinträchtigungen in den Bereichen Aufmerksamkeit und Kontrolle von Impulsivität sowie manchmal durch ausgeprägte körperliche Unruhe (Hyperaktivität). Da es sich dabei um eine psychiatrische Entwicklungsstörung handelt, müssen die Symptome für das Alter oder den Entwicklungsstand übermäßig stark ausgeprägt sein.

Die Häufigkeit der ADHS unter Kindern und Jugendlichen wird mit 5,9 bis 7,1 % beziffert.^[1] Sie gilt heute als häufigste psychiatrische Erkrankung bei Kindern und Jugendlichen. Jungen sind merklich häufiger betroffen als Mädchen.^{[BÄK 1]} Verlaufsstudien haben gezeigt, dass bei 40 bis 80 % der diagnostizierten Kinder auch in der Adoleszenz die Störung fortbesteht^{[BÄK 2]} und mindestens in einem Drittel der Fälle auch noch im Erwachsenenalter ADHS-Symptome bestehen (siehe Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung bei Erwachsenen).^{[BÄK 3]} Unter betroffenen Kindern im Vorschulalter dominieren hyperkinetische Störungen ohne diagnostizierte Aufmerksamkeitsstörung, mit zunehmendem Alter nimmt die Häufigkeit eines Aufmerksamkeitsdefizits jedoch zu. Unter Erwachsenen ist die Aufmerksamkeitsstörung ohne ausgeprägte Hyperaktivität am häufigsten.^[1]

Neben ADHS existieren alternative Bezeichnungen und Abkürzungen, die teilweise übereinstimmende Krankheitsbilder beschreiben, teilweise spezielle Ausprägungen bezeichnen. Umgangssprachlich verbreitet ist insbesondere die Bezeichnung Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom oder -störung (ADS). Diese wird aber auch von Betroffenen der Aufmerksamkeitsstörung ohne ausgeprägte Hyperaktivität verwendet, wie auch die Abkürzung AD(H)S, die signalisieren soll, dass Hyperaktivität nicht zwingend als Symptom vorhanden sein muss. Veraltet ist die Bezeichnung Minimale Cerebrale Dysfunktion (MCD), die Diagnose Psychoorganisches Syndrom (POS) findet nur noch in der Schweiz Verwendung.^[2] International wird üblicherweise von der ADHS als attention deficit hyperactivity disorder bzw. attention deficit/hyperactivity disorder (ADHD bzw. AD/HD) sowie der ADS als attention deficit disorder (ADD) gesprochen.

Die Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung ist nach derzeitigem Stand (2009) ein multifaktoriell bedingtes Störungsbild mit einer erblichen Disposition, die die Ausbildung der Krankheit begünstigt. Für den Verlauf und die individuelle Ausprägung spielen daneben psychosoziale Faktoren und Umweltbedingungen (z. B. die Unterrichtsqualität) eine wichtige Rolle. Allerdings gibt es, trotz vieler möglicher unterschiedlicher biologischer Ursachen, kein stimmiges und zugleich vollständiges Modell zur Genese von ADHS.^[3]

Betroffene und ihre Angehörigen stehen meist unter erheblichem Druck. Versagen in Schule oder Beruf sowie die Entwicklung von weiteren psychischen Störungen sind häufig. Die Behandlung richtet sich nach dem Schweregrad, den jeweiligen Symptomen sowie dem Alter des Betroffenen. Wegen der Komplexität der Störung wird angestrebt, verschiedene Behandlungsansätze zu einer auf den Patienten und sein soziales Umfeld zugeschnittenen Therapie zu kombinieren.

Verbreitung

Die Wahrscheinlichkeit, im Verlauf des Lebens für eine begrenzte Zeit oder dauernd von ADHS betroffen zu sein (Lebenszeitprävalenz), wurde 2014 nach Auswertung einer extrem umfangreichen Forschungsgeschichte mit großer Zuverlässigkeit auf ca. 7 % geschätzt. Dabei zeigte sich, dass es keine Gründe gab, für den Zeitraum 1985-2012 Unterschiede nach Zeit oder Geographie anzunehmen. Alle derartigen scheinbaren Unterschiede erschienen plausibel durch methodische Unterschiede bei der Datenerfassung.^[4]

Eine Auswertung der Daten des Kinder- und Jugendgesundheitssurvey (KiGGS) (14.836 teilnehmende Mädchen und Jungen im Alter von 3 bis 17 Jahren) durch das Robert Koch-Institut ermittelte ADHS-Prävalenzen nach Altersklassen. Demnach hatten im Studienzeitraum Mai 2003 bis Mai 2006 insgesamt 4,8 % (7,9 % Jungen; 1,8 % Mädchen) eine ärztlich oder von einem Psychologen diagnostizierte ADHS. Weitere 4,9 % (6,4 %; 3,6 %) der Teilnehmer galten als ADHS-Verdachtsfälle, da ihr berichtetes Verhalten auf der Unaufmerksamkeits-/Hyperaktivitätsskala des Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ)^[5] einen Skalenwert von ≥7 aufwies. Die Zahl der Diagnosen stieg von 1,5 % (2,4 %; 0,6 %) im Vorschulalter (3-6 Jahre) über 5,3 % (8,7 %; 1,9 %) im Grundschulalter (7–10 Jahre) auf 7,1 % (11,3 %; 3,0 %) im Alter von 11-13 Jahren. In der Gruppe der 14-17-jährigen sank sie auf 5,6 % (9,4 %; 1,8 %). Im Erwachsenenalter bestehe ADHS bei 30-50 % der im Kindesalter Betroffenen mit gewissen Veränderungen fort.^[6]

Diagnostik und Klassifizierung

Eine brauchbare Diagnose kann nur erstellt werden von Fachärzten mit ausreichenden Spezialkenntnissen in ADHS. Die Grundlage hierfür sind in der Regel die Leitlinien der für dieses Fachgebiet maßgeblichen medizinischen Fachgesellschaften (siehe unten: Weblinks). Bezüglich der Maßstäbe für eine Diagnose richten sich diese Leitlinien weitgehend nach den Definitionen der Weltgesundheitsorganisation (WHO), genannt Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme (ICD) und in diesem Fall auch nach den Definitionen des Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) der American Psychiatric Association (APA).

Klassifizierung nach ICD

Die WHO legt im ICD-10 beim Krankheitsbild Hyperkinetische Störung gesteigerten Wert auf den Ausschluss anderer Diagnosen; näheres dazu im Abschnitt Differenzialdiagnose. In der aktuellen ICD-Version ICD-10 sind die Hyperkinetische Störung sowie ADHS wie folgt aufzuschlüsseln:

Einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung (F90.0).
Hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens (F90.1) – muss die Kriterien von F90.0 und einer Störung des Sozialverhaltens nach ICD-10 F91.- erfüllen.^[7]
Sonstige hyperkinetische Störungen (F90.8) – muss nicht alle Kriterien nach F90.0 erfüllen.^[7]^[8]
Hyperkinetische Störung, nicht näher bezeichnet (F90.9) – soll nur bei Unklarheit zwischen F90.0 und F90.1 verwendet werden.^[7]
Sonstige näher bezeichnete Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend (F98.8) – umfasst die Aufmerksamkeitsstörung ohne Hyperaktivität.^[9]

Die US-amerikanische-Fassung ICD-10 Clinical Modification weicht ab in der Definition der Codes F90.0 (dort: vorwiegend unaufmerksamer Typus) sowie F90.1 (vorwiegend hyperaktiv-impulsiver Typus) und umfasst einen weiteren Code F90.2 (gemischter Typus).^[10]

Kodierung des vorwiegend hyperaktiv-impulsiven Typus im Schema der ICD

Für die Diagnose der ADHS als Hyperkinetische Störung nach F90.0, F90.1 oder F90.9 sind in der ICD-10 die „beeinträchtigte Aufmerksamkeit, Überaktivität und Impulsivität notwendig“.^[7] Eine Hyperkinetische Störung, bei der die Kriterien für Unaufmerksamkeit nicht voll erfüllt sind (DSM-IV 314.01), kann unter F90.1,^[10]^[11]^[2]^[12]^[13] F90.8^[14] oder unter F98.8^[15] kodiert werden.

Sonstige Varianten

Viele Experten beschreiben auch subklinische Varianten, andere spezielle Ausprägungen oder Störungsbilder, die etwa nicht zu Hause, aber in der Schule vorkommen. Diese wurden jedoch, wie der vorwiegend unaufmerksame Typus, 1992 nicht unter der Hauptklassifikation F90.– der ICD-10 aufgenommen, „da die empirische prädikative Validierung noch unzureichend ist“^[16]. Diese können ebenfalls unter der ICD-Ziffer F98.8^[17] oder unter F90.8 klassifiziert werden.^[18]

Klassifizierung nach DSM

Nach dem DSM-5 (2013) zeigen von ADHS Betroffene mindestens eins der folgenden zwei Verhaltensmuster, welche als andauernd und die Handlungsfähigkeit und Entwicklung beeinträchtigend in Erscheinung treten:

Unaufmerksamkeit (inattention)
Überaktivität-Impulsivität (hyperactivity-impulsivity)

Mehrere Symptome aus den Listen der Einzelsymptome, die für eine Diagnose auftreten müssen (mindestens 6 für Kinder, mindestens 5 für Erwachsene), müssen vor dem Alter von 12 Jahren beobachtet worden sein.

Mehrere der Einzelsymptome müssen in mindestens zwei verschiedenen Umfeldern auftreten, z. B. zu Hause, in der Schule, am Arbeitsplatz, in Gesellschaft mit Freunden oder Verwandten oder bei sonstigen besonderen Aktivitäten.

Die in der Vorläuferversion (DSM-IV von 1994) noch enthaltene Aufteilung von ADHS in drei verschiedene Typen (Subtypen), nämlich vorwiegend unaufmerksamer Typus, vorwiegend hyperaktiv-impulsiver Typus und gemischter Typus, wurde in DSM-5 aufgegeben. Statt dessen werden nun drei Ausprägungen (presentations) unterschieden, nämlich vorwiegend unaufmerksame Ausprägung, vorwiegend hyperaktiv-impulsive Ausprägung und kombinierte Ausprägung. Zu beachten ist hierbei, dass alle drei Ausprägungen als eine Kombination der beiden Symptomgruppen aufzufassen sind. Die beiden einseitigen Ausprägungen ("vorwiegend") sind lediglich dadurch gekennzeichnet, dass nur für eine der beiden Symptomgruppen die geforderte Zahl von Einzelsymptomen (6 für Kinder, 5 für Erwachsene) erreicht sein muss..^[19]

Kriterien von ICD-10 und DSM-IV im Vergleich

Überblick über die Forschungskriterien von ICD-10 und den Diagnosekriterien von DSM-IV:^{[BÄK 4]}

		Symptome der hyperkinetischen Störung nach ICD-10	Symptome der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung nach DSM-IV
Unaufmerk- samkeit	Mindestens sechs Monate lang mindestens sechs der folgenden Symptome von Unaufmerksamkeit in einem mit dem Entwicklungsstand des Kindes nicht zu vereinbarenden und unangemessenen Ausmaß. Die Kinder sind häufig unaufmerksam gegenüber Details oder machen Sorgfaltsfehler bei den Schularbeiten und sonstigen Arbeiten und Aktivitäten, sind häufig nicht in der Lage, die Aufmerksamkeit bei Aufgaben und beim Spielen aufrechtzuerhalten, hören häufig scheinbar nicht, was ihnen gesagt wird, können oft Erklärungen nicht folgen oder ihre Schularbeiten, Aufgaben oder Pflichten am Arbeitsplatz nicht erfüllen (nicht wegen oppositionellen Verhaltens oder weil die Erklärungen nicht verstanden werden), sind häufig beeinträchtigt, Aufgaben und Aktivitäten zu organisieren, vermeiden häufig ungeliebte Arbeiten, wie Hausaufgaben, die geistiges Durchhaltevermögen erfordern, verlieren häufig Gegenstände, die für bestimmte Aufgaben wichtig sind, z. B. für Schularbeiten, Bleistifte, Bücher, Spielsachen und Werkzeuge, werden häufig von externen Stimuli abgelenkt, sind im Verlauf der alltäglichen Aktivitäten oft vergesslich.		Sechs (oder mehr) der folgenden Symptome von Unaufmerksamkeit sind während der letzten sechs Monate beständig in einem mit dem Entwicklungsstand des Kindes nicht zu vereinbarenden und unangemessenen Ausmaß vorhanden gewesen: beachtet häufig Einzelheiten nicht oder macht Flüchtigkeitsfehler bei den Schularbeiten, bei der Arbeit oder bei anderen Tätigkeiten, hat oft Schwierigkeiten, längere Zeit die Aufmerksamkeit bei Aufgaben oder beim Spielen aufrechtzuerhalten, scheint häufig nicht zuzuhören, wenn andere ihn/sie ansprechen, führt häufig Anweisungen anderer nicht vollständig durch und kann Schularbeiten, andere Arbeiten oder Pflichten am Arbeitsplatz nicht zu Ende bringen (nicht aufgrund oppositionellen Verhaltens oder von Verständnisschwierigkeiten), hat häufig Schwierigkeiten, Aufgaben und Aktivitäten zu organisieren, vermeidet häufig, hat eine Abneigung gegen oder beschäftigt sich häufig nur widerwillig mit Aufgaben, die länger andauernde geistige Anstrengungen erfordern, wie Mitarbeit im Unterricht oder Hausaufgaben, verliert häufig Gegenstände, die er/sie für Aufgaben oder Aktivitäten benötigt (z. B. Spielsachen, Hausaufgabenhefte, Stifte, Bücher oder Werkzeug), lässt sich öfter durch äußere Reize leicht ablenken, ist bei Alltagstätigkeiten häufig vergesslich.
Überaktivität	Mindestens sechs Monate lang mindestens drei der folgenden Symptome von Überaktivität in einem mit dem Entwicklungsstand des Kindes nicht zu vereinbarenden und unangemessenen Ausmaß. Die Kinder fuchteln häufig mit Händen und Füßen oder winden sich auf den Sitzen, verlassen ihren Platz im Klassenraum oder in anderen Situationen, in denen Sitzenbleiben erwartet wird, laufen häufig herum oder klettern exzessiv in Situationen, in denen dies unpassend ist (bei Jugendlichen und Erwachsenen entspricht dem nur ein Unruhegefühl), sind häufig unnötig laut beim Spielen oder haben Schwierigkeiten bei leisen Freizeitbeschäftigungen, zeigen ein anhaltendes Muster exzessiver motorischer Aktivitäten, die durch den sozialen Kontext oder Verbote nicht durchgreifend beeinflussbar sind.		Sechs (oder mehr) der folgenden Symptome der Hyperaktivität und Impulsivität sind während der letzten sechs Monate beständig in einem mit dem Entwicklungsstand des Kindes nicht zu vereinbarenden und unangemessenen Ausmaß vorhanden gewesen. zappelt häufig mit Händen oder Füßen oder rutscht auf dem Stuhl herum, steht in der Klasse und anderen Situationen, in denen Sitzen bleiben erwartet wird, häufig auf, läuft häufig herum oder klettert exzessiv in Situationen, in denen dies unpassend ist (bei Jugendlichen oder Erwachsenen kann dies auf ein subjektives Unruhegefühl beschränkt bleiben), hat häufig Schwierigkeiten, ruhig zu spielen oder sich mit Freizeitaktivitäten ruhig zu beschäftigen, ist häufig „auf Achse“ oder handelt oftmals, als wäre er/sie „getrieben“, redet häufig übermäßig viel (in ICD-10 als Impulsivitätsmerkmal gewertet).
Impulsivität	Mindestens sechs Monate lang mindestens eins der folgenden Symptome von Impulsivität in einem mit dem Entwicklungsstand des Kindes nicht zu vereinbarenden und unangemessenen Ausmaß. Die Kinder platzen häufig mit der Antwort heraus, bevor die Frage beendet ist, können häufig nicht in einer Reihe warten oder warten, bis sie bei Spielen oder in Gruppensituationen an die Reihe kommen, unterbrechen und stören andere häufig (z. B. mischen sie sich ins Gespräch oder Spiel anderer ein), reden häufig exzessiv ohne angemessen auf soziale Beschränkungen zu reagieren.		platzt häufig mit den Antworten heraus, bevor die Frage zu Ende gestellt ist, kann nur schwer warten, bis er/sie an der Reihe ist, unterbricht und stört andere häufig (platzt z. B. in Gespräche oder Spiele anderer hinein).
Zusätzliche Kriterien	Beginn der Störung vor dem siebten Lebensjahr. Symptomausprägung: Die Kriterien sollen in mehr als einer Situation erfüllt sein, z. B. sollte die Kombination von Unaufmerksamkeit und Überaktivität sowohl zu Hause als auch in der Schule bestehen oder in der Schule und an einem anderen Ort, wo die Kinder beobachtet werden können, z. B. in der Klinik. (Der Nachweis situationsübergreifender Symptome erfordert normalerweise Informationen aus mehr als einer Quelle. Elternberichte über das Verhalten im Klassenraum sind meist unzureichend.) Die Symptome (Unaufmerksamkeit, Überaktivität und Impulsivität) verursachen deutliches Leiden oder Beeinträchtigung der sozialen, schulischen oder beruflichen Funktionsfähigkeit. Die Störung erfüllt nicht die Kriterien für eine tiefgreifende Entwicklungsstörung (F84.-), eine manische Episode (F30.-), eine depressive Episode (F32.-) oder eine Angststörung (F41.-).		Einige Symptome der Hyperaktivität, Impulsivität oder Unaufmerksamkeit, die Beeinträchtigungen verursachen, treten bereits vor dem Alter von sieben Jahren (bzw. sechs Jahren nach ICD-10) auf. Beeinträchtigungen durch diese Symptome zeigen sich in zwei oder mehr Bereichen (z. B. in der Schule bzw. am Arbeitsplatz oder zu Hause). Es müssen deutliche Hinweise auf klinisch bedeutsame Beeinträchtigungen der sozialen, schulischen oder beruflichen Funktionsfähigkeit vorhanden sein. Die Symptome treten nicht ausschließlich im Verlauf einer tiefgreifenden Entwicklungsstörung, Schizophrenie oder einer anderen psychotischen Störung auf und können auch nicht durch eine andere psychische Störung besser erklärt werden (z. B. affektive Störung, Angststörung, dissoziative Störung oder eine Persönlichkeitsstörung).

Differenzialdiagnostik

Abweichungen, die manchmal mit ADHS verwechselt werden, sind insbesondere chronische depressive Verstimmungen (Dysthymie), dauerhafte und beeinträchtigende Stimmungsschwankungen (Zyklothymia oder Bipolare Störung) und Borderline-Persönlichkeitsstörung.^[20]

Störungen in anderen medizinischen Bereichen, die ADHS-ähnliche Erscheinungen zeigen können und vor einer ADHS-Diagnose ebenfalls ausgeschlossen werden müssen, sind: Überfunktion der Schilddrüse (Hyperthyreose), Epilepsie, Bleivergiftung, Hörverlust, Krankheiten der Leber, Atemstillstände während des Schlafs (Schlafapnoe-Syndrom), Arzneimittelwechselwirkungen, und Folgen eines Schädel-Hirn-Traumas.^[21]^[22]

Siehe auch Kapitel Begleitende und Folgeerkrankungen

Methoden der Diagnose

Eine Diagnose sollte sich auf Informationen aus unterschiedlichen Quellen stützen, da ein einzelner Test oder Lebensumfeld nicht die komplette Differenzialdiagnostik abdecken kann. Zur grundlegenden Diagnostik gehören daher neben der Befragung des betroffenen Kindes, der Eltern bzw. Erzieher und Lehrkräfte auch eine gründliche psychologische Testdiagnostik, eine neurologische Untersuchung sowie Verhaltensbeobachtung.

Eine testpsychologische Untersuchung sollte mindestens ein bis zwei Stunden dauern, um auch eine gründliche Verhaltensbeobachtung in der Testsituation zu gewährleisten. Reine Konzentrationstests wie etwa der d2-Test (Brickenkamp) oder der BP-Konzentrationstest nach Esser reichen allein nicht aus, um eine Aussage über die Konzentrationsfähigkeit eines Kindes im Alltag zu treffen. Zusätzlich müssen eine Reihe weiterer Tests, z. B. der Denkfertigkeiten („Intelligenztest“), durchgeführt werden. Hierbei können die Untertests einen Aufschluss über die Stärken und Schwächen liefern und eine Hilfe in der Diagnosestellung bieten.

In Kliniken oder ärztlichen Praxen wird aus Kostengründen selten zusätzlich eine MRT angefertigt. Ein EEG wird durchgeführt, um Auskunft darüber zu erhalten, ob andere Erkrankungen vorliegen. Vor allem im Falle einer Medikation soll auf diese Weise ausgeschlossen werden, dass etwa eine Epilepsie vorliegt.

Derzeit werden einige quantifizierbare Merkmale für die Diagnose von Kindern mit ADHS diskutiert, die teilweise auch mit psychologischen Testverfahren messbar sind. Im Fokus dieser Diskussion stehen derzeit folgende Merkmale:^[3]

Einschränkung des Arbeitsgedächtnisses^[23]
Beeinträchtigung der Exekutivfunktionen mit mangelnder Hemmungskontrolle (Impulsivität)
Aversion gegenüber Aufschub von Belohnung
motorische Überaktivität
gestörte Verarbeitung von Reizen hinsichtlich verfügbarer Zeitfenster zur Erledigung von Aufgaben, bei erhöhter inter- und intraindividueller Variabilität der Reaktionszeit
dysfunktionale Regulierung der Anstrengungsbereitschaft in Hinblick auf zielbezogenes Verhalten (kurzfristige bzw. entfernte Ziele)

Begleitende und Folgeerkrankungen

Eine Begleiterkrankung (Komorbidität) bezeichnet ein zusätzliches, diagnostisch abgrenzbares Krankheits- oder Störungsbild. Im Falle eines abweichenden Verhaltens, wie bei ADHS, kommt beim Thema möglicher Begleiterkrankungen zunächst weiteres auffälliges Verhalten in Betracht. Es kann mit der Hauptabweichung (ADHS) ursächlich oder nur scheinbar zusammenhängen. Es kann jedoch auch ohne naheliegenden Zusammenhang nebenher existieren. Abweichungen, die statistisch besonders häufig mit ADHS zusammen auftreten, stehen bei der Diagnose im Vordergrund.

Störungen des Sozialverhaltens

Wenn eine Störung des Sozialverhaltens als zusätzliche Abweichung auftritt, wird sie nach ICD-10 F90.1 als eigene Variante von ADHS diagnostiziert, und zwar als Hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens: Hyperkinetische Störung verbunden mit Störung des Sozialverhaltens.^[24]

Die Kategorie Störungen des Sozialverhaltens existiert außerdem auch als eigene Kategorie (F91), das heißt getrennt von ADHS. Diese Nachbarkategorie kann jedoch auch bei der ADHS-Diagnose indirekt genutzt werden, da sie die Störungen des Sozialverhaltens in verschiedene Unterkategorien aufteilt (F91.0 bis F91.9).^[25] Auf diese Weise können die besonderen persönlichen und sozialen Umstände des Kindes oder des Jugendlichen besser berücksichtigt und eine genauere Diagnose erstellt werden.

Lernbehinderung

Lernbehinderung (ICD-10 F81: Umschriebene Entwicklungsstörungen schulischer Fertigkeiten) wurde - nach dem Mittelwert von 17 Studien von 2001-2011 - bei 45 % der von ADHS Betroffenen festgestellt.^[26] Die Unterkategorien sind aufgelistet unter F81.0 bis F81.9.^[27]

Depression

Depression tritt bei Jugendlichen mit ADHS mindestens fünfmal so häufig auf wie bei Jugendlichen ohne ADHS. Da Depression - wenn sie als Begleiterkrankung auftritt - in der Regel erst mehrere Jahre nach Beginn von ADHS einsetzt, wird davon ausgegangen, dass sie teilweise oder auch ganz eine Folge der besonderen Belastungen durch ADHS ist. Diese Beobachtungen betonen die Dringlichkeit einer möglichst frühzeitigen und sorgfältigen Diagnose und Behandlung von ADHS. Ist Depression bereits aufgetreten, so kann eine umsichtige und angepasste Behandlung - durch Medikamente und möglicherweise ergänzend durch psychosoziale Hilfen - in der Regel eine gute Wirksamkeit sowohl gegen ADHS als auch gleichzeitig gegen Depression erreichen.^[28]

Angststörungen

Angststörungen traten in vielen Studien bei bis zu 25 % der von ADHS Betroffenen auf. Es gab Hinweise darauf, dass sie das Arbeitsgedächtnis noch weiter beeinträchtigen. Ferner wurde festgestellt, dass das Ausmaß einer Verlangsamung der kognitiven Leistung stark an das Ausmaß der Ängste gekoppelt (Korrelation) war.^[29]^[30]

Zwangsstörungen

Zwangsstörungen sind bei von ADHS Betroffenen etwa dreimal so häufig (ca 8 %) wie bei Nichtbetroffenen (2-3 %).^[31]

Schlafstörungen

Schlafstörungen verschiedener Art sind eine häufige Begleitproblematik beim ADHS. Sie erfordern eine sehr sorgfältige Diagnose und eine entsprechende, individuell angepasste Behandlung.^[32]^[33]

Für ADHS bei Erwachsenen siehe auch: Begleitende und Folgeerkrankungen bei Erwachsenen.

Ursachen und Risikofaktoren

Früher wurden zumeist psychosoziale und pädagogische Faktoren als Verursacher von ADHS angenommen. Erziehungsfehler, Elternproblematik, Vernachlässigung und frühkindliche Traumata standen im Mittelpunkt möglicher Begründungen und Beeinflussungen der Störung. Mittlerweile (Stand 2016) geht man von Vorstellungen aus, die biologische Faktoren und Umwelteinflüsse berücksichtigen.

Neurobiologie

Gehirn

Eine Verminderung des Gehirnvolumens und funktionelle Defizite sind bei einer Vielzahl von Kerngebieten immer wieder festgestellt worden.^[34] In den letzten Jahren (Stand Januar 2016) konzentrierte sich die Forschung insbesondere auf die Veränderungen großräumiger neuronaler Netzwerke, die den beobachteten Störungen der Patienten und den beobachteten Unterfunktionen im Gehirn entsprechen.^[35]^[36]^[37] Die Forschung zur Herausbildung der Abweichungen während der Entwicklung des Gehirns in verschiedenen Lebensaltern befindet sich noch (Stand Januar 2016) in einer frühen Anfangsphase.^[38]

Nervenzellen

Die Leitungsbahnen der Nervenfasern im Gehirn (weiße Substanz) zeigen im Gruppenvergleich zwischen von ADHS Betroffenen und Vergleichspersonen anatomische und funktionelle Abweichungen.^[39]^[40] Seit 2014 wurde zusätzlich festgestellt, dass diese Abweichungen zum Teil spezifisch für bestimmte Teilsymptome sind, wie Aufmerksamkeitsdefizit oder Hyperaktivität.^[41]^[42] Eine Anwendung dieser neuen Untersuchungsmethoden zur Diagnose ist allerdings auf absehbare Zeit (Stand Januar 2016) nicht zu erwarten, da die Unterschiede der Gehirne von Person zu Person so groß sind, dass mit den vorhandenen technischen Mitteln signifikante Abweichungen nur zwischen Personengruppen - nicht aber bei Einzelpersonen - feststellbar sind.

Signalübertragung

Die Weiterleitung von Signalen zwischen Nervenzellen durch biochemische Botenstoffe (Neurotransmitter) ist bei ADHS beeinträchtigt. Dies gilt insbesondere für die Übertragung durch Dopamin in den Zentren für Belohnung und Motivation, nämlich im Nucleus accumbens, Nucleus caudatus und in bestimmten Kerngebieten des Mittelhirns.^[43]^[44] Die langjährige Vermutung, dass auch Signalübertragungen durch den Neurotransmitter Noradrenalin beeinträchtigt sind,^[45] ist durch die Wirkung neuerer, sehr spezifischer Medikamente wie Guanfacin zwar massiv gestützt worden,^[46]^[47] konnte jedoch bislang (Stand Januar 2016) noch nicht abschließend bewiesen werden.^[48]

Seit 2014 gibt es direkte Nachweise, dass bei ADHS auch spezifische Teile der Signalübertragung durch den Neurotransmitter Glutamat nur in verminderter Funktion ablaufen, insbesondere im Striatum, einer Gehirnregion mit zentraler Bedeutung für Motivation, Emotion, Kognition und Bewegungsverhalten. Mehrere genetische Studien nach 2000 hatten bei von ADHS Betroffenen und ihren Familien Abweichungen in Genen festgestellt, die für Elemente der glutamatergen Signalübertragung kodieren. Schließlich wurde Glutamat von einigen Forschern sogar als möglicher Schlüssel zum Verständnis von ADHS angesehen, insbesondere wegen seiner engen Kopplung mit den genannten Dopamin-Systemen.^[49] Durch bildgebende Verfahren wurden dann relativ schnell entsprechende Glutamat-Unterfunktionen nachgewiesen.^[50]

Genetik

Erblichkeit

Auf der Grundlage von Familien- und Zwillingsstudien wird die Erblichkeit für das Risiko, als Kind von ADHS betroffen zu sein, auf 70-80 % geschätzt. Die Erblichkeit für das Risiko, als Erwachsener betroffen zu sein, konnte noch nicht (Stand Januar 2016) zuverlässig abgeschätzt werden, da hier die methodischen Schwierigkeiten bei der Erfassung größer sind. Die Tendenz deutet jedoch darauf hin, dass hier die Erblichkeit des Risikos ebenso hoch ist wie für Kinder.^[51]

Gene

Es besteht Einigkeit bezüglich der Notwendigkeit mehrerer genetischer Abweichungen, da einzelne Gene sehr spezielle Einflüsse haben und keines allein eine derart vielfältige Verhaltensabweichung wie bei ADHS bewirken kann. Es wird angenommen, dass mindestens 14 bis 15 Gene für die Ausbildung der ADHS von Bedeutung sind. Die genetischen Besonderheiten nehmen Einfluss auf die Neurophysiologie und -chemie in spezifischen Regelkreisen des Gehirns. Auch wenn sich dabei zunächst nach außen hin keine Veränderungen zeigen, kann eine Disposition vorliegen, die durch weitere Umstände später dennoch zu Störungen führen kann.^[52]

Die genetischen Abweichungen, die bislang mit ADHS in Verbindung gebracht wurden, sind - jede für sich allein betrachtet - nicht spezifisch für AHDS. Sie können - in Kombination mit bestimmten Varianten bei anderen Genen - auch andere verwandte oder nicht verwandte Krankheiten auslösen. Daraus folgt, dass das bisherige Wissen (Stand Januar 2016) keine Vorhersagen durch genetische Tests bei einer Einzelperson ermöglicht. Bei der Diagnose kann in dieser Hinsicht nicht mehr getan werden, als ein etwaiges Auftreten von ADHS bei nahen Verwandten zu berücksichtigen. Dies jedoch wird im Sinne von rechtzeitigen Diagnosen und Behandlungen dringend empfohlen.^[53]

Schadstoffe

Tabakrauch

Tabakrauchen während der Schwangerschaft sowie Passivrauchen während der Kindheit ist mit einem erhöhten Risiko für ADHS verbunden. Aus methodischen Gründen war allerdings bislang (Stand Januar 2016) ein direkter Nachweis eines Ursache-Wirkung-Verhältnisses nicht möglich. Es können einfach zu viele, nicht ausschließbare, dritte Faktoren beteiligt sein. Eine hohe Wahrscheinlichkeit eines erhöhten Risikos ist jedoch unstrittig.^[54]

Blei

Auch der Schadstoff Blei stellt nach neueren Untersuchungen einen Risikofaktor für ADHS dar.^[53]

PCB

Gleichfalls Polychlorierte Biphenyle (PCB), die zwar inzwischen weltweit verboten, aber als Altlasten noch nahezu überall verbreitet sind, erhöhen das Risiko für ADHS.^[55]

Soziales Umfeld

Belastende Familienverhältnisse treten häufiger in Familien auf, in denen ein Kind von ADHS betroffen ist. Hierbei ist jedoch nicht feststellbar, ob die Familienverhältnisse sich auf die Auslösung oder den Schweregrad von ADHS ausgewirkt haben. Umgekehrt kann auch ADHS belastende Familienverhältnisse erst herbeiführen oder verschärfen, und es zeigte sich, dass Diagnose und Behandlung zur Abnahme von Feindseligkeiten innerhalb der Familie führten.^[56]

Allgemeine Risikofaktoren

Schwangerschafts- und Geburtskomplikationen, ein erniedrigtes Geburtsgewicht, Infektionen, verschiedene Schadstoffe sowie Erkrankungen oder Verletzungen des zentralen Nervensystems gelten als Risikofaktoren; ebenso während der Schwangerschaft stattfindende Belastungen mit Alkohol.^{[BÄK 5]}

Behandlungsbedürftigkeit

ADHS kann in drei Schweregrade eingeteilt werden:

Bei einer leicht betroffenen Person ist die Symptomatik nicht so stark ausgeprägt, dass sie behandlungsbedürftig ist. Sie besitzt eine höhere Kreativität, ist etwas weniger impulsgehemmt als normal und kann sich nicht so gut konzentrieren wie andere Menschen. Dafür bekommt sie aber am Rande liegende Details sehr viel besser mit. Trotzdem ist eine frühzeitige Information der betroffenen Person und ihres Umfeldes über ADHS sowie eine psychosoziale Hilfestellung wichtig. Dadurch können Betroffene in ihrer Entwicklung günstig beeinflusst werden und die negativen Symptome werden abgeschwächt.
Mittelschwer Betroffene sind behandlungsbedürftig und leiden neben ADHS zunehmend unter Folgeerkrankungen. Sie entwickeln aber keine Störung des Sozialverhaltens oder andere soziale Auffälligkeiten. Unter Umständen ergreifen sie einen Beruf, für den sie geistig deutlich überqualifiziert sind. Ohne Behandlung sind Schulversagen und Versagen im Beruf als auch Suizidversuche^[57] wahrscheinlicher.
Schwer Betroffene haben ein gestörtes Sozialverhalten und ein stark erhöhtes Risiko, ein Suchtverhalten zu entwickeln oder in die Kriminalität abzurutschen. Ohne Behandlung sind sie nur schwer zu (re-)sozialisieren.

Mit einer umfassenden Prophylaxe und der Information des Umfeldes über die Störung kann man unter Umständen erreichen, dass sich die einzelnen Symptome weniger deutlich ausprägen, sodass ursprünglich schwerer Betroffene in eine schwächere Kategorie fallen. Zu bedenken ist aber, dass vermutlich ein Großteil des Schweregrades neurobiologisch bedingt ist und allenfalls im Rahmen neuronaler Plastizität (Anpassungsfähigkeit) des menschlichen Gehirns beeinflusst werden kann. Untersuchungen zur neuronalen Plastizität bei ADHS stehen noch aus.

Behandlung

Ziel der Behandlung ist es, das individuell unterschiedlich vorhandene Potenzial auszuschöpfen, die sozialen Fähigkeiten auszubauen und eventuelle Begleitstörungen zu behandeln. Die Behandlung sollte multimodal erfolgen, das heißt, es sollten parallel mehrere Behandlungsschritte durchgeführt werden (z. B. Psychotherapie, psychosoziale Interventionen, Coaching, Pharmakotherapie). Die Wahl der Behandlung richtet sich nach dem Schweregrad der Störung. Meist kann eine Therapie ambulant erfolgen. Eine teilstationäre Therapie in einer Tagesgruppe oder in einer Tagesklinik bzw. eine Heimunterbringung oder eine stationäre Therapie ist vor allem bei einer besonders schwer ausgeprägten Symptomatik, besonders schwer ausgeprägten komorbiden Störungen (bspw. Störung des Sozialverhaltens oder Teilleistungsschwäche wie Legasthenie oder Dyskalkulie) sowie bei mangelnden Ressourcen in Kindergarten oder Schule oder besonders ungünstigen psychosozialen Bedingungen notwendig. Eine nicht genügend erfolgreiche ambulante Therapie kann stationär oder teilstationär in einer Kinder- und Jugendpsychiatrie fortgeführt werden.^[18] Dort können die innerfamiliären Beziehungen wieder stabilisiert werden. Dafür ist es zumeist notwendig, die Bezugspersonen in die Behandlung mit einzubeziehen.

Das multimodale Vorgehen

Die multimodale Behandlung kann folgende Hilfen enthalten, die stets auf den Einzelfall abgestimmt sein sollten. Sie können in einem ambulanten sowie einem voll- oder teilstationären Rahmen angewandt werden:

Aufklärung und Beratung (Psychoedukation) der Eltern, des Kindes/Jugendlichen und des Erziehers bzw. des Klassenlehrers
Elterntraining (auch in Gruppen) und Hilfen in der Familie (einschließlich Familientherapie) zur Verminderung möglicher Belastungen in der Familie
Hilfen in Kindergarten und Schule (einschließlich Wechsel der Gruppe) zur Verminderung möglicher Belastungen. Es können sowohl spezielle Förderungen für das Kind bzw. den Jugendlichen durch Schulpsychologen erfolgen als auch ein Schulwechsel.
Kognitive Therapie des Kindes bzw. des Jugendlichen (ab dem Schulalter) zur Verminderung von impulsiven und unorganisierten Aufgabenlösungen (Selbstinstruktionstraining) oder zur Anleitung der Änderung des Verhaltens bei Problemen (Selbstmanagement). Siehe Verhaltenstherapie
Pharmakotherapie zur Verbesserung der Selbststeuerungsfähigkeit sowie der Verminderung von Unaufmerksamkeit und hyperkinetischen Symptomen in der Schule (im Kindergarten), in der Familie oder in anderen Umgebungen. Siehe Medikation
Lerntherapie bei einer begleitenden Teilleistungsstörung, wie Legasthenie oder Dyskalkulie
Neuere Untersuchungen legen einen positiven Einfluss sportlicher Betätigung nahe. Bei ADHS-Patienten wirkt sich diese günstig auf Verhalten und Lernfähigkeit aus.^[58]
Die Behandlung evtl. begleitender Erkrankungen (siehe: Begleitende und Folgeerkrankungen) sollte im Rahmen einer speziell angepassten Gesamtbehandlung erfolgen.

Information

Eingehende und umfassende Information aller Beteiligten über ADHS ist wesentlicher Bestandteil jeglicher Therapie. Betroffene sollten über die Art der Störung (ADHS ist keine Geisteskrankheit, kein Schwachsinn und keine Faulheit), die Anzeichen (Symptome), die möglichen Schwierigkeiten im Alltag und die vorhandenen Behandlungsmöglichkeiten informiert werden.

Neben dem ärztlich-psychologischen Gespräch gibt es bewährte Bücher sowohl für Eltern als auch für betroffene Kinder und Erwachsene, wobei diese in ihrer Gestaltung oft auf die Art der Störung Rücksicht nehmen (wenig Fließtext, viele Zeichnungen usw.).

Medikation

Eine Medikation ist bei Mittel- und Schwerbetroffenen in vielen Fällen angezeigt. Ziel dieser Behandlung ist es, hyperkinetische Symptome zu mindern, die Aufmerksamkeits-, Konzentrations- und Selbststeuerungsfähigkeit zu verbessern sowie den Leidensdruck der Betroffenen zu mindern. Studien deuten darauf hin, dass eine Behandlung mit individuell abgestimmten Medikamenten die Symptome sehr viel wirksamer reduzieren kann als eine alleinige Psychotherapie.^[59] In manchen Fällen werden so erst die Voraussetzungen für weitere therapeutische Arbeit geschaffen.^[60] Zur medikamentösen Behandlung der ADHS werden - zur Zeit noch (Stand Januar 2016) - am häufigsten Stimulanzien eingesetzt, welche die Signalübertragung durch die Neurotransmitter Dopamin und Noradrenalin im Gehirn verstärken. Dazu gehören Methylphenidat und Amphetamin, die etwa seit Mitte der 1950er Jahre verwendet werden. Etwa 80 % der Betroffenen sprechen darauf an. In manchen Fällen können auch Antidepressiva, die auf die hier beteiligten Dopamin- oder Noradrenalin-Systeme wirken, eingesetzt werden.

Auch bei Betroffenen mit vorwiegend unaufmerksamer Ausprägung (und weniger hyperaktiver Ausprägung, gemäß Klassifizierung nach DSM) ist die Wirksamkeit von Methylphenidat nachgewiesen. Sie ist hier etwas schwächer. Wenn eine Wirkung besteht (Mehrzahl der Fälle), kann bei dieser Ausprägung jedoch niedriger dosiert werden, um den gewünschten Effekt zu erreichen.^[61]

Methylphenidat

Methylphenidat hemmt die Funktion von Transportern für die Neurotransmitter Dopamin und Noradrenalin. Diese Transporter sitzen in der Zellmembran der signalgebenden (präsynaptischen) Nervenzelle. Die Signalgebung erfolgt durch Ausschüttung von Neurotransmittern in den synaptischen Spalt zur Erregung der empfangenden Nervenzelle. Im Zuge der Ausschüttungen kommt es ständig zu einer schnellen Wiederaufnahme (Recycling) der Transmitter zurück in die signalgebenden Zelle. Infolge der Hemmung der Wiederaufnahme (reuptake inhibition) durch Methylphenidat ist die Konzentration der Neurotransmitter im synaptischen Spalt erhöht und dadurch die Signalübertragung zwischen den Nervenzellen länger andauernd verstärkt. Der Effekt von Methylphenidat ist somit eine Signalverstärkung.

Methylphenidat wird seit 1959 eingesetzt und ist im Rahmen der Kurzzeitwirkung umfangreich untersucht worden. Die Auswirkungen von Langzeitanwendungen sind zwar noch nicht vollständig erfasst, es zeichnet sich jedoch deutlich ab, dass sie in der Regel mit einer andauernden Normalisierung der betroffenen Gehirnstrukturen - sowohl in Anatomie als auch Funktion - verbunden sind.^[62] Trotzdem sollte der Wirkstoff nur nach sorgfältiger ärztlicher Prüfung (Indikationsstellung) und im Rahmen eines Gesamtkonzeptes einer Behandlung verordnet werden.

In Deutschland wird Methylphenidat unter den Handelsnamen Ritalin, Medikinet, Concerta und vielen weiteren vertrieben, da der Produktschutz abgelaufen ist (siehe Generikum). Alle diese Präparate enthalten den gleichen Wirkstoff, jedoch gibt es Unterschiede wie z. B. bei den Füll- und Zusatzstoffen. Das bekannteste Präparat Ritalin hat beispielsweise eine andere Wirkdauer als Concerta oder Medikinet retard, denn bei retardierten Medikamenten wird der Wirkstoff zeitversetzt und kontinuierlich über den Tag an den Körper abgegeben. Das kann sich je nach Patient unterschiedlich auswirken; Wirkung und Nebenwirkung sind daher zu kontrollieren, um gegebenenfalls ein anderes Präparat zu wählen.

Die Einstellung auf das Medikament geschieht mittels Dosistitration, indem der Arzt zunächst die notwendige Einzeldosierung (in der Regel zwischen 5 und 20 mg MPH-HCl) und die individuelle Wirkungsdauer (ca. 3 bis 5 Stunden) bestimmt. Anhand von Beobachtungsbögen wird die Wirkung von Eltern, ggf. Lehrern oder Therapeuten beurteilt und danach die Dosierung angepasst. Die notwendige Dosis variiert individuell. Die Höchstdosis liegt bei 1 mg pro kg Körpergewicht, höchstens jedoch 60 mg bei Kindern bzw. 92,5 mg (MPH-HCl, entsprechen 80 mg/Tag MPH) bei Erwachsenen pro Tag.^[63] Sie sollte nur in Einzelfällen und nach strengster Indikationsstellung überschritten werden. Zu bedenken ist hier, dass es bei höheren Dosen bei Kindern zur Wachstumsretardierung kommen kann, die allerdings nach Absetzen der Therapie normalerweise aufgeholt wird.^[64] Ein Nicht-Ansprechen auf Methylphenidat kann dafür sprechen, dass es sich beim Patienten um einen Non-Responder handelt, bei dem Methylphenidat nicht wirkt, oder dass die Diagnose nicht richtig gestellt wurde.

Aufgrund der kurzen Wirkzeit kann nach deren Ende ein Rückschlag (rebound) auftreten und eine ausgeprägte Steigerung der Symptome bewirken. Dieser Effekt kann besonders bei Kindern zu Therapiebeginn sowie bei unregelmäßiger Einnahme auftreten, normalisiert sich meist im Verlauf der Therapie. Möglich ist auch das Umstellen auf ein anderes Dosierungsschema oder Medikament. Eine zu hohe Dosis von Methylphenidat führt ebenfalls zu Unruhegefühl oder innerer Anspannung, selten auch zu einem deutlichen Rückgang der Aktivität mit Mattigkeit und einem verminderten Antrieb. Diese Erscheinungen halten nur für die Wirkdauer an und gehen danach zurück. Durch angemessene Dosisfindung können sie korrigiert werden.

Die sorgfältige ordnungsgemäße Medikation von Methylphenidat hat bei Personen mit ADHS in der Regel keine schädlichen unerwünschten Wirkungen. Nebenwirkungen sind dosisabhängig, für gewöhnlich vermeidbar und bei Beginn der Therapie vorübergehend.^{[BÄK 6]} Zu den häufigen Nebenwirkungen gehören Appetitminderung oder Magenbeschwerden, Kopfschmerzen und seltener Ticstörungen.^[65]

ADHS-Patienten weisen ein erhöhtes Suchtrisiko auf, weshalb die Gabe von Stimulanzien lange als Risiko für eine spätere Suchtentwicklung galt. In zwei Metaanalysen einer Vielzahl von Einzelstudien wurde jedoch gezeigt, dass die Gabe von Methylphenidat das Risiko eines späteren Suchtverhaltens nicht erhöht (Analyse A) oder sogar vermindert (Analyse B).^[66] Nur bei bewusst missbräuchlicher Verwendung oder extrem hohen Dosierungen besteht die Gefahr einer Toleranz- und einer Abhängigkeitsentwicklung durch Methylphenidat.

Auch bei Erwachsenen stellt die Behandlung mit Methylphenidat nach deutschen Leitlinien eine therapeutische Option dar. Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte hat am 14. April 2011 erstmals einer Indikationserweiterung auf Erwachsene zur Behandlung einer seit Kindesalter fortbestehenden Erkrankung zugestimmt. Das erste Produkt mit dieser Zulassung, Medikinet adult, ist im Juli 2011 auf den deutschen Markt gekommen.^[67] In der Schweiz wird Methylphenidat von der Krankenkasse auch für Erwachsene bezahlt.

Amphetaminpräparate

Für Patienten, die auf Methylphenidat nicht ausreichend positiv ansprechen, kann eine Behandlung mit Amphetamin erfolgversprechend sein. In Bezug auf Sicherheit und Verträglichkeit ist sie ähnlich wie die Behandlung mit Methylphenidat.^[68]

Amphetamin wirkt im Gegensatz zu Methylphenidat stärker noradrenerg denn dopaminerg. Es ist kein reiner Wiederaufnahmehemmer, sondern bewirkt primär eine verstärkte Ausschüttung von Noradrenalin und Dopamin. Diese wird u.a. durch eine Umkehr der Arbeitsrichtung von Transportern für Noradrenalin (NET) und Dopamintransportern (DAT) bewerkstelligt.

In Deutschland kann Kindern Amphetaminsulfat als Saft zu 2 mg/ml nach NRF 22.4 oder als Kapseln zu 5 oder 10 mg nach NRF 22.5 verschrieben werden. Ferner kann Dexamphetaminsulfat als 2,5 %ige Tropfen nach NRF 22.9 verschrieben werden.^[69] In der Schweiz können entsprechende Magistralrezepturen verschrieben oder im Ausland bestellt werden.^[70] In Österreich ist allen öffentlichen Apotheken die Abgabe entsprechender Zubereitungen gestattet (siehe Rechtliches zu Amphetamin), sie erfordert die Verschreibung auf einem Suchtgiftrezept. Auch Methamphetamin ist in Österreich verschreibungsfähig.^[71] In Deutschland ist seit Dezember 2011 Attentin (5 mg Dexamphetaminsulfat) für Kinder und Jugendliche verfügbar,^[72] ferner seit Juni 2013 Dexamphetamin als Prodrug unter dem Namen Elvanse (Wirkstoff Lisdexamfetamin).^[73]

In den USA sind (Dex-)Amphetamin- als auch Methamphetamin-Arzneimittel erhältlich.

Atomoxetin

Atomoxetin ist ein selektiver Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (Handelsname Strattera). Der Wirkeintritt kann jedoch im Gegensatz zu Stimulanzien erst nach einigen Wochen beurteilt werden. Bei Beginn der Anwendung soll die Dosis schrittweise gesteigert werden bis zur sogenannten (Wirkdosis), die dann erreicht ist, wenn die normalerweise zu erwartende Wirkung eingetreten ist.

Hinsichtlich der Behandlung von Kindern und Jugendlichen liegt seit September 2005 ein Rote-Hand-Brief des Herstellers vor, in dem über ein signifikant erhöhtes Risiko der Begünstigung oder Auslösung von aggressivem Verhalten, Suizidalität und Suizidhandlungen unter Atomoxetin im Vergleich zu Placebo bei Kindern, nicht aber bei Erwachsenen informiert wird.^[74] Bei Auftreten von Suizidgedanken unter dem Medikament soll demnach die Einnahme beendet werden. Umfangreiche nachfolgende Untersuchungen zeigten jedoch, dass ein erhöhtes Suizidrisiko weder bei Heranwachsenden noch bei Erwachsenen bestehe.^[75]

Die Wirksamkeit von Atomoxetin ist etwas geringer als bei Stimulanzien, jedoch gut belegt.^[76]

Atomoxetin kann neben seiner Wirkung bei ADHS auch eine begleitende Ticstörung mildern.^[77]

Weitere Medikation

Begleitend oder alternativ zu Stimulanzien oder Atomoxetin werden auch weitere Medikamente eingesetzt, insbesondere Antidepressiva. Typische Indikationen für diese sind Depressionen, Angststörungen oder Zwangsstörungen, die als Begleit- oder Folgeerkrankungen aufgetreten sind. Als alleinige Medikation sind diese Mittel jedoch gegen ADHS-Symptome wirkungslos oder von sehr geringer Wirkung, mit Ausnahme von Bupropion, das hierbei eine kleine Wirkung zeigt.^[78]

Beispiele für eingesetzte Antidepressiva sind:

Bupropion ist ein selektiver Noradrenalin- und Dopamin-Wiederaufnahmehemmer. Allerdings ist die Wirkung dieser Substanz bezüglich der ADHS-Symptome gering.^[79]

Selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI) wie Venlafaxin und Duloxetin, welche die Wiederaufnahme von Serotonin und Noradrenalin in die Präsynapse hemmen. Allerdings liegen für keine der beiden Substanzen bislang (Stand Januar 2016) ausreichende Daten zur Wirksamkeit vor, die eine Empfehlung für ADHS-Patienten rechtfertigen würden.^[80]^[81]

Trizyklische Antidepressiva wie Desipramin, Imipramin oder Doxepin. Für Desipramin konnten zwar Anzeichen für eine kurzfristige Besserung der ADHS-Symptome gefunden werden, wegen der Nebenwirkungen (unter anderem Erhöhung von Blutdruck und Pulsfrequenz) wurde jedoch wenig Anlass für eine Anwendung gesehen.^[82] Für die beiden anderen Substanzen liegen keine ADHS-spezifischen Daten vor.

Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) wie z.B. Fluoxetin oder Sertralin, welche die Wiederaufnahme von Serotonin in die Präsynapse hemmen.

Arzneimittel, die nicht als Antidepressiva gelten, aber zur Behandlung der ADHS oder von Komorbiditäten eingesetzt werden können:

Die auf den Noradrenalinhaushalt wirkenden α2-Rezeptor-Agonisten Clonidin und Guanfacin, welche in den USA eine Zulassung zur Behandlung der ADHS haben.^[83]^[84]
Einen noradrenergen Wirkmechanismus haben auch Betablocker, deren übliche Indikation Hypertonie ist.
Modafinil ist ein zur Behandlung der Narkolepsie zugelassenes Stimulans, das auch bei der ADHS-Therapie angewandt wird.^[83]
Lamotrigin ist ein Natrium- und spannungsabhängige Calciumkanäle der Nervenzellen blockierendes Antikonvulsivum welches die Freisetzung der erregenden Neurotransmitter Aspartat und Glutamat mindert und bei komorbider Bipolar II Störung oder komorbiden affektiven Störungen eingesetzt werden kann.^[85]^[86]
Memantin welches zu den NMDA-Rezeptor-Antagonisten gezählt wird und auf das glutamaterge System wirkt. Nichtblinde Studien zeigen eine Besserung ADHS-typischer Symptomatik bei guter Verträglichkeit.^[87]^[88]^[89]^[90]
Buspiron ist ein angstlösender Arzneistoff. Es wirkt als partieller Agonist an 5-HT1A-Rezeptoren und vermutlich als präsynaptischer Antagonist an Dopamin-D2-Rezeptoren.
Metadoxin (bekannt aus der Alkoholentgiftung) hat sich in einigen Studien als potentiell wirksames ADHS-Medikament erwiesen.^[91]

Non-Responder

Ein Non-Responder ist ein Mensch, der auf ein bestimmtes Medikament keine oder nicht die erwartete Wirkung zeigt. Bei Behandlung mit Methylphenidat bleibt bei etwa ein Viertel bis zu einem Drittel der damit behandelten ADHS-Patienten eine positive Wirkung aus. Bei diesen Non-Respondern ist die Gabe von anderen Stimulanzien bzw. Antidepressiva angezeigt.^[92]

Da sich die Medikamente, die zur ADHS-Behandlung eingesetzt werden, erheblich in ihren Wirkmechanismen unterscheiden, erklären sich auch individuelle Unterschiede im Ansprechen auf diese. So greift Methylphenidat primär in den Dopaminhaushalt ein, sowie schwächer in den Noradrenalinhaushalt. Amphetamin schüttet vermehrt Noradrenalin aus, und in geringerem Maß auch Dopamin, Atomoxetin greift als Wiederaufnahmehemmer wesentlich in den Noradrenalinhaushalt ein. Die weiteren eingesetzten Medikamente wirken teilweise auf völlig andere Neurotransmitter als Dopamin und Noradrenalin.

Erste Resultate von Johanna sowie Klaus-Henning Krause u. a. zeigten bei Methylphenidat-Non-Respondern, dass diese im Gegensatz zu den Respondern keine erhöhte Dopamintransporter-Dichte im Striatum aufwiesen. Da Methylphenidat primär die Dopamintransporter blockiert, und damit die Wiederaufnahme von Dopamin in präsynaptische Endigungen, leuchtet der Zusammenhang zwischen Ansprechen und verringerter Dopamintransporter-Dichte im Striatum ein.^[92]

Psychotherapie

Psychotherapeutische Behandlungsmethoden gelten als ein wesentlicher Bestandteil im Rahmen der multimodalen Therapie.

Verhaltenstherapie

Zielsetzung verhaltenstherapeutischer Maßnahmen ist, eine möglichst angemessene Kompetenz im Umgang mit den ADHS-Besonderheiten und -Problemen zu erwerben. Allerdings hilft eine solche Therapie vor dem Alter von ungefähr acht Jahren meist wenig. ^[93]

Im Kindesalter orientieren sich verhaltenstherapeutische Therapieprogramme daran, in einem Elterntraining Informationen zu ADHS und geeignete Hilfen zum Aufbau von festen Regeln und Strukturen zu vermitteln (z. B. Verstärkersysteme mit einem Token-System oder Response-Cost, Hilfen im Umgang mit Problemverhalten). Weitere Zielsetzungen können die Verbesserung der Selbststeuerung (z. B. durch Coaching, Selbstinstruktionstraining oder Selbstmanagement-Therapie) und der Aufbau bzw. die Stärkung des Selbstwertgefühls der Kinder und Jugendlichen sein.

Zur Behandlung wurden Therapieprogramme entwickelt, die speziell auf die Verhaltensprobleme und die Aufmerksamkeit der betroffenen Kinder ausgerichtet sind. Besonders haben sich hierbei operante Therapieprogramme bewährt. Durch verschiedene beiliegende Materialien und Übungen wird versucht, das Verhalten der Kinder und deren Aufmerksamkeit zu verbessern. Sie verwenden zumeist Pläne und versuchen, schon Kindern Wissen über Aufmerksamkeit und strategisches Handeln zu vermitteln. Ein wichtiger Bestandteil sind die Eltern, welche die unterschiedlichen Therapieschritte zumeist unterstützen und kontrollieren müssen.

Das THOP (Therapieprogramm für Kinder mit hyperkinetischem und oppositionellem Problemverhalten) ist ein multimodales Behandlungsprogramm für hyperaktives und oppositionelles Verhalten. Es konzentriert sich vor allem auf die Verhaltensstörungen und wird bei schweren Störungen zumeist mit begleitender medikamentöser Therapie durchgeführt. Ein wichtiger Bestandteil des Programms ist es, auch den Eltern ein positives Erleben des Kindes und mit dem Kind zu ermöglichen. Auch Positives am Kind zu sehen, fällt den Eltern hyperkinetischer Kinder häufig schwer, da diese Kinder sich aus der Sicht der Eltern oft unverständlich und unlogisch verhalten. Das Therapieprogramm kann auch auf die Schule oder den Kindergarten ausgeweitet werden.^[94] Weitere bekannte Programme sind das Marburger Konzentrationstraining und das Training mit aufmerksamkeitsgestörten Kindern, die dabei helfen sollen, die Aufmerksamkeitsleistung der Kinder zu verbessern.

Zu diesen störungsspezifischen Programmen gehören auch Therapieprogramme, die auf die Förderung sozialer Fertigkeiten abzielen. Ein Training sozialer Kompetenzen kann bei der sozialen Integration helfen.

Im Erwachsenenalter werden ebenfalls Methoden der Verhaltenstherapie und der kognitiven Verhaltenstherapie angewandt.

Tiefenpsychologie & Psychoanalyse

Wenn tiefenpsychologische Ansätze im Kontext von ADHS Anwendung finden, dann meist zur Behandlung von Begleitstörungen und Folgeerkrankungen wie z. B. Ängsten, Depressionen, Essstörungen, Suchtproblemen, Persönlichkeitsstörungen. Liegen erhebliche Selbstwertprobleme und negative Selbstüberzeugungen vor, werden tiefenpsychologische Behandlungsmethoden zur Stärkung der Ich-Strukturen eingesetzt.

In der psychoanalytischen Auffassung wird ADHS als Beziehungsstörung, als Folge innerer sowie interpersonaler Konflikte verstanden und behandelt. Ziel ist die Bearbeitung individueller Ursachen, nicht reine Verhaltensmodifikation.^[95]

Familientherapie und Systemische Therapie

Familientherapie und Systemische Therapie sind Verfahren der Psychotherapie und der psychologischen Beratung für Paare und Familien. Darin werden die Wahrnehmung der Familie geschult und positive Veränderungen und Entwicklungen der Beziehungen zwischen den Mitgliedern der Familie angestrebt. Die verschiedenen Schulen der Familientherapie teilen die Grundannahme, dass die Einbeziehung der Familie in den Therapieprozess die Effektivität einer psychotherapeutischen Behandlung steigert.

Interventionen bei schulischen Problemen

Bei Schwierigkeiten in der Schule oder im Kindergarten können bei vorhandenen Ressourcen neben einer Beratung der Lehrer und Erzieher in Kooperation mit Eltern, Lehrern und Erziehern verhaltenstherapeutische Interventionen installiert werden. Hier können Token-Systeme, ein Response-Cost, die vom Lehrer erteilte Auszeit oder die Selbstmanagement-Therapie verwendet werden.

Sollte das Kind bereits im Vorschulbereich eine stark ausgeprägte Symptomatik aufweisen, kann ein Besuch der Vorschule, einer Frühförderung oder der Beginn einer ergotherapeutischen Förderung sinnvoll sein.

Bei Kindern, die an ADHS leiden, muss sorgfältig geprüft werden, welche Schulform ihrer grundlegenden Leistungsfähigkeit entspricht. Dabei muss immer geprüft werden, ob sie schulisch über- oder unterfordert sind. Bei massiven Verhaltensauffälligkeiten kann auch der Besuch einer integrativen Klasse oder Förderschule für Erziehungshilfen notwendig werden. Der Besuch einer Heimschule mit spezieller pädagogischer Förderung kann sinnvoll sein, wenn der Besuch einer Regel- oder Förderschule nicht mehr möglich ist. Hier besteht die Möglichkeit der intensiven pädagogischen Förderung in kleinen Gruppen.^[60]^[18]^[96]

Weitere Behandlungsunterstützung

Ergotherapie

Mit ADHS ist häufig eine Neigung zur Grobmotorik und eine Störung der Feinmotorik verbunden. Abhilfe kann hier eine Ergotherapie schaffen. Weiterhin kann die Ergotherapie Hilfe im Bewältigen von alltäglichen Problemen leisten. Dazu zählen u. a. das Erlernen von kompensierenden Strategien, angemessenem Sozialverhalten, sowie Elterntraining und Beratung zur Förderung des Kindes im Alltag.

Hilfen zur Erziehung

Die Jugendhilfe bietet interessierten Eltern als unterstützende Maßnahmen Hilfen zur Erziehung, zum Beispiel Erziehungsberatung, sozialpädagogische Familienhilfe, Tagesgruppen oder Lerntherapie. Dabei wird versucht, erzieherischen Methoden und einer speziellen Förderung die oft existierenden Defizite im Verhalten zu verringern und darüber hinaus auch eine Verbesserung der schulischen Leistungen zu bewirken.

Eltern haben auch die Möglichkeit, selbst gewählte Hilfen über das regional zuständige Jugendamt zu beantragen. Nach § 5 SGB VIII besteht für die Eltern ein Wunsch- und Wahlrecht hinsichtlich der Art des Hilfeangebotes und des Anbieters bzw. Beraters. In der Regel reicht es, einen formlosen Antrag auf Hilfe zur Erziehung zu stellen.

Elterntraining

Durch eine Verbesserung der Erziehungskompetenz der Eltern soll Folgeproblemen in der Eltern-Kind-Beziehung und im Sozialverhalten vorgebeugt bzw. diese reduziert werden. Als hilfreich haben sich hauptsächlich lerntheoretisch basierte Konzepte wie Triple P, Positive Pädagogik^[97] oder Starke Eltern – Starke Kinder herausgestellt, die alle von einer Verstärkung der positiven, sozial verträglichen Verhaltensweisen der Kinder ausgehen und neuropsychologische Erkenntnisse über das Gehirn einbeziehen.^[98]

Selbsthilfegruppen

Selbsthilfegruppen existieren hauptsächlich als Gruppen für Angehörige (i. d. R. Elterngruppen) oder für betroffene Erwachsene (evtl. mit den Komorbiditäten). Die erlebte Unterstützung in Selbsthilfegruppen und der Austausch mit Menschen mit ähnlichen Problemen kann günstigen Einfluss auf das Selbstbild, die Handlungsfähigkeit und die Selbstwirksamkeitserwartungen der Betroffenen bzw. der Angehörigen ausüben.

Coaching

Bei einem Coaching steht dem Betroffenen neben dem Therapeuten und dem Arzt noch eine Vertrauensperson zur Verfügung, die ihn unterstützt, mit ihm Ziele entwirft und mit ihm gemeinsam Strategien entwickelt, wie diese Ziele im Alltag zu erreichen sind. Somit arbeitet der Coach eng mit dem Betroffenen zusammen und hilft ihm, die getroffenen Vorsätze umzusetzen und das Selbstmanagement zu stärken. Coaching ist – anders als das Angebot durch Ärzte, Psycho- und Ergotherapeuten – keine Leistung der Krankenversicherungen und in der Regel selbst zu finanzieren. Eine neue, ehrenamtliche Form des Coachings hat sich durch die digitalen Medien entwickelt, so über e-Mails, Austausch und Beratung in Selbsthilfeforen und online-Elterncoaching.^[99]

Alternative Behandlungen

Neurofeedback-Training

Neurofeedback ist eine Spezialform eines Biofeedback-Trainings, bei der eine trainierende Person computerunterstützt optische oder akustische Rückmeldung über Veränderungen der EEG-Signale ihres Gehirns erhält. Quantitative EEG-Untersuchungen (QEEG) zu Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung haben gezeigt, dass eine von ADHS betroffene Person eine vom Optimum abweichende Frequenzverteilung ihrer EEG-Wellen (z. B. bei zu viel high-Beta = Überaktivierung bzw. zu viel low-Theta = zu wenig Aufmerksamkeit bzw. zu verträumt) hat,^[100] die als Fehlregulation in der Selbstregulation des Gehirns angesehen werden und mittels operanter Konditionierung in eine gewünschte positive Richtung trainiert werden kann und damit über die Verbesserung der Gehirnleistungsfähigkeit eine Befindlichkeitsverbesserung bewirken kann.^[101] Als Indikator für die Diagnose ADHS dient nach Monastra u. a. das Amplituden-Verhältnis bzw. die sog. Power-Ratio der Theta und Beta-Frequenzbänder der EEG-Wellen. Falls der Quotient Theta/Beta-Amplitude oder Power mehr als 1,5 Standardabweichungen gegenüber dem Mittelwert der gleichaltrigen Normgruppe nach oben abweicht, kann ADHS mit einer 86-prozentigen Wahrscheinlichkeit diagnostiziert werden, und weniger als 2 % der mit dieser Diagnosemethode idenitifzierten Fälle werden unzutreffend diagnostiziert.

Insbesondere seit der Verfügbarkeit von zur Realtime-Frequenzanalyse genügend leistungsfähigen Personalcomputern – beginnend ab den 1990er Jahren – hat das Neurofeedbacktraining eine weitere Verbreitung gefunden, ausgehend von Forschern und Geräteentwicklern in den USA. Weitergehende Forschungen, Studien zur Klärung noch ungelöster Fragen und Erfahrungsaustausch auf Fachtagungen auf den Gebieten des Neurofeedbacks werden angestrebt.

Eine Metastudie aus dem Jahr 2009 (15 Studien mit 1194 Studienteilnehmern) kommt zu dem Ergebnis, dass ADHS wirksam mit Neurofeedback behandelt werden kann. In dieser Metastudie erreichten die Neurofeedbackgruppen im Vergleich zu den Kontrollgruppen eine mittlere bis große Effektstärke (ES) in Bezug auf die Kernsymptome Unaufmerksamkeit (ES 0.81) und Impulsivität (ES 0.69) sowie eine mittlere ES im Bezug auf die Hyperaktivität (ES 0.40).^[102]

Eine Doppelblindstudie vom August 2013 kam zu dem Ergebnis, dass ein EEG-Neurofeedback einem Placebo-Neurofeedback hinsichtlich Verbesserung der ADHS Symptome bei Kindern, nicht überlegen ist.^[103]

Eine Doppelblindstudie vom Juli 2014 konnte keinen Nutzen hinsichtlich einer Verbesserung der neurokognitiven Funktionen erkennen.^[104]

Eliminationsdiät

Studien des ADHS Research Center in Eindhoven mit der Universität Rotterdam zeigen, dass mit Hilfe der Eliminationsdiät bei gewissen Kindern mit ADHS-Symptomen Erfolge erzielt werden könnten. Eine Studie mit 100 Teilnehmern zeigte bei 64 % der damit behandelten Kindern eine signifikante Verminderung der ADHS-Symptome. Diese aßen zunächst nur Reis, Gemüse und Fleisch. Alles andere wurde aus dem Speiseplan eliminiert. Nachdem die ADHS-Symptome verschwunden waren, wurden Mahlzeiten um weitere Nahrungskomponenten ergänzt, um die postulierten Auslöser für ADHS zu identifizieren. Tatsächlich lösten nur einige wenige Lebensmittel ADHS aus, die – gemäß Studie – dauerhaft vermieden werden sollten. Aufgrund der sehr kleinen Teilnehmerzahlen bei bisherigen Eliminationsdiät-Studien sollte hierbei aber noch nicht von einer etablierten, klar signifikanten Behandlungsmethode gesprochen werden. Weitere, umfassendere Studien sind nötig, um diesen Effekt zu bestätigen oder zu widerlegen.^[105]

Nährstofftherapie

Relativ neu ist ein Behandlungsansatz mittels Nährstofftherapie. Studien an den Universitäten Oxford und der Universität von Südaustralien haben gezeigt, dass die tägliche Gabe von Omega-3-Fettsäuren die Symptome der Hyperaktivität gegenüber einer Kontrollgruppe nach einigen Wochen stark reduziert hat, wobei einmal „mittlere bis starke Behandlungseffekte“ aufgezeigt wurden^[106] und einmal „Verbesserungen gegenüber der Placebogruppe in Lesen, Schreiben und Verhalten nach drei Monaten Behandlung“ festgestellt wurde.^[107] In anderen Studien wurde Magnesium,^[108] Zink (das wie Methylphenidat mit hoher Affinität an den Dopamin-Transporter bindet)^[109]^[110] und Vitamin E als Lebensmittel- oder Nahrungsergänzungspräparate gegeben. Ebenfalls wird empfohlen, den Konsum von Lebensmitteln mit hoher glykämischer Last zu vermeiden und möglichst proteinhaltige und kohlenhydratreiche Nahrung zu verzehren. Ob es sich dabei um einen wissenschaftlichen Ansatz oder um eine diätetische Mode handelt, sei dahingestellt. Überblickartikel betonen, dass Omega-3-Fettsäuren bei einigen Betroffenen zu wirken scheinen, aber nicht bei allen.^[111] Ältere, mittlerweile verworfene Ansätze führten ADHS auf einen Phosphatüberschuss in der Nahrung zurück, was jeglicher wissenschaftlichen Grundlage entbehrt.

Wirkungslose und umstrittene Ansätze

Andere Ansätze können aufgrund der Ergebnisse von Untersuchungen und Doppelblind-Studien als wirkungslos gegenüber ADHS oder gesundheitlich bedenklich angesehen werden.

Eine Cochrane Systematic Review überprüfte 2007 die bis dato publizierten homöopathischen Behandlungen von Kindern mit ADHS. Laut der Studie gab es keinen signifikanten Effekt auf die Kernsymptome Unaufmerksamkeit, Hyperaktivität und Impulsivität, ebenso wenig auf begleitende Symptome wie gesteigerte Ängstlichkeit. Es gebe keine Belege für die Wirksamkeit von Homöopathie bei der Behandlung von ADHS. Weiteren Wirksamkeitsstudien sollte eine Entwicklung bestmöglicher Heilbehandlungsformen vorausgehen.^[112] Homöopathie ist daher ungeeignet, eine konventionelle Therapie zu ersetzen und Heilkunde lediglich als eine mögliche Ergänzung zu betrachten.

Die Behandlung mit sogenannten AFA-Algen ist gefährlich, da Blaualgen im Allgemeinen Toxine beinhalten, die sowohl die Leber als auch das Nervensystem nachhaltig schädigen können. Das kanadische Gesundheitsministerium sah sich nach entsprechenden Untersuchungen veranlasst, eine entsprechende Meldung herauszugeben und vor der Einnahme zu warnen – ebenso wie das Bundesinstitut für gesundheitlichen Verbraucherschutz und Veterinärmedizin.^[113]

Stärken der Betroffenen

Neben den negativen Symptomen haben ADHS-Betroffene auch Stärken oder positive Eigenschaften. Diese wurden beispielsweise von Bernd Heßlinger aufgelistet und den Schwächen gegenübergestellt. In der Psychotherapie wird versucht, solche Stärken zu fördern.

Zu den häufigen Stärken von ADHS-Betroffenen gehören

Hypersensibilität, die sie Veränderungen sehr schnell erfassen lässt, was sich meist in einer besonderen Empathie und einem ausgeprägten Gerechtigkeitssinn äußert,
Begeisterungsfähigkeit, die sich in besonderer Kreativität und Offenheit äußern kann,
Impulsivität, die sie, richtig dosiert, zu interessanten Gesprächspartnern macht,
der Hyperfokus, einem Flow-ähnlichen Zustand, der zu langem, ausdauerndem und konzentriertem Arbeiten an bestimmten Themen (aber auch zum Tagträumen, zur Vernachlässigung der äußeren Realitäten oder zu sozial störender Perseveranz) führen kann.

Hyperaktivität kann auch zu besonderer Begeisterung am Leistungssport führen.

Alle diese Stärken sind ADHS-Symptome, die sich Betroffene mit leichter bis mittlerer ADHS und in Grenzen auch schwer Betroffene nutzbar machen können. Am ehesten gelingt das im Rahmen einer Verhaltenstherapie.

Auch hochbegabte Kinder können von ADHS betroffen sein.^[114]

Geschichte

1845 beschrieb der Frankfurter Arzt Heinrich Hoffmann im Struwwelpeter einige typische ADHS-Verhaltensweisen (Zappel-Philipp, Hans Guck-in-die-Luft). Hoffmann betrachtete diese jedoch als Erziehungsprobleme und nicht als psychische Störung.

1901 schrieb Sigmund Freud in seiner Schrift Zur Psychopathologie des Alltagslebens: „Es gibt Menschen, die man als allgemein vergesslich bezeichnet und darum in ähnlicher Weise als entschuldigt gelten lässt wie etwa den Kurzsichtigen, wenn er auf der Straße nicht grüßt. Diese Personen vergessen alle kleinen Versprechungen, die sie gegeben, lassen alle Aufträge unausgeführt, die sie empfangen haben, erweisen sich also in kleinen Dingen als unverlässlich und erheben dabei die Forderung, daß man ihnen diese kleineren Verstöße nicht übel nehmen, d. h. nicht durch ihren Charakter erklären, sondern auf organische Eigentümlichkeit zurückführen solle. Ich gehöre selbst nicht zu diesen Leuten und habe keine Gelegenheit gehabt, die Handlungen einer solchen Person zu analysieren, um durch die Auswahl des Vergessens die Motivierung desselben aufzudecken.“^[115]

1902 beschrieb der englische Kinderarzt George Frederic Still das Störungsbild erstmals wissenschaftlich und postulierte, dass nicht eine schlechte Erziehung oder ungünstige Umweltbedingungen, sondern ein „Krankheitsbild Defekt der moralischen Kontrolle ohne allgemeine geistige Behinderung und ohne körperliche Erkrankung“ vorliege. Einige dieser Kinder zeigten eine „Krankheitsgeschichte ernsthafter cerebraler Störung in früher Kindheit“.^[116] Die eigentliche Beschäftigung mit den neurobiologischen Grundlagen der ADHS begann aber erst in den 1970er Jahren.^[117]

Die Beschreibungen eines „Mangels der Konzentration (Attentio Volubilis)“ durch den deutschen Arzt Melchior Adam Weikard in Der philosophische Arzt (1775), und von Aufmerksamkeitstörungen durch den schottischen Arzt Alexander Crichton (1798) scheinen jedoch wesentlich frühere Darstellungen ADHS-ähnlichen Verhaltens zu sein.^[118]^[119]

1908 publizierte Alfred F. Tredgold sein Werk Mental Deficiency (Amentia), das wie die Werke von Still üblicherweise als Grundlagenwerk für die moderne Geschichte von ADHS gilt.^[120]

1932 beschrieben Franz Kramer und Hans Pollnow die hyperkinetische Erkrankung.^[120]

1937 setzte Charles Bradley erstmals Benzedrin, ein Amphetamin, bei verhaltensauffälligen Kindern ein, deren Störungen sich daraufhin besserten. 1944 entwickelte Leandro Panizzon Methylphenidat; 1954 wurde das Medikament von Ciba (heute Novartis) unter dem Namen Ritalin auf den Markt gebracht.^[120]

In den 1960ern und 1970ern wurde das Störungsbild als Minimale Cerebrale Dysfunktion (MCD) bezeichnet.

Seit 1978 listet die Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme-9 (ICD-9) das Krankheitsbild Hyperkinetische Störung auf.^[2]

1970 stellte Virginia Douglas zusammen mit ihrem Team an der McGill University das Aufmerksamkeitsdefizit anstelle der motorischen Überaktivität in den Mittelpunkt des Störungsbildes, was 1980 so auch ins Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III) unter der Bezeichnung Attention Deficit Disorder (with or without Hyperactivity) (ADD; ‚Aufmerksamkeits-Defizit-Störung (mit oder ohne Hyperaktivität)‘, ADS) einfloss.^[120] 1987 wurde die Bezeichnung im Rahmen von DSM-III-R in Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD; ‚Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung‘, ADHS) geändert und in allen folgenden DSM-Ausgaben beibehalten.

2004 lagen weltweit knapp 19.000 Forschungsarbeiten zum Thema vor.^[121]

Kontroversen um ADHS

ADHS ist schon lange bekannt, und es gibt viele Langzeitstudien zur Behandlung mit Methylphenidat sowie zur Auswirkung von unbehandeltem ADHS auf die Biographie der Betroffenen. Der aktuelle Forschungsstand zu Ursachen und Risikofaktoren ist jedoch außerhalb von Psychiatrie und Neurologie nicht immer ausreichend bekannt, um Fehlinformationen und unsachlichen Argumenten vorzubeugen. Häufig werden Ängste vor dem unter das Betäubungsmittelgesetz fallenden Methylphenidat und dessen Nebenwirkungen, sowie die vermeintliche Persönlichkeitsveränderung von ADHS-Betroffenen durch eine Medikation aufgegriffen. Die daraus resultierende Verunsicherung von Eltern Betroffener ist häufig Anlass zur Verweigerung einer medikamentösen Behandlung. ADHS-Kinder, bei denen ein Coaching offenkundig nicht ausreicht, den Leidensdruck auf ein erträgliches Maß zu reduzieren, sind den erweiterten Risiken von sozialer Ausgrenzung, emotionaler oder körperlicher Misshandlung, Schulschwierigkeiten oder -abbrüchen, Sekundärstörungen sowie einer zunehmenden Entwicklungsverzögerung ausgesetzt^[60].^[122]

ADHS als von der Pharmaindustrie gekaufte Diagnose

Im Zuge der Planungen für die Neuauflage des Diagnose-Handbuchs der American Psychiatric Association (engl.: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders oder abgekürzt: DSM) stellte sich heraus, dass mehr als die Hälfte der Autoren der ADHS-relevanten Kapitel Einkünfte von der Pharmaindustrie erhielten. Diese bestanden beispielsweise aus Vergütungen für Vorträge oder Wirksamkeitsstudien. Einige Leser der New York Times befürchteten, dass durch diese Gelder die Objektivität der Autoren beeinflusst würde. So bestünde die Möglichkeit, dass Diagnosekategorien zu weit gefasst würden, so dass praktisch jeder unter die Diagnose falle (Krankheitserfindung).^[123]^[124]^[125]^[126]

Aus diesem Grund wurden die Autoren des 2012 erschienenen DSM-V dazu verpflichtet, ihre Einkünfte offenzulegen. Diese durften während der Erstellung des neuen DSM-V nicht mehr als 10.000 US-Dollar pro Jahr betragen. Die hauptsächlich zur medikamentösen Behandlung eingesetzten Stimulanzien Methylphenidat und Amphetamin sind zudem patentfrei sowie frei von ergänzenden Schutzzertifikaten und als kostengünstige Generika bzw. Apothekenrezepturen verfügbar. Atomoxetin ist dagegen noch bis 2017 exklusiv für Eli Lilly and Company geschützt und teurer^[127] als die entsprechende Medikation mit Stimulanzien.

ADHS als „Paradebeispiel für eine fabrizierte Erkrankung“

Der US-amerikanische Kinderpsychiater und -psychologe Leon Eisenberg gab 2009 im Alter von 87 Jahren dem Wissenschaftsjournalisten Jörg Blech ein Interview. Erst nach dessen Tod gab Blech einige Aussagen aus diesem Interview in verschiedenen Veröffentlichungen wieder, in denen Eisenberg wechselweise als „wissenschaftlicher Vater“ oder als „Erfinder“ von ADHS bezeichnet wird. Nach Jörg Blech habe Eisenberg behauptet: „ADHS ist ein Paradebeispiel für eine fabrizierte Erkrankung. Die genetische Veranlagung für ADHS wird vollkommen überschätzt.“ Eisenberg zufolge sollten Kinderpsychiater ein größeres Augenmerk auf psychosoziale Umstände legen, die als möglicher Grund für Verhaltensauffälligkeiten gesehen werden. Weiterhin sollte das innerfamiliäre Verhältnis auf etwaige Probleme beleuchtet werden, beispielsweise ob die Eltern auch weiterhin zusammenleben. Die Beantwortung dieser Fragen sei aber sehr zeitaufwändig. „Eine Pille verschreibt sich dagegen ganz schnell.“^[128]

ADHS als Normvariante

ADHS kann als eine Form der Wahrnehmung und des Denkens aufgefasst werden, die Stärken und Schwächen mit sich bringt. Eine Behandlung führt nicht zu einer „Heilung“, sondern ermöglicht es dem Betroffenen, mit den Schwächen umzugehen, die Stärken auszubauen und gezielt einzusetzen. Wenn der Betroffene jedoch unbehandelt bleibt und Schwierigkeiten hat, sich in sein Umfeld zu integrieren, können Folgeerkrankungen wie Depressionen oder soziale Phobien entstehen. Diese kann man durch geeignete Methoden therapieren, aber eine vollständige „Heilung“ in dem Sinne, dass die für ADHS typische Wahrnehmung und das typische Denken verändert werden, gibt es nicht.

Ob ADHS als Krankheit, Störung oder als Gabe angesehen werden muss, hängt hauptsächlich von den individuellen Defiziten, der sozialen Situation und der Intensität des Leidensdruckes ab. Der US-amerikanische Mediziner Edward M. Hallowell hat ADHS als eine „Art zu leben“ beschrieben:

„Jemand sagte mal: ‚Zeit ist das Ding, das alles davon abhält, zugleich zu passieren.‘ Zeit stückelt Momente in kleine Teilchen, so dass wir eine Sache nur zu einem bestimmten Zeitpunkt tun können. Bei ADS kollabiert die Zeit. Zeit wird ein schwarzes Loch. Für eine ADS-Person ist es, als ob alles zugleich geschieht. Das schaffe ein Gefühl des inneren Tumults oder sogar der Panik. Das Individuum verliert die Perspektive und die Fähigkeit, Prioritäten zu setzen. Vielfach sind diese Leute hoch intuitiv und vorstellungsbegabt. Sie haben ein ‚Gefühl‘ für Dinge, eine Art, die Ursache von Dingen sofort verstehen zu können, während andere ihren Weg auf methodische Art durchdenken müssen. Es ist wichtig für andere, gegenüber diesem ‚sechsten Sinn‘, den viele ADSer haben, sensibel zu sein und ihn zu bemuttern. ADS ist eine Lebensgestaltung, und bis vor kurzem war es versteckt, auch vor denen, die es haben. Das menschliche Erleben von ADS ist mehr als eine Sammlung von Symptomen: ADS ist eine Art zu leben.“^[129]

Thom Hartmann weist darauf hin, dass geniale, sehr produktive Menschen wie Mozart, Edison, Richard Wagner oder Albert Einstein genetisch durch ADHS geprägt gewesen sein könnten. Er hat in seinem Buch Eine andere Art, die Welt zu sehen die These aufgestellt, Betroffene seien aus genetischer Sicht die Nachfahren der steinzeitlichen Jäger und Sammler. Ihm zufolge ist die heutige moderne Gesellschaft eine Weiterentwicklung der Gesellschaft sesshaft gewordener Bauern. Um sich in dieser Gesellschaftsform leicht zurechtzufinden, benötigt man andere Voraussetzungen und Fähigkeiten als in einer von Jägern geprägten Gesellschaft. Dieser Unterschied zwingt Jäger dazu, sich mit ihren anderen Fähigkeiten und Voraussetzungen einer Bauern-Gesellschaft anzupassen. Wie ein Bauer zu leben, stellt für Jäger jedoch eine permanente potentielle Belastung dar. Daher stehen sie vor der Aufgabe, einen Weg zu finden, sich ihre Fähigkeiten trotz der ungünstigen gesellschaftlichen Rahmenbedingungen zum Vorteil machen zu können. Das Ziel ist, mehr Anerkennung für ihre besonderen Talente zu erlangen und weniger „anzuecken“.^[130]

Es gibt Kritiker des Krankheitsbildes, welche die ADHS im normalen Spektrum des menschlichen Verhaltens sehen. Sie lehnen die Einordnung der typischen Auffälligkeiten als Störung, ganz oder teilweise, ab oder interpretieren die Symptomatik als Folge der aktuellen Lebensumstände. Begründet wird das unter anderem mit einer veränderten Kindheit, erhöhten Ansprüchen an Zweckmäßigkeit und reibungsloses Funktionieren, einem den Bedürfnissen der einzelnen Kinder nicht genügenden Schulsystem, abnehmender gesellschaftlicher Toleranz gegenüber den Ausprägungen kindlichen Verhaltens sowie einer Umwelt, die von Bewegungsarmut, Reizüberflutung, Leistungsdruck, Sinnentleerung und Vernachlässigung gekennzeichnet sei. Daher wird die Etikettierung von Kindern als „krank“ und eine medikamentöse Behandlung als ein falscher Weg angesehen.^[131]

Psychoanalytische Theorien

Einige Entwicklungspsychologen und Psychoanalytiker vermuten, dass die Symptome einer ADHS nicht auf einem angeborenen Nachteil basieren. Vielmehr müssten frühkindliche lebensgeschichtliche Faktoren als ursächlich angesehen werden. Die ADHS ist komplex und überwiegend genetisch veranlagt, dies müsse jedoch keine ursächliche Erklärung für das Verhalten der Kinder darstellen. Es könne vermutet werden, dass sich das plastische menschliche Gehirn bei ADHS-Kindern so entwickelt hat, weil sie bestimmte Erfahrungen machten. Diese These sieht den Grund des Verhaltens eher in den Erfahrungen des Kindes als in der Vererbung. Die Eltern und Erzieher seien integraler Bestandteil des Phänomens und die Störungen im Verhalten der Kinder nur Manifestationen der Verhaltensprobleme ihrer Bezugspersonen. Ebenso wird hyperaktives Verhalten als Kompensation von Ängsten und Konflikten oder als manische Abwehr depressiver Ängste und der Selbst-Objekt-Abgrenzung verstanden.^[132]^[133]

Kommerzielle Seiten

Im Jahr 2012 wurden 61,03 Mio. DDD Arzneimittel zur medikamentösen Behandlung von ADHS verordnet, im Jahr zuvor 59,11 Mio. DDD, im Jahr 2010 waren es 59,35 Mio. DDD. Verglichen damit wurden im Jahr 2012 1323,86 Mio. DDD Antidepressiva und 82,76 Mio. DDD Psychopharmaka zur Demenzbehandlung verschrieben.^[134] Die Methylphenidatverschreibungen stiegen von 1,3 Mio. DDD im Jahr 1995 über 13,5 Mio. DDD im Jahr 2000,^[135] 33 Mio. DDD im Jahr 2005 auf 55 Mio. DDD im Jahr 2009. Seither flachte die Zunahme ab, in den Jahren 2010 und 2011 waren es jeweils 58 Mio. DDD und im Jahr 2012 60 Mio. DDD.^[136] 2011 wurde Methylphenidat an knapp 336.000 Personen verschrieben.^[137]

Die ADHS-Behandlung in maximal zulässiger Atomoxetin-Dosierung kostete laut einer Information der Kassenärztlichen Bundesvereinigung von Dez. 2005 ungefähr 4,3-mal soviel wie die entsprechende Therapie mit nicht retardiertem Methylphenidat.^[127]

Literatur

Leitlinien

Aktuelle

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Johanna Krause, Klaus-Henning Krause: ADHS im Erwachsenenalter. Symptome – Differenzialdiagnose – Therapie. 4. vollst. akt. und erw. Auflage. Schattauer, Stuttgart 2014, ISBN 978-3-7945-2782-3.
Gerhard W. Lauth, Hanna Raven: Aufmerksamkeitsdefizit/Hyperaktivitätsstörungen (ADHS) im Erwachsenenalter. Ein Review. In: Psychotherapeutenjournal, Nr. 1/2009, S. 17–30 koios.de(PDF; 740 kb).
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Weblinks

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Stellungnahme zur „Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS)“ der Bundesärztekammer, 26. August 2005.
ADHS Infoportal des zentralen ADHS-Netzes des Universitätsklinikums Köln

Einzelnachweise

Stellungnahme zur „Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS)“. Langfassung (PDF; 1,0 MB). Bundesärztekammer, 26. August 2005, abgerufen am 3. Februar 2013.

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 * Selektive [[Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer]] (SNRI) wie [[Venlafaxin]] und [[Duloxetin]], welche die Wiederaufnahme von [[Serotonin]] und Noradrenalin in die [[Synapse|Präsynapse]] hemmen. Allerdings liegen für keine der beiden Substanzen bislang (Stand Januar 2016) ausreichende Daten zur Wirksamkeit vor, die eine Empfehlung für ADHS-Patienten rechtfertigen würden.<ref name="PMID23157376">A. Ghanizadeh, R. D. Freeman, M. Berk: ''Efficacy and adverse effects of venlafaxine in children and adolescents with ADHD: a systematic review of non-controlled and controlled trials.'' In: ''Reviews on recent clinical trials.'' Band 8, Nummer 1, März 2013, S.&nbsp;2–8, PMID 23157376 (Review).</ref><ref name="PMID24259607">P. Park, J. Caballero, H. Omidian: ''Use of serotonin norepinephrine reuptake inhibitors in the treatment of attention-deficit hyperactivity disorder in pediatrics.'' In: ''The Annals of pharmacotherapy.'' Band 48, Nummer 1, Januar 2014, S.&nbsp;86–92, {{DOI|10.1177/1060028013506561}}, PMID 24259607 (Review).</ref>
+* [[Trizyklisches Antidepressivum|Trizyklische Antidepressiva]] wie [[Desipramin]], [[Imipramin]] oder [[Doxepin]]. Für Desipramin konnten zwar Anzeichen für eine kurzfristige Besserung der ADHS-Symptome gefunden werden, wegen der Nebenwirkungen (unter anderem Erhöhung von Blutdruck und Pulsfrequenz) wurde jedoch wenig Anlass für eine Anwendung gesehen.<ref name="PMID25238582">J. Otasowie, X. Castells, U. P. Ehimare, C. H. Smith: ''Tricyclic antidepressants for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in children and adolescents.'' In: ''The Cochrane database of systematic reviews.'' Band 9, 2014, S.&nbsp;CD006997, {{DOI|10.1002/14651858.CD006997.pub2}}, PMID 25238582 (Review).</ref> Für die beiden anderen Substanzen liegen keine ADHS-spezifischen Daten vor.
-* [[Trizyklisches Antidepressivum|trizyklische Antidepressiva]] wie [[Desipramin]]<ref>{{Cite journal | author = T. E. Wilens, J. Biederman, J. Prince, T. J. Spencer, S. V. Faraone, R. Warburton, D. Schleifer, M. Harding, C. Linehan & D. Geller | title = Six-week, double-blind, placebo-controlled study of desipramine for adult attention deficit hyperactivity disorder | journal = The American journal of psychiatry | volume = 153 | issue = 9 | pages = 1147–1153 | year = 1996 | month = September | pmid = 8780417}}</ref>, [[Imipramin]]<ref>{{Cite journal | author = P. O. Quinn & J. L. Rapoport | title = One-year follow-up of hyperactive boys treated with imipramine or methylphenidate | journal = The American journal of psychiatry | volume = 132 | issue = 3 | pages = 241–245 | year = 1975 | month = March | pmid = 1090193}}</ref> oder [[Doxepin]]. Aufgrund ihres ungünstigeren Nebenwirkungsprofils finden sie nur in Ausnahmefällen Verwendung, wenn Stimulanzien nicht den gewünschten Effekt haben oder diese aus anderen Gründen ausscheiden.
 * Selektive [[Serotonin-Wiederaufnahmehemmer]] (SSRI) wie z.B. [[Fluoxetin]] oder [[Sertralin]], welche die Wiederaufnahme von Serotonin in die [[Synapse|Präsynapse]] hemmen.