Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung

Klassifikation nach ICD-10
F90.–	Hyperkinetische Störungen
F90.0	Einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung
F90.1	Hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens
F90.8	Sonstige hyperkinetische Störungen
F90.9	Hyperkinetische Störung, nicht näher bezeichnet
F98.–	Andere Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend
F98.8	Sonstige näher bezeichnete Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend – Aufmerksamkeitsstörung ohne Hyperaktivität
ICD-10 online (WHO-Version 2019)

Die Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS), die auch als Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätssyndrom oder Hyperkinetische Störung (HKS) bezeichnet wird, gehört zur Gruppe der Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend (nach ICD-10: F90–F98). Sie beginnt im Kindesalter und äußert sich durch Beeinträchtigungen in den Bereichen Aufmerksamkeit und Kontrolle von Impulsivität sowie durch ausgeprägte körperliche Unruhe (Hyperaktivität).

Die Häufigkeit der ADHS unter Kindern und Jugendlichen wird mit 5,9 bis 7,1 % beziffert. Sie gilt heute als häufigste psychiatrische Erkrankung bei Kindern und Jugendlichen. Jungen sind merklich häufiger betroffen als Mädchen. Verlaufsstudien haben gezeigt, dass bei 40 bis 80 % der diagnostizierten Kinder auch in der Adoleszenz die Störung fortbesteht und mindestens in einem Drittel der Fälle auch noch im Erwachsenenalter ADHS-Symptome bestehen (siehe Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung bei Erwachsenen). Unter betroffenen Kindern im Vorschulalter dominieren hyperkinetische Störungen ohne diagnostizierte Aufmerksamkeitsstörung, mit zunehmendem Alter nimmt die Häufigkeit eines Aufmerksamkeitsdefizits jedoch zu. Unter Erwachsenen ist die Aufmerksamkeitsstörung ohne ausgeprägte Hyperaktivität am häufigsten.

Neben ADHS existieren alternative Bezeichnungen und Abkürzungen, die teilweise übereinstimmende Krankheitsbilder beschreiben, teilweise spezielle Ausprägungen bezeichnen. Umgangssprachlich verbreitet ist insbesondere die Bezeichnung Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom oder -störung (ADS). Diese wird aber auch von Betroffenen der Aufmerksamkeitsstörung ohne ausgeprägte Hyperaktivität verwendet, wie auch die Abkürzung AD(H)S, die signalisieren soll, dass Hyperaktivität nicht zwingend als Symptom vorhanden sein muss. Veraltet ist die Bezeichnung Minimale Cerebrale Dysfunktion (MCD), die Diagnose Psychoorganisches Syndrom (POS) findet nur noch in der Schweiz Verwendung. International wird üblicherweise von der ADHS als attention deficit hyperactivity disorder bzw. attention deficit/hyperactivity disorder (ADHD bzw. AD/HD) sowie der ADS als attention deficit disorder (ADD) gesprochen.

Die Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung ist nach derzeitigem Stand (2009) ein multifaktoriell bedingtes Störungsbild mit einer erblichen Disposition, die die Ausbildung der Krankheit begünstigt. Für den Verlauf und die individuelle Ausprägung spielen daneben psychosoziale Faktoren und Umweltbedingungen (z. B. die Unterrichtsqualität) eine wichtige Rolle. Allerdings gibt es, trotz vieler möglicher unterschiedlicher biologischer Ursachen, kein stimmiges und zugleich vollständiges Modell zur Genese von ADHS.

Betroffene und ihre Angehörigen stehen meist unter erheblichem Druck. Versagen in Schule oder Beruf sowie die Entwicklung von weiteren psychischen Störungen sind häufig. Die Behandlung richtet sich nach dem Schweregrad, den jeweiligen Symptomen sowie dem Alter des Betroffenen. Wegen der Komplexität der Störung wird angestrebt, verschiedene Behandlungsansätze zu einer auf den Patienten und sein soziales Umfeld zugeschnittenen Therapie zu kombinieren.

Geschichte

1845 beschrieb der Frankfurter Arzt Heinrich Hoffmann im Struwwelpeter einige typische ADHS-Verhaltensweisen (Zappel-Philipp, Hans Guck-in-die-Luft). Hoffmann betrachtete diese jedoch als Erziehungsprobleme und nicht als psychische Störung.

1901 schrieb Sigmund Freud in seiner Schrift Zur Psychopathologie des Alltagslebens: „Es gibt Menschen, die man als allgemein vergesslich bezeichnet und darum in ähnlicher Weise als entschuldigt gelten lässt wie etwa den Kurzsichtigen, wenn er auf der Straße nicht grüßt. Diese Personen vergessen alle kleinen Versprechungen, die sie gegeben, lassen alle Aufträge unausgeführt, die sie empfangen haben, erweisen sich also in kleinen Dingen als unverlässlich und erheben dabei die Forderung, daß man ihnen diese kleineren Verstöße nicht übel nehmen, d. h. nicht durch ihren Charakter erklären, sondern auf organische Eigentümlichkeit zurückführen solle. Ich gehöre selbst nicht zu diesen Leuten und habe keine Gelegenheit gehabt, die Handlungen einer solchen Person zu analysieren, um durch die Auswahl des Vergessens die Motivierung desselben aufzudecken.“

1902 beschrieb der englische Kinderarzt George Frederic Still das Störungsbild erstmals wissenschaftlich und postulierte, dass nicht eine schlechte Erziehung oder ungünstige Umweltbedingungen, sondern ein „Krankheitsbild Defekt der moralischen Kontrolle ohne allgemeine geistige Behinderung und ohne körperliche Erkrankung“ vorliege. Einige dieser Kinder zeigten eine „Krankheitsgeschichte ernsthafter cerebraler Störung in früher Kindheit“. Die eigentliche Beschäftigung mit den neurobiologischen Grundlagen der ADHS begann aber erst in den 1970er Jahren.

Die Beschreibungen eines „Mangels der Konzentration (Attentio Volubilis)“ durch den deutschen Arzt Melchior Adam Weikard in Der philosophische Arzt (1775), und von Aufmerksamkeitstörungen durch den schottischen Arzt Alexander Crichton (1798) scheinen jedoch wesentlich frühere Darstellungen ADHS-ähnlichen Verhaltens zu sein.

1908 publizierte Alfred F. Tredgold sein Werk Mental Deficiency (Amentia), das wie die Werke von Still üblicherweise als Grundlagenwerk für die moderne Geschichte von ADHS gilt.

1932 beschrieben Franz Kramer und Hans Pollnow die hyperkinetische Erkrankung.

1937 setzte Charles Bradley erstmals Benzedrin, ein Amphetamin, bei verhaltensauffälligen Kindern ein, deren Störungen sich daraufhin besserten. 1944 entwickelte Leandro Panizzon Methylphenidat; 1954 wurde das Medikament von Ciba (heute Novartis) unter dem Namen Ritalin auf den Markt gebracht.

In den 1960ern und 1970ern wurde das Störungsbild als Minimale Cerebrale Dysfunktion (MCD) bezeichnet.

Seit 1978 listet die Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme-9 (ICD-9) das Krankheitsbild Hyperkinetische Störung auf.

1970 stellte Virginia Douglas zusammen mit ihrem Team an der McGill University das Aufmerksamkeitsdefizit anstelle der motorischen Überaktivität in den Mittelpunkt des Störungsbildes, was 1980 so auch ins Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III) unter der Bezeichnung Attention Deficit Disorder (with or without Hyperactivity) (ADD; ‚Aufmerksamkeits-Defizit-Störung (mit oder ohne Hyperaktivität)‘, ADS) einfloss. 1987 wurde die Bezeichnung im Rahmen von DSM-III-R in Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD; ‚Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung‘, ADHS) geändert und in allen folgenden DSM-Ausgaben beibehalten.

2004 lagen weltweit knapp 19.000 Forschungsarbeiten zum Thema vor.

Diagnostik und Klassifizierung

Voraussetzung für jede Behandlung von ADHS ist eine fundierte (sog. klinische) Diagnose. Sie erfolgt durch einen Kinder- und Jugendpsychiater, Kinder und Jugendlichenpsychotherapeuten, Kinder- und Jugendarzt bzw. im Erwachsenenalter durch einen Psychiater.

Zunächst muss ADHS sorgfältig von medizinischen Ursachen (z. B. medikamentös verursachter Hypovitaminose der B-Vitamine) abgegrenzt werden. Nach Differenzierung von medizinisch-physiologischen Ursachen durch einen Mediziner müssen als Voraussetzung für die psychiatrische Diagnose ADHS Komorbiditäten wie z. B. eine Störung des Sozialverhaltens, Angststörungen oder Borderline-Persönlichkeitsstörung (im Jugend- und Erwachsenenalter) beachtet werden. Dabei müssen auch die Kriterien, welche bspw. die Weltgesundheitsorganisation (WHO) für diese Störung erarbeitet hat, streng eingehalten werden. Die Symptome müssen mindestens seit sechs Monaten in mindestens zwei Lebensbereichen vorliegen und erstmals schon vor dem siebten Lebensjahr aufgetreten sein.

Vergleichbare Symptome können auch durch Überforderung normal begabter Kinder hervorgerufen werden. Da sich Regelschulen bei der schriftlichen Leistungsbewertung an der „sozialen Bezugsnorm“ (die durchschnittliche Leistungsfähigkeit einer Lerngruppe dient als Maßstab zur Leistungsbewertung) orientieren, kann es in überdurchschnittlich starken Klassen zu Überforderungen kommen. Diesen kann u. U. mit Maßnahmen wie dem Nachteilsausgleich, begegnet werden. In anderen Fällen können Binnendifferenzierung oder jahrgangsübergreifender Unterricht eingesetzt werden.

Differenzialdiagnostik zu medizinischen Ursachen

Eine spezifische Hypovitaminose neurotroper, d. h. „auf das Nervensystem einwirkender“ Vitamine kann Symptome der ADHS zur Folge haben.

Bestimmte Medikamente wie beispielsweise orale Kontrazeptiva (Antibabypille), die u. a. als Antibiotikum eingesetzten Präparate Cycloserin und Isoniazid (INH), das z. B. bei rheumatoider Arthritis eingesetzte D-Penicillamin oder das bei beispielsweise Bluthochdruckerkrankungen in der Schwangerschaft sowie bei Herzinsuffizienz eingesetzte Hydralazin wirken u. a. als Antagonisten für Vitamine, in den genannten Beispielen für Vitamin B6 (Pyridoxin). Besondere die längerfristige Gabe solcher Medikamente führt über die Inaktivierung dieser Vitamine zu Mangelzuständen (Hypovitaminose).

Hintergründe: Die im Beispiel genannten Vitamin-B6-Mangelzustände bedingen u. a. Fehlfunktionen im Aminosäure-Stoffwechsel (s. Pyridoxalphosphat) sowie u. a. eine erhöhte nervale Erregbarkeit (s. Untersuchungen zum Einsatz in der Verhaltenstherapie bei Cycloserin). Die Enzyme in den Eukaryoten namens Glutamat-Decarboxylase (GAD) katalysieren die Decarboxylierung von Glutamat zu γ-Aminobuttersäure (GABA), den wichtigsten inhibitorischen (hemmenden, s. IPSP) Neurotransmitter im Zentralnervensystem. GABA-Rezeptoren kommen häufig an der präsynaptischen Zelle vor, was zu einer präsynaptischen Hemmung führt. Für diesen einzigen bekannten Weg zur Biosynthese des hemmenden Neurotransmitters GABA benötigen diese Enzyme (GAD) als Co-Faktor Pyridoxalphosphat, die aktive Form des Pyridoxins (Vitamin B6), dessen Vorstufe durch genannte Medikamente inaktiviert wird.

Ein aus der Gabe antagonistisch wirkender Medikamente resultierender Mangel an GABA bzw. auch ebenso Vitamin B6-Mangel aufgrund anderer Ursachen (auch durch Mangelernährung, s. o.) kann folglich u. a. zur Übererregbarkeit der Nerven führen bzw. erklärt teilweise die im Beipackzettel angezeigten neurotoxische Nebenwirkungen solcher Präparate (z. B. Konzentrationsstörungen -> Aufmerksamkeitsdefizit) und kann in diesen Fällen mit Pyridoxin (Vitamin B6) therapiert werden. Zu betonen ist, dass die – beispielhaft genannte – Vitamin-B6-abhängige GABA der wichtigste inhibitorische (hemmende) Neurotransmitter im Zentralnervensystem ist. Zu beachten ist dabei, dass auch andere Vitamine und Mikronährstoffe – insbesondere jene des B-Komplexes – Auswirkungen auf das Nervensystem haben (so führt etwa Hypovitaminose mit Thiamin, Vitamin B1, ebenfalls zu Konzentrationsstörungen), wobei gegenseitige Abhängigkeit, insbesondere, aber nicht nur der Vitamine des B-Komplexes besteht (gemeinsame Substitution dringend angeraten). Unmittelbar davon abhängig ist auch der Aminosäure-Stoffwechsel, beispielhaft sei die Regulierung des Homocystein-Spiegels im Blut genannt.

Unerwünschte Arzneimittelwirkungen können auch auf andere Weise eine Hypovitaminose erzeugen. Manche B-Vitamine (so auch Vitamin B1) werden durch Darmbakterien der normalen Darmflora – in Abhängigkeit von der Bakterienart, Ernährung und der zur Verfügung stehenden Zeit – in unterschiedlichem Maß gebildet. Eine Folge ist, dass die Ausscheidungen z. B. mehr Biotin (Vitamin B7) enthalten als die zuvor konsumierte Nahrung. Es gilt als sehr wahrscheinlich, dass aus dieser Quelle stammende Vitamine vom Organismus verwertet werden, bezüglich der Höhe dieses Beitrags herrscht aber Unsicherheit. Folglich muss Berücksichtigung finden, dass auch eine jene nützliche Bakterienflora ggf. gänzlich abtötende Therapie mit Antibiotika (wie sie im Zuge einer nicht selten unbedachten Anwendung, insbesondere breit wirkender Präparate oder auch mehrfach hintereinander, unterschiedlicher Art, erfolgt) – ergänzend zu vorgenannten Ursachen – einen mehr oder weniger großen Beitrag zu möglichen Hypovitaminosen leisten kann, woraus Symptome der ADHS resultieren können. Der Aufbau einer physiologischen Darmflora durch möglichst natürliche Ernährung (ggf. u. a. durch Präparate mit gekapselten, hochdosierten Bakterienkulturen des Darms, ein erheblicher Teil wird in der Magensäure vernichtet) ist in diesem Fall angeraten.

Nach Ausschluss solcher unerwünschter Arzneimittelwirkungen als Ursache, müssen hinsichtlich einer Hypovitaminose auch – u. a. durch Krankheit(en) oder umweltbedingte Noxen – wiederholt auftretender, insbesondere dauerhafter Stress als Ursachen erhöhten Verbrauchs an Vitaminen ausgeschlossen werden. Dazu gehören auch Rauchen und insbesondere Alkoholismus und kann auch Leistungssport gehören. Die genannten Körperzustände bzw. Disstress haben z. T. erheblich höheren Verbrauch an Vitaminen zur Folge. Parasitär bedingte Hypovitaminosen sind hierzulande vergleichsweise selten, aber möglich (vgl. Fischbandwurm) und treten wie in diesem Fall teilweise unbemerkt auf. Durch erhöhten parasitären Verbrauch können auch hier Vitamin B12-Mangel und damit neben neurologischen u. a. psychische Symptome die Folge sein. Bei Verbrauch oder Hypovitaminose von hinsichtlich der ADHS-Symptomatik nicht unmittelbar symtomatisch relevanten Vitaminen ist eine neurotrope Wirkung auch sowohl durch die genannte gegenseitige Abhängigkeit als auch über den häufig eingeschränkten Aminosäure-Stoffwechsel gegebenenfalls dennoch möglich. Zuletzt werden ernährungsbedingte Hypovitaminosen bzw. Unterversorgung mit Mikronährstoffen demgegenüber gemäß der DGE zwar als eher selten eingeschätzt, benötigen im individuellen Fall aber dennoch einer differenzialdiagnostischen Abklärung.

Psychiatrische Differenzialdiagnostik

Da komorbide Störungen sehr verbreitet sind, muss bei der Diagnose einer ADHS sehr sorgfältig vorgegangen werden. Hierbei werden tiefgreifende Entwicklungsstörungen, wie Autismus, vorrangig diagnostiziert, das ADHS-typische Verhalten also der tiefgreifenden Entwicklungsstörung zugerechnet. Besonders schwierig ist es, die ADHS von Störungen des Sozialverhaltens zu unterscheiden, welche sowohl begleitend zu einer ADHS als auch ohne begleitende ADHS auftreten kann.

Hyperaktivität und Unaufmerksamkeit in anderer Ausprägung als beim ADHS können auch bei Angstzuständen oder einer depressiven Störung vorkommen. Dabei muss darauf geachtet werden, eine typische agitierte Depression nicht der ADHS zuzurechnen. Angststörungen sollten, wenn hierfür die vollen Kriterien vorhanden sind, vorrangig diagnostiziert werden. Das Gleiche gilt für die Diagnose bei einer schweren depressiven Störung.

Akut einsetzendes hyperkinetisches Verhalten ist meist Ausdruck einer anderen Störung.

Siehe auch Kapitel Komorbiditäten und Folgeerkrankungen

Als spezifische psychodiagnostische Testverfahren für ADHS steht beispielsweise von Manfred Döpfner, Gerd Lehmkuhl und Hans-Christoph Steinhausen eine Diagnose-Checkliste in Form von Fragebögen und Checklisten für Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörungen (DCL-ADHS), der Fragebogen zum Hyperkinetischen Syndrom und Therapieleitfaden von Ludwig Klein sowie Conners 3 von C. Keith Conners zur Verfügung.

Eine Diagnose sollte sich auf Informationen aus unterschiedlichen Quellen stützen, da ein einzelner Test oder Lebensumfeld nicht die komplette Differenzialdiagnostik abdecken kann. Zur grundlegenden Diagnostik gehören daher neben der Befragung des betroffenen Kindes, der Eltern bzw. Erzieher und Lehrkräfte auch eine gründliche psychologische Testdiagnostik, eine neurologische Untersuchung sowie Verhaltensbeobachtung.

Konzentrationsstörungen können auf ganz unterschiedliche biologische und psychologische Umstände und Ursachen zurückgeführt werden. Da sich die ADHS-Leitsymptome (z. B. Hyperaktivität, geringe Ausdauer, Konzentrationsschwierigkeiten) und die eines Magnesiummangels überlappen, ist auch eine sorgfältige Überprüfung dieser Ursachen notwendig. Für die Fremdurteile (Lehrkräfte, Eltern) steht eine Reihe von Fragebogenverfahren zur Verfügung. Besser ist jedoch die direkte Beobachtung des Kindes in der Schule und zu Hause; diese sollte zusätzlich erfolgen.

Nach Johanna und Klaus-Henning Krause kann bei Frauen die geforderte Betroffenheit in der Kindheit häufig schwer diagnostiziert werden, da die Diagnosekriterien vornehmlich an dem bei Jungen dominierenden kombinierten Subtyp mit Hyperaktivität orientiert seien und somit die bei Mädchen signifikant häufiger vorhandenen Symptome schlecht erfasst würden. Auf jeden Fall müssen die Symptome deutliche Beeinträchtigungen für das tägliche Leben der betroffenen Person mit sich bringen. Ein Ausschluss von möglichen anderen Störungen, welche die hyperkinetischen Symptome besser erklären würden, ist dabei unerlässlich. Es darf zum Beispiel keine tiefgreifende Entwicklungsstörung, keine Schizophrenie und keine andere psychotische Störung vorliegen. Die aktuelle Forschung relativiert diese Ausschlusskriterien allerdings deutlich. So weiß man inzwischen zum Beispiel, dass – entgegen früherer Annahmen – ADHS und Autismus sich nicht gegenseitig ausschließen.

Eine testpsychologische Untersuchung sollte mindestens ein bis zwei Stunden dauern, um auch eine gründliche Verhaltensbeobachtung in der Testsituation zu gewährleisten. Reine Konzentrationstests wie etwa der d2-Test (Brickenkamp) oder der BP-Konzentrationstest nach Esser reichen allein nicht aus, um eine Aussage über die Konzentrationsfähigkeit eines Kindes im Alltag zu treffen. Zusätzlich müssen eine Reihe weiterer Tests, z. B. der Denkfertigkeiten („Intelligenztest“), durchgeführt werden. Hierbei können die Untertests einen Aufschluss über die Stärken und Schwächen liefern und eine Hilfe in der Diagnosestellung bieten.

In Kliniken oder ärztlichen Praxen wird aus Kostengründen selten zusätzlich eine MRT angefertigt. Ein EEG wird durchgeführt, um Auskunft darüber zu erhalten, ob andere Erkrankungen vorliegen. Vor allem im Falle einer Medikation soll auf diese Weise ausgeschlossen werden, dass etwa eine Epilepsie vorliegt.

Derzeit werden einige quantifizierbare Merkmale für die Diagnose von Kindern mit ADHS diskutiert, die teilweise auch mit psychologischen Testverfahren messbar sind. Im Fokus dieser Diskussion stehen derzeit folgende Merkmale:

• Einschränkung des Arbeitsgedächtnisses (hier vor allem des visuell-räumlichen Arbeitsgedächtnisses im Gegensatz zum verbalen)
• Beeinträchtigung der Exekutivfunktionen mit mangelnder Hemmungskontrolle (Impulsivität)
• Aversion gegenüber Aufschub von Belohnung
• motorische Überaktivität
• gestörte Verarbeitung von Reizen hinsichtlich verfügbarer Zeitfenster zur Erledigung von Aufgaben, bei erhöhter inter- und intraindividueller Variabilität der Reaktionszeit
• dysfunktionale Regulierung der Anstrengungsbereitschaft in Hinblick auf zielbezogenes Verhalten (kurzfristige bzw. entfernte Ziele)
• Verändertes Zeitgefühl und Schwierigkeiten beim Einschätzen von Zeitintervallen

Wissenslücken in der Diagnostik

In der 2005 veröffentlichten Stellungnahme zur „Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS)“ der Bundesärztekammer wurden teils erhebliche Wissenslücken bezüglich einer adäquaten Diagnostik (v. a. auch Differenzialdiagnostik) sowie unzureichende Kenntnisse über die Häufigkeit, die Kombinationen und Erfolge der verschiedenen (medikamentösen und nicht-medikamentösen) Behandlungskomponenten hingewiesen (Kapitel 8.1). Michael Huss, Kinder- und Jugendpsychiater sowie Professor der Universität Mainz, bezeichnete 2008 die Versorgungsqualität in Deutschland als „wenig günstig“. Die Gmünder Ersatzkasse stellte in ihrem ADHS-Report 2008 ein Versorgungsdefizit fest. „Experten sehen Mängel in der Versorgung von Kindern mit ADHS“ titelte 2009 die Ärzte Zeitung.

Klassifizierung nach DSM und ICD

Zur Klassifizierung der ADHS stehen zwei Systeme zur Verfügung: das Klassifikationsschema ICD-10 der Weltgesundheitsorganisation (WHO) und das DSM-IV der American Psychiatric Association (APA). In der klinischen Praxis (siehe Abschnitt Vorkommen) wird in Deutschland überwiegend nach DSM-IV diagnostiziert, jedoch sind die Diagnosen immer im ICD-Schema zu kodieren.

Klassifizierung nach DSM

Im DSM-IV werden drei Typen von Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörungen unterschieden. In den Klammern steht der jeweilige Diagnoseschlüssel, nach welchem diese im ICD-10 zu kodieren sind:

• 314.01 Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung, gemischter Typus (ICD-10: F90.0)
• 314.00 Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung, vorwiegend unaufmerksamer Typus (ICD-10: F98.8)
• 314.01 Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung, vorwiegend hyperaktiv-impulsiver Typus (ICD-10: F90.1, F90.8 oder F98.8)

Durch ihre motorische Hyperaktivität fallen der vorwiegend hyperaktiv-impulsive Typus sowie der Mischtypus eher auf als der nach außen nicht hyperkinetisch wirkende, unaufmerksame Typus. Dieser Typ scheint eher verträumt und ruhig zu sein. Innere Unruhe beziehungsweise gedankliche Umtriebigkeit und Impulsivität können jedoch genauso auftreten wie bei den anderen Typen. Oft kommt es erst relativ spät zu einem scheinbar unerklärlichen Versagen in der Schule oder im Beruf. Es wird vermutet, dass Mädchen in dieser Gruppe stärker vertreten sind als in den beiden anderen und deshalb seltener diagnostiziert werden.

Klassifizierung nach ICD

Die WHO legt im ICD-10 beim Krankheitsbild Hyperkinetische Störung gesteigerten Wert auf den Ausschluss anderer Diagnosen; näheres dazu im Abschnitt Differenzialdiagnose. In der aktuellen ICD-Version ICD-10 sind die Hyperkinetische Störung sowie ADHS wie folgt aufzuschlüsseln:

• Einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung (F90.0).
• Hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens (F90.1) – muss die Kriterien von F90.0 und einer Störung des Sozialverhaltens nach ICD-10 F91.- erfüllen.
• Sonstige hyperkinetische Störungen (F90.8) – muss nicht alle Kriterien nach F90.0 erfüllen.
• Hyperkinetische Störung, nicht näher bezeichnet (F90.9) – soll nur bei Unklarheit zwischen F90.0 und F90.1 verwendet werden.
• Sonstige näher bezeichnete Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend (F98.8) – umfasst die Aufmerksamkeitsstörung ohne Hyperaktivität.

Die US-amerikanische-Fassung ICD-10 Clinical Modification weicht ab in der Definition der Codes F90.0 (dort: vorwiegend unaufmerksamer Typus) sowie F90.1 (vorwiegend hyperaktiv-impulsiver Typus) und umfasst einen weiteren Code F90.2 (gemischter Typus).

Kodierung des vorwiegend hyperaktiv-impulsiven Typus im Schema der ICD

Für die Diagnose der ADHS als Hyperkinetische Störung nach F90.0, F90.1 oder F90.9 sind in der ICD-10 die „beeinträchtigte Aufmerksamkeit, Überaktivität und Impulsivität notwendig“. Eine Hyperkinetische Störung, bei der die Kriterien für Unaufmerksamkeit nicht voll erfüllt sind (DSM-IV 314.01), kann unter F90.1, F90.8 oder unter F98.8 kodiert werden.

Sonstige Varianten

Viele Experten beschreiben auch subklinische Varianten, andere spezielle Ausprägungen oder Störungsbilder, die etwa nicht zu Hause, aber in der Schule vorkommen. Diese wurden jedoch, wie der vorwiegend unaufmerksame Typus, 1992 nicht unter der Hauptklassifikation F90.– der ICD-10 aufgenommen, „da die empirische prädikative Validierung noch unzureichend ist“. Diese können ebenfalls unter der ICD-Ziffer F98.8 oder unter F90.8 klassifiziert werden.

Die Diagnosekriterien von ICD-10 und DSM-IV im Vergleich

Überblick über die Diagnosekriterien von ICD-10 und DSM-IV

		Symptome der hyperkinetischen Störung nach ICD-10	Symptome der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitäts­störung nach DSM-IV
Unaufmerk- samkeit	Mindestens sechs Monate lang mindestens sechs der folgenden Symptome von Unaufmerksamkeit in einem mit dem Entwicklungsstand des Kindes nicht zu vereinbarenden und unangemessenen Ausmaß. Die Kinder sind häufig unaufmerksam gegenüber Details oder machen Sorgfaltsfehler bei den Schularbeiten und sonstigen Arbeiten und Aktivitäten, sind häufig nicht in der Lage, die Aufmerksamkeit bei Aufgaben und beim Spielen aufrechtzuerhalten, hören häufig scheinbar nicht, was ihnen gesagt wird, können oft Erklärungen nicht folgen oder ihre Schularbeiten, Aufgaben oder Pflichten am Arbeitsplatz nicht erfüllen (nicht wegen oppositionellen Verhaltens oder weil die Erklärungen nicht verstanden werden), sind häufig beeinträchtigt, Aufgaben und Aktivitäten zu organisieren, vermeiden häufig ungeliebte Arbeiten, wie Hausaufgaben, die geistiges Durchhaltevermögen erfordern, verlieren häufig Gegenstände, die für bestimmte Aufgaben wichtig sind, z. B. für Schularbeiten, Bleistifte, Bücher, Spielsachen und Werkzeuge, werden häufig von externen Stimuli abgelenkt, sind im Verlauf der alltäglichen Aktivitäten oft vergesslich.		Sechs (oder mehr) der folgenden Symptome von Unaufmerksamkeit sind während der letzten sechs Monate beständig in einem mit dem Entwicklungsstand des Kindes nicht zu vereinbarenden und unangemessenen Ausmaß vorhanden gewesen: beachtet häufig Einzelheiten nicht oder macht Flüchtigkeitsfehler bei den Schularbeiten, bei der Arbeit oder bei anderen Tätigkeiten, hat oft Schwierigkeiten, längere Zeit die Aufmerksamkeit bei Aufgaben oder beim Spielen aufrechtzuerhalten, scheint häufig nicht zuzuhören, wenn andere ihn/sie ansprechen, führt häufig Anweisungen anderer nicht vollständig durch und kann Schularbeiten, andere Arbeiten oder Pflichten am Arbeitsplatz nicht zu Ende bringen (nicht aufgrund oppositionellen Verhaltens oder von Verständnisschwierigkeiten), hat häufig Schwierigkeiten, Aufgaben und Aktivitäten zu organisieren, vermeidet häufig, hat eine Abneigung gegen oder beschäftigt sich häufig nur widerwillig mit Aufgaben, die länger andauernde geistige Anstrengungen erfordern, wie Mitarbeit im Unterricht oder Hausaufgaben, verliert häufig Gegenstände, die er/sie für Aufgaben oder Aktivitäten benötigt (z. B. Spielsachen, Hausaufgabenhefte, Stifte, Bücher oder Werkzeug), lässt sich öfter durch äußere Reize leicht ablenken, ist bei Alltagstätigkeiten häufig vergesslich.
Überaktivität	Mindestens sechs Monate lang mindestens drei der folgenden Symptome von Überaktivität in einem mit dem Entwicklungsstand des Kindes nicht zu vereinbarenden und unangemessenen Ausmaß. Die Kinder fuchteln häufig mit Händen und Füßen oder winden sich auf den Sitzen, verlassen ihren Platz im Klassenraum oder in anderen Situationen, in denen Sitzenbleiben erwartet wird, laufen häufig herum oder klettern exzessiv in Situationen, in denen dies unpassend ist (bei Jugendlichen und Erwachsenen entspricht dem nur ein Unruhegefühl), sind häufig unnötig laut beim Spielen oder haben Schwierigkeiten bei leisen Freizeitbeschäftigungen, zeigen ein anhaltendes Muster exzessiver motorischer Aktivitäten, die durch den sozialen Kontext oder Verbote nicht durchgreifend beeinflussbar sind.		Sechs (oder mehr) der folgenden Symptome der Hyperaktivität und Impulsivität sind während der letzten sechs Monate beständig in einem mit dem Entwicklungsstand des Kindes nicht zu vereinbarenden und unangemessenen Ausmaß vorhanden gewesen. zappelt häufig mit Händen oder Füßen oder rutscht auf dem Stuhl herum, steht in der Klasse und anderen Situationen, in denen Sitzen bleiben erwartet wird, häufig auf, läuft häufig herum oder klettert exzessiv in Situationen, in denen dies unpassend ist (bei Jugendlichen oder Erwachsenen kann dies auf ein subjektives Unruhegefühl beschränkt bleiben), hat häufig Schwierigkeiten, ruhig zu spielen oder sich mit Freizeitaktivitäten ruhig zu beschäftigen, ist häufig „auf Achse“ oder handelt oftmals, als wäre er/sie „getrieben“, redet häufig übermäßig viel (in ICD-10 als Impulsivitätsmerkmal gewertet).
Impulsivität	Mindestens sechs Monate lang mindestens eins der folgenden Symptome von Impulsivität in einem mit dem Entwicklungsstand des Kindes nicht zu vereinbarenden und unangemessenen Ausmaß. Die Kinder platzen häufig mit der Antwort heraus, bevor die Frage beendet ist, können häufig nicht in einer Reihe warten oder warten, bis sie bei Spielen oder in Gruppensituationen an die Reihe kommen, unterbrechen und stören andere häufig (z. B. mischen sie sich ins Gespräch oder Spiel anderer ein), reden häufig exzessiv ohne angemessen auf soziale Beschränkungen zu reagieren.		platzt häufig mit den Antworten heraus, bevor die Frage zu Ende gestellt ist, kann nur schwer warten, bis er/sie an der Reihe ist, unterbricht und stört andere häufig (platzt z. B. in Gespräche oder Spiele anderer hinein).
Zusätzliche Kriterien	Beginn der Störung vor dem siebten Lebensjahr. Symptomausprägung: Die Kriterien sollen in mehr als einer Situation erfüllt sein, z. B. sollte die Kombination von Unaufmerksamkeit und Überaktivität sowohl zu Hause als auch in der Schule bestehen oder in der Schule und an einem anderen Ort, wo die Kinder beobachtet werden können, z. B. in der Klinik. (Der Nachweis situationsübergreifender Symptome erfordert normalerweise Informationen aus mehr als einer Quelle. Elternberichte über das Verhalten im Klassenraum sind meist unzureichend.) Die Symptome (Unaufmerksamkeit, Überaktivität und Impulsivität) verursachen deutliches Leiden oder Beeinträchtigung der sozialen, schulischen oder beruflichen Funktionsfähigkeit. Die Störung erfüllt nicht die Kriterien für eine tiefgreifende Entwicklungsstörung (F84.-), eine manische Episode (F30.-), eine depressive Episode (F32.-) oder eine Angststörung (F41.-).		Einige Symptome der Hyperaktivität, Impulsivität oder Unaufmerksamkeit, die Beeinträchtigungen verursachen, treten bereits vor dem Alter von sieben Jahren (bzw. sechs Jahren nach ICD-10) auf. Beeinträchtigungen durch diese Symptome zeigen sich in zwei oder mehr Bereichen (z. B. in der Schule bzw. am Arbeitsplatz oder zu Hause). Es müssen deutliche Hinweise auf klinisch bedeutsame Beeinträchtigungen der sozialen, schulischen oder beruflichen Funktionsfähigkeit vorhanden sein. Die Symptome treten nicht ausschließlich im Verlauf einer tiefgreifenden Entwicklungsstörung, Schizophrenie oder einer anderen psychotischen Störung auf und können auch nicht durch eine andere psychische Störung besser erklärt werden (z. B. affektive Störung, Angststörung, dissoziative Störung oder eine Persönlichkeitsstörung).

Vorkommen

Eine Auswertung der Daten des Kinder- und Jugendgesundheitssurvey (KiGGS) (14.836 teilnehmende Mädchen und Jungen im Alter von 3 bis 17 Jahren) durch das Robert Koch-Institut ermittelte ADHS-Prävalenzen nach Altersklassen. Demnach hatten im Studienzeitraum Mai 2003 bis Mai 2006 insgesamt 4,8 % (7,9 % Jungen : 1,8 % Mädchen) der Kinder und Jugendlichen in Deutschland eine ärztlich oder von einem Psychologen diagnostizierte ADHS. Weitere 4,9 % (6,4 % : 3,6 %) der Teilnehmer gelten als ADHS-Verdachtsfälle, da ihr berichtetes Verhalten auf der Unaufmerksamkeits-/Hyperaktivitätsskala des Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ) einen Skalenwert von ≥7 aufwies. Bei Jungen wird ADHS mit 7,9 % signifikant häufiger diagnostiziert als bei den Mädchen mit 1,8 %. Die Zahl der Diagnosen steigt von 1,5 % (2,4 % : 0,6 %) im Vorschulalter (3 bis 6 Jahre) über 5,3 % (8,7 % : 1,9 %) im Grundschulalter (7–10 Jahre) auf und 7,1 % (11,3 % : 3,0 %) im Alter von 11 bis 13 Jahren. In der Gruppe der 14- bis 17-Jährigen sinkt sie auf 5,6 % (9,4 % : 1,8 %), im Erwachsenenalter bestehe ADHS bei 30 bis 50 % der im Kindesalter Betroffenen unter veränderter Symptomatik fort. Jungen werden überproportional häufiger als Mädchen diagnostiziert; ein möglicher Grund ist, dass ADHS bei Mädchen unterdiagnostiziert sei, da das führende Symptom bei betroffenen Mädchen oft nicht Hyperaktivität sondern die weniger augenfällige Unaufmerksamkeit darstellt. Da sich ADHS-Diagnosen in der klinischen Praxis häufig an den DSM-IV-Kriterien orientieren, liegen die in KiGGS festgestellten Prävalenzen von ADHS über der aus Pretestdaten geschätzten Häufigkeit von höchstens 3,9 % für das Hyperkinetische Syndrom nach ICD-10. Die international berichteten Prävalenzen für ADHS in bevölkerungsbasierten Studien variieren von 2 bis 7 %. Eine Studie fand nach den DSM-IV-Kriterien ein Geschlechterverhältnis von 2:1 Jungen zu Mädchen beim vorherrschend unaufmerksamen Subtyp und 5:1 beim hyperaktiv-impulsiven Subtyp.

In der 2005 veröffentlichten Stellungnahme zur „Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS)“ der Bundesärztekammer wurden teils erhebliche Wissenslücken bezüglich einer adäquaten Diagnostik (v. a. auch Differenzialdiagnostik) sowie unzureichende Kenntnisse über die Häufigkeit, die Kombinationen und Erfolge der verschiedenen (medikamentösen und nicht-medikamentösen) Behandlungskomponenten hingewiesen (Kapitel 8.1). Michael Huss, Kinder- und Jugendpsychiater sowie Professor der Universität Mainz, bezeichnete 2008 die Versorgungsqualität in Deutschland als „wenig günstig“. Die Gmünder Ersatzkasse stellte in ihrem ADHS-Report 2008 ein Versorgungsdefizit fest. „Experten sehen Mängel in der Versorgung von Kindern mit ADHS“ titelte 2009 die Ärzte Zeitung.

Nach der übereinstimmenden Meinung vieler Experten sind heute nicht mehr Kinder und Erwachsene betroffen als früher. ADHS tritt aber aktuell verstärkt und offensichtlicher zutage, sodass sich die Grenze zwischen nicht behandlungsbedürftigen und behandlungsbedürftigen Betroffenen in den letzten Jahrzehnten verschoben hat. Vermutete Ursachen dafür sind zum einen die fortschreitende Vernetzung der Gesellschaft und die damit einhergehende Reizüberflutung durch ein Überangebot an Informationen, Kommunikation und medialen Reizen wie Fernsehen, Computer und Mobiltelefon, zum anderen die deutlich erhöhten Anforderungen an jeden Einzelnen durch die zunehmende Komplexität im privaten und beruflichen Leben sowie die immer häufiger vorzufindende Strukturlosigkeit in Familie, Schule und Gesellschaft. Aufgrund dieser Gegebenheiten sehen sich ADHS-Betroffene meist einer größeren Herausforderung gegenüber, ihr Leben zu gestalten.

Problematisch ist die Diagnosestellung, da die Kernsymptome auch als völlig normale Erscheinungen in den Entwicklungsphasen des Vorschulalters auftreten und die Unterscheidung zwischen Variationen der Norm und Auffälligkeit Eltern und Erziehern daher oft sehr schwerfällt. In einer Studie von Manfred Döpfner konnten einzelne Symptome bei bis zu 31 % der Jungen festgestellt werden. Die notwendige Anzahl der Kriterien für eine ADHS-Diagnose erreichten hier aber nur 6 % aller Kinder.

Häufigkeiten des HKS und der ADHS-Subtypen

Hyperkinetisches Syndrom nach ICD-10

Nach Taylor beträgt die Häufigkeit des Hyperkinetischen Syndroms (HKS) nach ICD-10 weltweit etwa 1 bis 2 %. Eine britische Studie mit 10438 Teilnehmern fand 1999 eine Häufigkeit von 1,4 %. Lee u. a. ermittelten für das HKS eine Häufigkeit von 11,0 % unter 419 untersuchten Kindern mit einer ADHS-Diagnose.

In einer Studie überprüfte eine britische fachärztliche Klinik Fallberichte von Kindern auf Vorliegen eines HKS. 104 Fallberichte wurden direkt auf Vorliegen eines HKS untersucht, weitere 96 Fallberichte wurden zweistufig untersucht. Unter jenen die sowohl nach Child Behavior Checklist (CBC Achenbach) als auch nach Conners 48-item Child Behavior Scale als HKS Verdachtsfälle galten, wurden die Fälle ohne hyperkinetisches Verhalten ausgeschlossen. Nach dem zweistufigen Ausschlussprinzip war die Diagnoserate etwa dreimal so hoch (24/96 = 25 % zu 9/104 = 9,6 %). Die Autoren folgerten, dass eine zu grobe Beurteilung die niedrigen Diagnoseraten des HKS nach ICD-10 bedingen könne.

ADHS-Subtypen nach DSM-IV

Lee u. a. ermittelten unter den 419 untersuchten Kindern mit ADHS-Diagnose eine Häufigkeit von 58,7 % für den kombinierten Subtyp (ADHD-C, davon 11 % HKS), 27,0 % für den primär unaufmerksamen Subtyp (ADHD-I) und 14,3 % für den primär hyperaktiven Subtyp (ADHD-H).

Ursachen und Risikofaktoren

Früher wurden zumeist psychosoziale und pädagogische Faktoren als Verursacher von ADHS angenommen. Erziehungsfehler, Elternproblematik, Vernachlässigung und frühkindliche Traumata standen im Fokus möglicher Begründung und Beeinflussung der Störung. Mittlerweile (Stand 2009) geht man von einem integrativen Modell aus, das auch erbliche Faktoren berücksichtigt. In diesem Modell dienen sowohl neurologische als auch psychosoziale Ursachen als Erklärung für die Entstehung der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung.

Neurobiologie

Vier funktionelle Netzwerke im menschlichen Gehirn, getrennt und gemeinsam (oben) dargestellt: Sehsystem (gelb), sensorisch-motorisch (orange), Basalganglien (rot) und Ruhezustand (Default Mode Network) (braun).

Gehirn

Eine Verminderung des Gehirnvolumens und funktionelle Defizite sind bei einer Vielzahl von Kerngebieten immer wieder festgestellt worden. In den letzten Jahren (Stand Januar 2016) konzentrierte sich die Forschung insbesondere auf die Veränderungen großräumiger neuronaler Netzwerke, die den beobachteten Störungen der Patienten und den beobachteten Unterfunktionen im Gehirn entsprechen. Die Forschung zur Herausbildung der Abweichungen während der Entwicklung des Gehirns in verschiedenen Lebensaltern befindet sich noch (Stand Januar 2016) in einer frühen Anfangsphase.

Nervenzellen

Die Leitungsbahnen der Nervenfasern im Gehirn (weiße Substanz) zeigen im Gruppenvergleich zwischen von ADHS Betroffenen und Vergleichspersonen anatomische und funktionelle Abweichungen. Seit 2014 wurde zusätzlich festgestellt, dass diese Abweichungen zum Teil spezifisch für bestimmte Teilsymptome sind, wie Aufmerksamkeitsdefizit oder Hyperaktivität. Eine Anwendung dieser neuen Untersuchungsmethoden zur Diagnose ist allerdings auf absehbare Zeit (Stand Januar 2016) nicht zu erwarten, da die Unterschiede der Gehirne von Person zu Person so groß sind, dass mit den vorhandenen technischen Mitteln signifikante Abweichungen nur zwischen Personengruppen - nicht aber bei Einzelpersonen - feststellbar sind.

Signalübertragung

Die Weiterleitung von Signalen zwischen Nervenzellen durch biochemische Botenstoffe (Neurotransmitter) ist bei ADHS beeinträchtigt. Dies gilt insbesondere für die Übertragung durch Dopamin in den Zentren für Belohnung und Motivation, nämlich im Nucleus accumbens, Nucleus caudatus und in bestimmten Kerngebieten des Mittelhirns. Die langjährige Vermutung, dass auch Signalübertragungen durch den Neurotransmitter Noradrenalin beeinträchtigt sind, ist durch die Wirkung neuerer, sehr spezifischer Medikamente wie Guanfacin zwar massiv gestützt worden, konnte jedoch bislang (Stand Januar 2016) noch nicht abschließend bewiesen werden.

Genetik

Geschwister haben drei- bis fünfmal so häufig ADHS wie Nicht-Geschwister; die biologischen Eltern von ADHS-Erkrankten sind in etwa 18 % der Fälle ebenfalls betroffen. Nach derzeitigem Forschungsstand (2014) handelt es sich bei der ADHS mit hoher Wahrscheinlichkeit um eine sehr komplexe, überwiegend genetisch bedingte Störung. Der genetische Einfluss wird dabei mit ca. 60 bis 80 % beziffert, da die Wahrscheinlichkeit für das gleichzeitige Auftreten von ADHS bei eineiigen Zwillingen in Studien zwischen 50 bis 80 %, und bei zweieiigen durchschnittlich bei 35 % lag. Schätzungen auf Grund von Adoptionsstudien gehen von einem genetischen Einfluss von 50 bis 98 % auf die sich manifestierende Symptomatik aus.

Prinzipielle Einigkeit gibt es zur Notwendigkeit mehrerer genetischer Auffälligkeiten, da einzelne Gene den Phänotyp nur in sehr spezieller Weise verändern. Es wird angenommen, dass mindestens 14 bis 15 Gene für die Ätiologie der ADHS relevant sind. Diese Vielzahl an genetischen Besonderheiten nimmt Einfluss auf die Neurophysiologie und -chemie in spezifischen Regelkreisen des Gehirns. Auch wenn sich dabei zunächst keine Symptome manifestieren, kann eine Disposition vorliegen, die durch weitere Umstände das klinische Bild einer Person modifizieren kann.

In einer 1990 von Zametkin und Mitarbeitern durchgeführten Studie wurde der Glucose-Stoffwechsel des Gehirns bei erwachsenen ADHS-Patienten und gesunden Kontrollpersonen verglichen. Die PET-Aufnahme zeigt links den zerebralen Glukoseverbrauch einer Person ohne ADHS und rechts einer Person mit ADHS bei einer bestimmten Aufgabenstellung. Die Studie war die erste große funktionell-bildgebende Untersuchung zur ADHS und bildete die Grundlage für viele weitere Studien. Die spezifischen Befunde konnten in nachfolgenden Studien allerdings nur teilweise reproduziert werden.

Die betroffenen neuronalen Regelkreise sind insbesondere für die Regulation bzw. das Zusammenwirken von Motivation, Kognition, Emotion und Bewegungsverhalten verantwortlich. Da das Frontalhirn und das sogenannte Striatum (ein Teil der Basalganglien) in diesen Regelkreisen eine bedeutende Rolle spielen, spricht man auch von einer striatofrontalen Dysfunktion (Johanna und Klaus-Henning Krause). Mit bildgebenden Untersuchungsmethoden lässt sich darüber hinaus bei etwa fünf Prozent der betroffenen Kinder eine Schädigung der Großhirnrinde nachweisen (Minimale cerebrale Dysfunktion). Diese könnte pränatale (während der Schwangerschaft erworbene) Ursachen haben und zugleich durch Faktoren der weiteren, postnatalen Entwicklung bedingt sein.

Eine unstrittige ADHS-Diagnose allein anhand neurobiologischer und neurophysiologischer Kennwerte ist jedoch nach R. Tannock heute noch nicht möglich. Es gibt durch Umwelteinflüsse ausgelöste Erkrankungen wie die europäische Schlafkrankheit, deren Symptome Überschneidungen mit denen einer ADHS aufweisen. Unbekannt ist weiterhin, ob sich einer ADHS vergleichbare neurologische Besonderheiten gänzlich ohne erbliche Disposition entwickeln können.

Einfluss von Schadstoffen

Eine 2009 veröffentlichte Studie mehrerer deutscher Universitäten und Krankenhäuser belegt anhand von knapp 6.000 untersuchten Fällen eine Korrelation zwischen Tabakrauchen während der Schwangerschaft sowie Passivrauchen während der Kindheit und der Häufigkeit von ADHS und Hyperaktivität. Weitere Studien lassen allerdings vermuten, dass dieser Zusammenhang nicht direkt durch Tabakrauchen während der Schwangerschaft verursacht wird. Eine erbliche ADHS-Veranlagung könnte aber mit dem Tabakkonsum der Eltern korreliert sein, Passivrauchen während der Kindheit das Risiko eine ADHS zu entwickeln erhöhen oder die Sozialisation des Kindes bei rauchenden Eltern eine andere sein.Auch der Schadstoff Blei stellt nach neueren Untersuchungen einen Risikofaktor für ADHS dar, dieser Faktor trägt jedoch nur zu etwa 4 % der ADHS-Fälle bei.

Psychosoziale Faktoren

Persönlichkeitsbefragungen von ADHS-Patienten an den Official Medical Centers der großen US-amerikanischen Universitäten ergaben, dass die Entwicklung des Krankheitsbildes bei den Befragten fast ausnahmslos davon abhing,

• in welchem Alter die Erkrankung diagnostiziert wurde, und
• wie das Umfeld im familiären bzw. privaten Bereich, in der Schule und am Ausbildungsplatz bis zum Zeitpunkt der Diagnose reagierte.

Neuere Untersuchungen (Stand 2011) zeigen, dass Veränderungen im familiären Umfeld, wie der Auszug des Vaters oder die Geburt eines Geschwisterkindes, mit einer signifikant erhöhten Wahrscheinlichkeit einer ADHS-Symptomatik einhergehen.

Diese Bedingungen werden für den Verlauf der Erkrankung bis zum Zeitpunkt der Aufnahme medizinischer Maßnahmen in der ADHS-Forschung heute als sehr wesentlich eingeschätzt. Im Laufe der Lebensentwicklung der ADHS-Betroffenen führt die Symptomatik oft zu verschiedenen psychosozialen Folgeerscheinungen, die wiederum Rückwirkungen auf den Störungsverlauf haben und die Entstehung von Folgeerkrankungen erheblich beeinflussen. Durch die neurobiologisch bedingte Störung der Selbstregulation und Impulskontrolle kommt es beispielsweise immer wieder zu Konflikten mit Eltern, Gleichaltrigen und Lehrern, was durch ungünstige Bedingungen in Familie und Schule noch verstärkt werden kann.

Da die Verhaltensschwierigkeiten keineswegs durchgängig in allen Situationen beobachtet werden können, werden von Gerhard W. Lauth einige wichtige ergänzende psychologische Faktoren genannt, welche bei Aufmerksamkeitsstörungen vorgefunden werden können. Ein wichtiger Bestandteil der Krankheit ist die mangelnde Fähigkeit, einen angemessenen Belohnungs- und Bedürfnisaufschub zu akzeptieren. Den Betroffenen fehlt die Möglichkeit, sich in bestimmten angemessenen Situationen selbst zu motivieren, vor allem dann, wenn eine längere Aufmerksamkeitsleistung erforderlich ist. Weiterhin gilt aus psychologischer Sicht, dass es keine generelle Schwäche der Verhaltensregulation bei ADHS-Betroffenen gibt. Die mangelnde Verhaltensregulation tritt lediglich in ganz bestimmten Situationen auf, die bestimmte Bedingungen verlangen.

Deprivation bei ungünstigen psychosozialen Bedingungen in der Familie ist ätiologisch bedeutsam. Sie trägt zu dem Schweregrad und der Symptomatik bei, insbesondere bei den aggressiven und dissozialen Verhaltensauffälligkeiten. Bei einem allgemein ablehnenden, kontrollierenden und verhärteten Erziehungsverhalten besteht ein erhöhtes Risiko, dass sich die Verhaltensprobleme des Kindes ausweiten und auch außerhalb der Familie auftreten. So wird häufig eine Verstärkung der Symptomatik bewirkt und die Entstehung komorbider Symptome wie Leistungsdefizite, aggressives Verhalten und emotionale Störungen begünstigt. Ein regelrechter Teufelskreis entsteht. Moderne Therapieansätze von ADHS streben daher neben der medizinischen und psychotherapeutischen Behandlung auch eine positive Gestaltung des Umfelds der Betroffenen an, da dieses für den Krankheitsverlauf mitverantwortlich ist.

Allgemeine Risikofaktoren

Schwangerschafts- und Geburtskomplikationen, ein erniedrigtes Geburtsgewicht, Infektionen, verschiedene Schadstoffe sowie Erkrankungen oder Verletzungen des zentralen Nervensystems gelten als Risikofaktoren; ebenso während der Schwangerschaft stattfindende Belastungen mit Alkohol.

Behandlungsbedürftigkeit

ADHS kann in drei Schweregrade eingeteilt werden:

• Bei einer leicht betroffenen Person ist die Symptomatik nicht so stark ausgeprägt, dass sie behandlungsbedürftig ist. Sie besitzt eine höhere Kreativität, ist etwas weniger impulsgehemmt als normal und kann sich nicht so gut konzentrieren wie andere Menschen. Dafür bekommt sie aber am Rande liegende Details sehr viel besser mit. Trotzdem ist eine frühzeitige Information der betroffenen Person und ihres Umfeldes über ADHS sowie eine psychosoziale Hilfestellung wichtig. Dadurch können Betroffene in ihrer Entwicklung günstig beeinflusst werden und die negativen Symptome werden abgeschwächt.
• Mittelschwer Betroffene sind behandlungsbedürftig und leiden neben ADHS zunehmend unter Folgeerkrankungen. Sie entwickeln aber keine Störung des Sozialverhaltens oder andere soziale Auffälligkeiten. Unter Umständen ergreifen sie einen Beruf, für den sie geistig deutlich überqualifiziert sind. Ohne Behandlung sind Schulversagen und Versagen im Beruf als auch Suizidversuche wahrscheinlicher.
• Schwer Betroffene haben ein gestörtes Sozialverhalten und ein stark erhöhtes Risiko, ein Suchtverhalten zu entwickeln oder in die Kriminalität abzurutschen. Ohne Behandlung sind sie nur schwer zu (re-)sozialisieren.

Mit einer umfassenden Prophylaxe und der Information des Umfeldes über die Störung kann man unter Umständen erreichen, dass sich die einzelnen Symptome weniger deutlich ausprägen, sodass ursprünglich schwerer Betroffene in eine schwächere Kategorie fallen. Zu bedenken ist aber, dass vermutlich ein Großteil des Schweregrades neurobiologisch bedingt ist und allenfalls im Rahmen neuronaler Plastizität (Anpassungsfähigkeit) des menschlichen Gehirns beeinflusst werden kann. Untersuchungen zur neuronalen Plastizität bei ADHS stehen noch aus.

Behandlung

Ziel der Behandlung ist es, das individuell unterschiedlich vorhandene Potenzial auszuschöpfen, die sozialen Fähigkeiten auszubauen und eventuelle Begleitstörungen zu behandeln. Die Behandlung sollte multimodal erfolgen, das heißt, es sollten parallel mehrere Behandlungsschritte durchgeführt werden (z. B. Psychotherapie, psychosoziale Interventionen, Coaching, Pharmakotherapie). Die Wahl der Behandlung richtet sich nach dem Schweregrad der Störung. Meist kann eine Therapie ambulant erfolgen. Eine teilstationäre Therapie in einer Tagesgruppe oder in einer Tagesklinik bzw. eine Heimunterbringung oder eine stationäre Therapie ist vor allem bei einer besonders schwer ausgeprägten Symptomatik, besonders schwer ausgeprägten komorbiden Störungen (bspw. Störung des Sozialverhaltens oder Teilleistungsschwäche wie Legasthenie oder Dyskalkulie) sowie bei mangelnden Ressourcen in Kindergarten oder Schule oder besonders ungünstigen psychosozialen Bedingungen notwendig. Eine nicht genügend erfolgreiche ambulante Therapie kann stationär oder teilstationär in einer Kinder- und Jugendpsychiatrie fortgeführt werden. Dort können die innerfamiliären Beziehungen wieder stabilisiert werden. Dafür ist es zumeist notwendig, die Bezugspersonen in die Behandlung mit einzubeziehen.

Im Jahr 2012 wurden 61,03 Mio. DDD Arzneimittel zur medikamentösen Behandlung von ADHS verordnet, im Jahr zuvor 59,11 Mio. DDD, im Jahr 2010 waren es 59,35 Mio. DDD. Verglichen damit wurden im Jahr 2012 1323,86 Mio. DDD Antidepressiva und 82,76 Mio. DDD Psychopharmaka zur Demenzbehandlung verschrieben. Die Methylphenidat­verschreibungen stiegen von 1,3 Mio. DDD im Jahr 1995 über 13,5 Mio. DDD im Jahr 2000, 33 Mio. DDD im Jahr 2005 auf 55 Mio. DDD im Jahr 2009. Seither flachte die Zunahme ab, in den Jahren 2010 und 2011 waren es jeweils 58 Mio. DDD und im Jahr 2012 60 Mio. DDD. 2011 wurde Methylphenidat an knapp 336.000 Personen verschrieben.

Vorsorge

Für die Behandlung von Klein- und Schulkindern mit ADHS hat sich das Marburger Konzentrationstraining (MKT) als geringfügig positiv und hilfreich herausgestellt. Ähnlich dem Autogenen Training beruht es auf verbaler Selbstinstruktion und ist auch für vollkommen gesunde Kinder oder für Kinder mit ungesicherter Diagnose geeignet. Autogenes Training kann ebenfalls als unterstützende „sanfte“ Maßnahme bei älteren Kindern und Erwachsenen hilfreich sein.

Das multimodale Vorgehen

Die multimodale Behandlung kann folgende Interventionen enthalten, die stets auf den Einzelfall abgestimmt werden. Die Interventionen können in einem ambulanten sowie voll- oder teilstationären Setting angewandt werden:

• Aufklärung und Beratung (Psychoedukation) der Eltern, des Kindes/Jugendlichen und des Erziehers bzw. des Klassenlehrers
• Elterntraining (auch in Gruppen) und Interventionen in der Familie (einschließlich Familientherapie) zur Verminderung der Symptomatik in der Familie
• Interventionen im Kindergarten und Schule (einschließlich Platzierungs-Interventionen) zur Verminderung der Symptomatik im Kindergarten sowie in der Schule. Das heißt, es können sowohl spezielle Förderungen für das Kind bzw. den Jugendlichen durch die Schulpsychologie erfolgen, wie Frühförderung oder Vorschule, als auch ein Schulwechsel
• Kognitive Therapie des Kindes bzw. des Jugendlichen (ab dem Schulalter) zur Verminderung von impulsiven und unorganisierten Aufgabenlösungen (Selbstinstruktionstraining) oder zur Anleitung des Kindes/Jugendlichen zur Modifikation des Problemverhaltens (Selbstmanagement); siehe Verhaltenstherapie
• Pharmakotherapie zur Verbesserung der Selbststeuerungsfähigkeit sowie der Verminderung von Unaufmerksamkeit und hyperkinetischen Symptomen in der Schule (im Kindergarten), in der Familie oder in anderen Umgebungen; siehe Medikation
• Lerntherapie bei einer vorliegenden Teilleistungsstörung wie Legasthenie oder Dyskalkulie
• Außerdem können diätetische Behandlungen (oligoantigene Diät) hilfreich sein. Weitere Studien sind jedoch notwendig, um die Wirksamkeit und die Indikation dieser Intervention genauer abschätzen zu können. Vermutlich ist diese Behandlung nur selten hilfreich, möglicherweise häufiger bei Kindern im Vorschulalter und bei parallel bestehender atopischer Störung. Hier liegen lediglich vereinzelte Studien vor, die kein genaues Bild der Wirksamkeit zulassen.

• Neuere Untersuchungen legen einen positiven Einfluss sportlicher Betätigung auf die Störung nahe. Körperliche Anstrengung hat bei Gesunden demnach einen ähnlichen Effekt auf den Gehirnstoffwechsel wie entsprechende Pharmazeutika, die als Katecholaminantagonisten wirken. Bei ADHS-Patienten wirkt sich dieser Effekt günstig auf Verhalten und Kognition aus.

Die Behandlung der evtl. vorliegenden komorbiden Störung (siehe: Komorbiditäten und Folgeerkrankungen) sollte durch eine spezielle Behandlung der komorbiden Erkrankung erfolgen. Dazu kann auch auf soziales Kompetenztraining zurückgegriffen werden, das soziale Defizite verbessern soll. Geringes Selbstwertgefühl kann durch Einzeltherapie oder Gruppentherapie auf tiefenpsychologischer und verhaltenstherapeutischer Basis verbessert werden.

Information

Eingehende und umfassende Information aller beteiligten Personen über ADHS ist ein wesentlicher Bestandteil jeglicher Therapie. Betroffene sollten über die Art der Störung (ADHS ist keine Geisteskrankheit, kein Schwachsinn und keine Faulheit), die Symptome, die möglichen Schwierigkeiten im Alltag und etwaige Behandlungsmöglichkeiten in Kenntnis gesetzt werden.

Neben dem ärztlich-psychologischen Gespräch gibt es einschlägige Literatur sowohl für Eltern als auch für betroffene Erwachsene und Kinder, wobei diese Bücher im Aufbau oft auf die Art der Störung Rücksicht nehmen (wenig Fließtext, viele Zeichnungen usw.).

Medikation

Eine Medikation ist bei Mittel- und Schwerbetroffenen in vielen Fällen angezeigt. Ziel dieser Behandlung ist es, hyperkinetische Symptome zu mindern, die Aufmerksamkeits-, Konzentrations- und Selbststeuerungsfähigkeit zu verbessern sowie den Leidensdruck der Betroffenen zu mindern. Studien deuten darauf hin, dass eine Behandlung mit individuell abgestimmten Medikamenten die Symptome sehr viel wirksamer reduzieren kann als eine alleinige Psychotherapie. In manchen Fällen werden so erst die Voraussetzungen für weitere therapeutische Arbeit geschaffen. Zur medikamentösen Behandlung der ADHS werden in erster Linie Stimulanzien eingesetzt, welche primär die Wirkung der Neurotransmitter Dopamin und Noradrenalin im Gehirn verstärken. Dazu gehören Methylphenidat und Amphetamin, die etwa seit Mitte der 1950er Jahre verwendet werden. Etwa 70 % der Betroffenen sprechen darauf an. Weiterhin können auch auf den Dopamin- oder Noradrenalinhaushalt wirkende Antidepressiva zur Behandlung eingesetzt werden. Auch bei Betroffenen vom unaufmerksamen Subtyp ohne Hyperaktivität kommt die Medikation mit Stimulanzien in Frage. Der Forschungsstand ist bislang (Stand 2004) eher mager, tendiert aber zur Einschätzung, dass auch bei ihnen Stimulanzien sinnvoll sind, oftmals in niedrigerer Dosis als bei Personen mit zusätzlich hyperaktiv-impulsivem Verhalten. Der Beeinträchtigungsgrad sollte jedoch die möglichen Risiken der Medikation rechtfertigen, und es ist abzuklären, dass die Unaufmerksamkeit nicht Teil einer weitergehenden geistigen Behinderung ist.

Methylphenidat

Methylphenidat (MPH) ist ein selektiver Noradrenalin- und Dopamin-Wiederaufnahmehemmer, welcher die Wiederaufnahme von Dopamin und Noradrenalin in die Präsynapse hemmt und so deren Konzentration im synaptischen Spalt erhöht. Es wird seit 1959 eingesetzt und ist im Rahmen der Kurzzeitwirkung umfangreich untersucht worden. Langzeitanwendungen werden kontrovers diskutiert, bisherige Studien mit Kontrolltomographien haben aber keine Beeinträchtigung der Gehirnentwicklung durch Methylphenidat ergeben. Trotzdem sollte der Wirkstoff nur nach sorgfältiger ärztlicher Indikationsstellung im Rahmen eines Gesamtbehandlungskonzeptes verordnet werden. In Deutschland wird Methylphenidat unter den Handelsnamen Ritalin, Medikinet, Concerta und vielen weiteren vertrieben, da der Produktschutz abgelaufen ist (siehe Generikum). Alle diese Präparate enthalten den gleichen Wirkstoff, jedoch gibt es Unterschiede wie z. B. bei den Füll- und Zusatzstoffen. Das bekannteste Präparat Ritalin hat beispielsweise eine andere Wirkdauer als Concerta oder Medikinet retard, denn bei retardierten Medikamenten wird der Wirkstoff zeitversetzt und kontinuierlich über den Tag an den Körper abgegeben. Das kann sich je nach Patient unterschiedlich auswirken; Wirkung und Nebenwirkung sind daher zu kontrollieren, um gegebenenfalls ein anderes Präparat zu wählen.

Die Einstellung auf das Medikament mittels Dosistitration, indem der Arzt zunächst die notwendige Einzeldosierung (in der Regel zwischen 5 und 20 mg MPH-HCl) und die individuelle Wirkungsdauer (ca. 3 bis 5 Stunden) bestimmt. Anhand von Beobachtungsbögen wird die Wirkung von Eltern, ggf. Lehrern oder Therapeuten beurteilt und danach die Dosierung angepasst. Die notwendige Dosis variiert individuell. Die Höchstdosis liegt bei 1 mg pro kg Körpergewicht, höchstens jedoch 60 mg bei Kindern bzw. 92,5 mg (MPH-HCl, entsprechen 80 mg/Tag MPH) bei Erwachsenen pro Tag. Sie sollte nur in Einzelfällen und nach strengster Indikationsstellung überschritten werden. Zu bedenken ist hier, dass es bei höheren Dosen bei Kindern zur Wachstumsretardierung kommen kann, die allerdings nach Absetzen der Therapie normalerweise aufgeholt wird. Ein Nicht-Ansprechen auf Methylphenidat kann dafür sprechen, dass es sich beim Patienten um einen Non-Responder handelt, bei dem Methylphenidat nicht wirkt, oder dass die Diagnose nicht richtig gestellt wurde.

Aufgrund der kurzen Wirkzeit kann nach deren Ende ein Rückschlag (rebound) auftreten und eine ausgeprägte Steigerung der Symptome bewirken. Dieser Effekt kann besonders bei Kindern zu Therapiebeginn sowie bei unregelmäßiger Einnahme auftreten, normalisiert sich meist im Verlauf der Therapie. Möglich ist auch das Umstellen auf ein anderes Dosierungsschema oder Medikament. Eine zu hohe Dosis von Methylphenidat führt ebenfalls zu Unruhegefühl oder innerer Anspannung, selten auch zu einem deutlichen Rückgang der Aktivität mit Mattigkeit und einem verminderten Antrieb. Diese Erscheinungen halten nur für die Wirkdauer an und sind reversibel. Durch angemessene Dosisfindung können sie korrigiert werden.

Die sorgfältige ordnungsgemäße Medikation von Methylphenidat hat bei Personen mit ADHS in der Regel keine schädlichen unerwünschten Wirkungen. Nebenwirkungen sind dosisabhängig, für gewöhnlich vermeidbar und bei Beginn der Therapie vorübergehend. Zu den häufigen Nebenwirkungen gehören Appetitminderung oder Magenbeschwerden, Kopfschmerzen und seltener Ticstörungen.

ADHS-Patienten weisen ein erhöhtes Suchtrisiko auf, weshalb die Gabe von Stimulanzien lange als Risiko für eine spätere Suchtentwicklung galt. In Studien wurde jedoch gezeigt, dass die Gabe von Methylphenidat nicht zu einer Abhängigkeitsentwicklung führt oder beiträgt. Vielmehr scheint sich das Risiko für eine frühzeitige Nikotin-, Alkohol- bzw. Drogenabhängigkeit zu vermindern. Nur bei bewusst missbräuchlicher Verwendung oder extrem hohen Dosierungen besteht die Gefahr einer Toleranz- und einer Abhängigkeitsentwicklung.

Auch bei Erwachsenen stellt die Behandlung mit Methylphenidat nach deutschen Leitlinien eine therapeutische Option dar. Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte hat am 14. April 2011 erstmals einer Indikationserweiterung auf Erwachsene zur Behandlung einer seit Kindesalter fortbestehenden Erkrankung zugestimmt. Das erste Produkt mit dieser Zulassung, Medikinet adult, ist im Juli 2011 auf den deutschen Markt gekommen. In der Schweiz wird Methylphenidat von der Krankenkasse auch für Erwachsene bezahlt.

Amphetaminpräparate

Für Patienten, die auf Methylphenidat nicht ausreichend positiv ansprechen oder gar depressive Verstimmungen entwickeln, kann eine Behandlung mit Amphetamin erfolgversprechend sein. Das zeigt sich bei komorbiden aggressiven Verhaltensstörungen in erhöhtem Maß. Des Weiteren ist Amphetamin günstig bei sozialen Störungen. Bei der Behandlung von ADHS-Patienten mit komorbider Borderline-Störung zeigt es häufig stimmungs­stabilisierende Wirkung; verglichen mit der Behandlung von ADHS sind dabei möglicherweise deutlich geringere Dosierungen angezeigt.

Amphetamin wirkt im Gegensatz zu Methylphenidat stärker noradrenerg denn dopaminerg. Es ist kein reiner Wiederaufnahmehemmer, sondern bewirkt primär eine verstärkte Ausschüttung von Noradrenalin und Dopamin. Diese wird u.a. durch eine Umkehr der Arbeitsrichtung von Transportern für Noradrenalin (NET) und Dopamintransportern (DAT) bewerkstelligt.

In Deutschland kann Kindern Amphetaminsulfat als Saft zu 2 mg/ml nach NRF 22.4 oder als Kapseln zu 5 oder 10 mg nach NRF 22.5 verschrieben werden. Ferner kann Dexamphetamin­sulfat als 2,5 %ige Tropfen nach NRF 22.9 verschrieben werden. In der Schweiz können entsprechende Magistralrezepturen verschrieben oder im Ausland bestellt werden. In Österreich ist allen öffentlichen Apotheken die Abgabe entsprechender Zubereitungen gestattet (siehe Rechtliches zu Amphetamin), sie erfordert die Verschreibung auf einem Suchtgiftrezept. Auch Methamphetamin ist in Österreich verschreibungs­fähig. In Deutschland ist seit Dezember 2011 Attentin (5 mg Dexamphetaminsulfat) für Kinder und Jugendliche verfügbar, ferner seit Juni 2013 Dexamphetamin als Prodrug unter dem Namen Elvanse (Wirkstoff Lisdexamfetamin).

In den USA sind (Dex-)Amphetamin- als auch Methamphetamin-Arzneimittel erhältlich.

Atomoxetin

Atomoxetin ist ein selektiver Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (Handelsname Strattera). Der Wirkeintritt kann jedoch im Gegensatz zu Stimulanzien erst nach einigen Wochen beurteilt werden. Das Medikament soll schrittweise auf die Wirkdosis aufdosiert werden.

Hinsichtlich der Behandlung von Kindern und Jugendlichen liegt seit September 2005 ein Rote-Hand-Brief des Herstellers vor, in dem über ein signifikant erhöhtes Risiko der Begünstigung oder Auslösung von aggressivem Verhalten, Suizidalität und Suizidhandlungen unter Atomoxetin im Vergleich zu Placebo bei Kindern, nicht aber bei Erwachsenen informiert wird. Bei Auftreten von Suizidgedanken unter dem Medikament soll die Einnahme beendet werden. Während der Atomoxetin-Anwendung ist aufmerksam auf Anzeichen für Suizidalität zu achten. Leberschäden sind aufgetreten und haben zu Warnhinweisen durch den Hersteller geführt.

Erste Langzeitstudien scheinen die Wirksamkeit einer täglichen Einmalgabe bei ADHS zu belegen.

Zudem wurde in einer deutschen Studie vor kurzem festgestellt, dass Atomoxetin in klinischen Dosen auch als NMDA-Rezeptor-Blocker agiert, was für seine Wirksamkeit bei ADHS große Relevanz haben könnte, da in den letzten Jahren die Hinweise auf eine Beteiligung des glutamatergen Systems an der Pathophysiologie der ADHS stark zugenommen haben.

Atomoxetin kann eine assoziierte Ticstörung mildern.

Die ADHS-Behandlung in maximal zulässiger Atomoxetin-Dosierung kostet laut einer Information der Kassenärztlichen Bundesvereinigung von Dez. 2005 ungefähr 4,3-mal soviel wie die entsprechende Therapie mit nicht retardiertem Methylphenidat.

Weitere Medikation

Begleitend oder alternativ zu Stimulanzien bzw. Atomoxetin werden auch weitere Medikamente eingesetzt, insbesondere Antidepressiva. Typische Indikationen für diese sind Depressionen, Angststörungen oder Zwangsstörungen, die als Begleit- oder Folgeerkrankungen aufgetreten sind.

Beispiele für eingesetzte Antidepressiva sind:

• Bupropion ist ein selektiver Noradrenalin- und Dopamin-Wiederaufnahmehemmer.
• Monoaminooxidase (MAO)-Hemmer welche die MAO-A und/oder MAO-B hemmen. Kleinstudien zeigen einen Rückgang an ADHS-Symptomen bei alleiniger Behandlung mit Tranylcypromin (nicht selektiv), Moclobemid (selektiv MAO-A hemmend) und Selegilin (selektiv MAO-B hemmend).
• Selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI) wie Venlafaxin und Duloxetin, welche die Wiederaufnahme von Serotonin und Noradrenalin in die Präsynapse hemmen.
• Mirtazapin und Mianserin sind noradrenerge und spezifisch serotonerge Antidepressiva (NaSSA). Mirtazapin steigert indirekt die Freisetzung von Dopamin im präfrontalen Cortex und die noradrenerge Übertragung in kortikal-limbischen Bereichen.
• Tianeptin ist ein nebenwirkungsarmes atypisches trizyklisches Antidepressivum, welches auf das glutamaterge System wirkt, und auch ohne begleitende Stimulatienbehandlung ADHS-Symptome teilweise mildern kann.
• trizyklische Antidepressiva wie Desipramin, Imipramin oder Doxepin. Aufgrund ihres ungünstigeren Nebenwirkungsprofils finden sie nur in Ausnahmefällen Verwendung, wenn Stimulanzien nicht den gewünschten Effekt haben oder diese aus anderen Gründen ausscheiden.
• Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) wie z.B. Fluoxetin oder Sertralin, welche die Wiederaufnahme von Serotonin in die Präsynapse hemmen.

Arzneimittel, die nicht als Antidepressiva gelten, aber zur Behandlung der ADHS oder von Komorbiditäten eingesetzt werden können:

• Die auf den Noradrenalinhaushalt wirkenden α2-Rezeptor-Agonisten Clonidin und Guanfacin, welche in den USA eine Zulassung zur Behandlung der ADHS haben.
• Einen noradrenergen Wirkmechanismus haben auch Betablocker, deren übliche Indikation Hypertonie ist.
• Modafinil ist ein zur Behandlung der Narkolepsie zugelassenes Stimulans, das auch bei der ADHS-Therapie angewandt wird.
• Lamotrigin ist ein Natrium- und spannungsabhängige Calciumkanäle der Nervenzellen blockierendes Antikonvulsivum welches die Freisetzung der erregenden Neurotransmitter Aspartat und Glutamat mindert und bei komorbider Bipolar II Störung oder komorbiden affektiven Störungen eingesetzt werden kann.
• Memantin welches zu den NMDA-Rezeptor-Antagonisten gezählt wird und auf das glutamaterge System wirkt. Nichtblinde Studien zeigen eine Besserung ADHS-typischer Symptomatik bei guter Verträglichkeit.
• Buspiron ist ein angstlösender Arzneistoff. Es wirkt als partieller Agonist an 5-HT1A-Rezeptoren und vermutlich als präsynaptischer Antagonist an Dopamin-D2-Rezeptoren.
• Metadoxin (bekannt aus der Alkoholentgiftung) hat sich in einigen Studien als potentiell wirksames ADHS-Medikament erwiesen.

Non-Responder

Ein Non-Responder ist ein Mensch, der auf ein bestimmtes Medikament keine oder nicht die erwartete Wirkung zeigt. Bei Behandlung mit Methylphenidat bleibt bei etwa ein Viertel bis zu einem Drittel der damit behandelten ADHS-Patienten eine positive Wirkung aus. Bei diesen Non-Respondern ist die Gabe von anderen Stimulanzien bzw. Antidepressiva angezeigt.

Da sich die Medikamente, die zur ADHS-Behandlung eingesetzt werden, erheblich in ihren Wirkmechanismen unterscheiden, erklären sich auch individuelle Unterschiede im Ansprechen auf diese. So greift Methylphenidat primär in den Dopaminhaushalt ein, sowie schwächer in den Noradrenalinhaushalt. Amphetamin schüttet vermehrt Noradrenalin aus, und in geringerem Maß auch Dopamin, Atomoxetin greift als Wiederaufnahmehemmer wesentlich in den Noradrenalinhaushalt ein. Die weiteren eingesetzten Medikamente wirken teilweise auf völlig andere Neurotransmitter als Dopamin und Noradrenalin.

Erste Resultate von Johanna sowie Klaus-Henning Krause u. a. zeigten bei Methylphenidat-Non-Respondern, dass diese im Gegensatz zu den Respondern keine erhöhte Dopamintransporter-Dichte im Striatum aufwiesen. Da Methylphenidat primär die Dopamintransporter blockiert, und damit die Wiederaufnahme von Dopamin in präsynaptische Endigungen, leuchtet der Zusammenhang zwischen Ansprechen und verringerter Dopamintransporter-Dichte im Striatum ein.

Psychotherapie

Psychotherapeutische Behandlungsmethoden gelten als ein wesentlicher Bestandteil im Rahmen der multimodalen Therapie.

Verhaltenstherapie

Zielsetzung verhaltenstherapeutischer Maßnahmen ist, eine möglichst angemessene Kompetenz im Umgang mit den ADHS-Besonderheiten und -Problemen zu erwerben. Allerdings hilft eine solche Therapie vor dem Alter von ungefähr acht Jahren meist wenig.

Im Kindesalter orientieren sich verhaltenstherapeutische Therapieprogramme daran, in einem Elterntraining Informationen zu ADHS und geeignete Hilfen zum Aufbau von festen Regeln und Strukturen zu vermitteln (z. B. Verstärkersysteme mit einem Token-System oder Response-Cost, Hilfen im Umgang mit Problemverhalten). Weitere Zielsetzungen können die Verbesserung der Selbststeuerung (z. B. durch Coaching, Selbstinstruktionstraining oder Selbstmanagement-Therapie) und der Aufbau bzw. die Stärkung des Selbstwertgefühls der Kinder und Jugendlichen sein.

Zur Behandlung wurden Therapieprogramme entwickelt, die speziell auf die Verhaltensprobleme und die Aufmerksamkeit der betroffenen Kinder ausgerichtet sind. Besonders haben sich hierbei operante Therapieprogramme bewährt. Durch verschiedene beiliegende Materialien und Übungen wird versucht, das Verhalten der Kinder und deren Aufmerksamkeit zu verbessern. Sie verwenden zumeist Pläne und versuchen, schon Kindern Wissen über Aufmerksamkeit und strategisches Handeln zu vermitteln. Ein wichtiger Bestandteil sind die Eltern, welche die unterschiedlichen Therapieschritte zumeist unterstützen und kontrollieren müssen.

Das THOP (Therapieprogramm für Kinder mit hyperkinetischem und oppositionellem Problemverhalten) ist ein multimodales Behandlungsprogramm für hyperaktives und oppositionelles Verhalten. Es konzentriert sich vor allem auf die Verhaltensstörungen und wird bei schweren Störungen zumeist mit begleitender medikamentöser Therapie durchgeführt. Ein wichtiger Bestandteil des Programms ist es, auch den Eltern ein positives Erleben des Kindes und mit dem Kind zu ermöglichen. Auch Positives am Kind zu sehen, fällt den Eltern hyperkinetischer Kinder häufig schwer, da diese Kinder sich aus der Sicht der Eltern oft unverständlich und unlogisch verhalten. Das Therapieprogramm kann auch auf die Schule oder den Kindergarten ausgeweitet werden. Weitere bekannte Programme sind das Marburger Konzentrationstraining und das Training mit aufmerksamkeitsgestörten Kindern, die dabei helfen sollen, die Aufmerksamkeitsleistung der Kinder zu verbessern.

Zu diesen störungsspezifischen Programmen gehören auch Therapieprogramme, die auf die Förderung sozialer Fertigkeiten abzielen. Ein Training sozialer Kompetenzen kann bei der sozialen Integration helfen.

Im Erwachsenenalter werden ebenfalls Methoden der Verhaltenstherapie und der kognitiven Verhaltenstherapie angewandt.

Tiefenpsychologie & Psychoanalyse

Wenn tiefenpsychologische Ansätze im Kontext von ADHS Anwendung finden, dann meist zur Behandlung von Begleitstörungen und Folgeerkrankungen wie z. B. Ängsten, Depressionen, Essstörungen, Suchtproblemen, Persönlichkeitsstörungen. Liegen erhebliche Selbstwertprobleme und negative Selbstüberzeugungen vor, werden tiefenpsychologische Behandlungsmethoden zur Stärkung der Ich-Strukturen eingesetzt.

In der psychoanalytischen Auffassung wird ADHS als Beziehungsstörung, als Folge innerer sowie interpersonaler Konflikte verstanden und behandelt. Ziel ist die Bearbeitung individueller Ursachen, nicht reine Verhaltensmodifikation.

Familientherapie und Systemische Therapie

Familientherapie und Systemische Therapie sind Verfahren der Psychotherapie und der psychologischen Beratung für Paare und Familien. Darin werden die Wahrnehmung der Familie geschult und positive Veränderungen und Entwicklungen der Beziehungen zwischen den Mitgliedern der Familie angestrebt. Die verschiedenen Schulen der Familientherapie teilen die Grundannahme, dass die Einbeziehung der Familie in den Therapieprozess die Effektivität einer psychotherapeutischen Behandlung steigert.

Interventionen bei schulischen Problemen

Bei Schwierigkeiten in der Schule oder im Kindergarten können bei vorhandenen Ressourcen neben einer Beratung der Lehrer und Erzieher in Kooperation mit Eltern, Lehrern und Erziehern verhaltenstherapeutische Interventionen installiert werden. Hier können Token-Systeme, ein Response-Cost, die vom Lehrer erteilte Auszeit oder die Selbstmanagement-Therapie verwendet werden.

Sollte das Kind bereits im Vorschulbereich eine stark ausgeprägte Symptomatik aufweisen, kann ein Besuch der Vorschule, einer Frühförderung oder der Beginn einer ergotherapeutischen Förderung sinnvoll sein.

Bei Kindern, die an ADHS leiden, muss sorgfältig geprüft werden, welche Schulform ihrer grundlegenden Leistungsfähigkeit entspricht. Dabei muss immer geprüft werden, ob sie schulisch über- oder unterfordert sind. Bei massiven Verhaltensauffälligkeiten kann auch der Besuch einer integrativen Klasse oder Förderschule für Erziehungshilfen notwendig werden. Der Besuch einer Heimschule mit spezieller pädagogischer Förderung kann sinnvoll sein, wenn der Besuch einer Regel- oder Förderschule nicht mehr möglich ist. Hier besteht die Möglichkeit der intensiven pädagogischen Förderung in kleinen Gruppen.

Weitere Behandlungsunterstützung

Ergotherapie

Mit ADHS ist häufig eine Neigung zur Grobmotorik und eine Störung der Feinmotorik verbunden. Abhilfe kann hier eine Ergotherapie schaffen. Weiterhin kann die Ergotherapie Hilfe im Bewältigen von alltäglichen Problemen leisten. Dazu zählen u. a. das Erlernen von kompensierenden Strategien, angemessenem Sozialverhalten, sowie Elterntraining und Beratung zur Förderung des Kindes im Alltag.

Hilfen zur Erziehung

Die Jugendhilfe bietet interessierten Eltern als unterstützende Maßnahmen Hilfen zur Erziehung, zum Beispiel Erziehungsberatung, sozialpädagogische Familienhilfe, Tagesgruppen oder Lerntherapie. Dabei wird versucht, erzieherischen Methoden und einer speziellen Förderung die oft existierenden Defizite im Verhalten zu verringern und darüber hinaus auch eine Verbesserung der schulischen Leistungen zu bewirken.

Eltern haben auch die Möglichkeit, selbst gewählte Hilfen über das regional zuständige Jugendamt zu beantragen. Nach § 5 SGB VIII besteht für die Eltern ein Wunsch- und Wahlrecht hinsichtlich der Art des Hilfeangebotes und des Anbieters bzw. Beraters. In der Regel reicht es, einen formlosen Antrag auf Hilfe zur Erziehung zu stellen.

Elterntraining

Durch eine Verbesserung der Erziehungskompetenz der Eltern soll Folgeproblemen in der Eltern-Kind-Beziehung und im Sozialverhalten vorgebeugt bzw. diese reduziert werden. Als hilfreich haben sich hauptsächlich lerntheoretisch basierte Konzepte wie Triple P, Positive Pädagogik oder Starke Eltern – Starke Kinder herausgestellt, die alle von einer Verstärkung der positiven, sozial verträglichen Verhaltensweisen der Kinder ausgehen und neuropsychologische Erkenntnisse über das Gehirn einbeziehen.

Selbsthilfegruppen

Selbsthilfegruppen existieren hauptsächlich als Gruppen für Angehörige (i. d. R. Elterngruppen) oder für betroffene Erwachsene (evtl. mit den Komorbiditäten). Die erlebte Unterstützung in Selbsthilfegruppen und der Austausch mit Menschen mit ähnlichen Problemen kann günstigen Einfluss auf das Selbstbild, die Handlungsfähigkeit und die Selbstwirksamkeitserwartungen der Betroffenen bzw. der Angehörigen ausüben.

Coaching

Bei einem Coaching steht dem Betroffenen neben dem Therapeuten und dem Arzt noch eine Vertrauensperson zur Verfügung, die ihn unterstützt, mit ihm Ziele entwirft und mit ihm gemeinsam Strategien entwickelt, wie diese Ziele im Alltag zu erreichen sind. Somit arbeitet der Coach eng mit dem Betroffenen zusammen und hilft ihm, die getroffenen Vorsätze umzusetzen und das Selbstmanagement zu stärken. Coaching ist – anders als das Angebot durch Ärzte, Psycho- und Ergotherapeuten – keine Leistung der Krankenversicherungen und in der Regel selbst zu finanzieren. Eine neue, ehrenamtliche Form des Coachings hat sich durch die digitalen Medien entwickelt, so über e-Mails, Austausch und Beratung in Selbsthilfeforen und online-Elterncoaching.

Alternative Behandlungen

Neurofeedback-Training

Neurofeedback ist eine Spezialform eines Biofeedback-Trainings, bei der eine trainierende Person computerunterstützt optische oder akustische Rückmeldung über Veränderungen der EEG-Signale ihres Gehirns erhält. Quantitative EEG-Untersuchungen (QEEG) zu Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung haben gezeigt, dass eine von ADHS betroffene Person eine vom Optimum abweichende Frequenzverteilung ihrer EEG-Wellen (z. B. bei zu viel high-Beta = Überaktivierung bzw. zu viel low-Theta = zu wenig Aufmerksamkeit bzw. zu verträumt) hat, die als Fehlregulation in der Selbstregulation des Gehirns angesehen werden und mittels operanter Konditionierung in eine gewünschte positive Richtung trainiert werden kann und damit über die Verbesserung der Gehirnleistungsfähigkeit eine Befindlichkeitsverbesserung bewirken kann. Als Indikator für die Diagnose ADHS dient nach Monastra u. a. das Amplituden-Verhältnis bzw. die sog. Power-Ratio der Theta und Beta-Frequenzbänder der EEG-Wellen. Falls der Quotient Theta/Beta-Amplitude oder Power mehr als 1,5 Standardabweichungen gegenüber dem Mittelwert der gleichaltrigen Normgruppe nach oben abweicht, kann ADHS mit einer 86-prozentigen Wahrscheinlichkeit diagnostiziert werden, und weniger als 2 % der mit dieser Diagnosemethode idenitifzierten Fälle werden unzutreffend diagnostiziert.

Insbesondere seit der Verfügbarkeit von zur Realtime-Frequenzanalyse genügend leistungsfähigen Personalcomputern – beginnend ab den 1990er Jahren – hat das Neurofeedbacktraining eine weitere Verbreitung gefunden, ausgehend von Forschern und Geräteentwicklern in den USA. Weitergehende Forschungen, Studien zur Klärung noch ungelöster Fragen und Erfahrungsaustausch auf Fachtagungen auf den Gebieten des Neurofeedbacks werden angestrebt.

Eine Metastudie aus dem Jahr 2009 (15 Studien mit 1194 Studienteilnehmern) kommt zu dem Ergebnis, dass ADHS wirksam mit Neurofeedback behandelt werden kann. In dieser Metastudie erreichten die Neurofeedbackgruppen im Vergleich zu den Kontrollgruppen eine mittlere bis große Effektstärke (ES) in Bezug auf die Kernsymptome Unaufmerksamkeit (ES 0.81) und Impulsivität (ES 0.69) sowie eine mittlere ES im Bezug auf die Hyperaktivität (ES 0.40).

Eine Doppelblindstudie vom August 2013 kam zu dem Ergebnis, dass ein EEG-Neurofeedback einem Placebo-Neurofeedback hinsichtlich Verbesserung der ADHS Symptome bei Kindern, nicht überlegen ist.

Eine Doppelblindstudie vom Juli 2014 konnte keinen Nutzen hinsichtlich einer Verbesserung der neurokognitiven Funktionen erkennen.

Eliminationsdiät

Studien des ADHS Research Center in Eindhoven mit der Universität Rotterdam zeigen, dass mit Hilfe der Eliminationsdiät bei gewissen Kindern mit ADHS-Symptomen Erfolge erzielt werden könnten. Eine Studie mit 100 Teilnehmern zeigte bei 64 % der damit behandelten Kindern eine signifikante Verminderung der ADHS-Symptome. Diese aßen zunächst nur Reis, Gemüse und Fleisch. Alles andere wurde aus dem Speiseplan eliminiert. Nachdem die ADHS-Symptome verschwunden waren, wurden Mahlzeiten um weitere Nahrungskomponenten ergänzt, um die postulierten Auslöser für ADHS zu identifizieren. Tatsächlich lösten nur einige wenige Lebensmittel ADHS aus, die – gemäß Studie – dauerhaft vermieden werden sollten. Aufgrund der sehr kleinen Teilnehmerzahlen bei bisherigen Eliminationsdiät-Studien sollte hierbei aber noch nicht von einer etablierten, klar signifikanten Behandlungsmethode gesprochen werden. Weitere, umfassendere Studien sind nötig, um diesen Effekt zu bestätigen oder zu widerlegen.

Nährstofftherapie

Relativ neu ist ein Behandlungsansatz mittels Nährstofftherapie. Studien an den Universitäten Oxford und der Universität von Südaustralien haben gezeigt, dass die tägliche Gabe von Omega-3-Fettsäuren die Symptome der Hyperaktivität gegenüber einer Kontrollgruppe nach einigen Wochen stark reduziert hat, wobei einmal „mittlere bis starke Behandlungseffekte“ aufgezeigt wurden und einmal „Verbesserungen gegenüber der Placebogruppe in Lesen, Schreiben und Verhalten nach drei Monaten Behandlung“ festgestellt wurde. In anderen Studien wurde Magnesium, Zink (das wie Methylphenidat mit hoher Affinität an den Dopamin-Transporter bindet) und Vitamin E als Lebensmittel- oder Nahrungsergänzungspräparate gegeben. Ebenfalls wird empfohlen, den Konsum von Lebensmitteln mit hoher glykämischer Last zu vermeiden und möglichst proteinhaltige und kohlenhydratreiche Nahrung zu verzehren. Ob es sich dabei um einen wissenschaftlichen Ansatz oder um eine diätetische Mode handelt, sei dahingestellt. Überblickartikel betonen, dass Omega-3-Fettsäuren bei einigen Betroffenen zu wirken scheinen, aber nicht bei allen. Ältere, mittlerweile verworfene Ansätze führten ADHS auf einen Phosphatüberschuss in der Nahrung zurück, was jeglicher wissenschaftlichen Grundlage entbehrt.

Wirkungslose und umstrittene Ansätze

Andere Ansätze können aufgrund der Ergebnisse von Untersuchungen und Doppelblind-Studien als wirkungslos gegenüber ADHS oder gesundheitlich bedenklich angesehen werden.

Eine Cochrane Systematic Review überprüfte 2007 die bis dato publizierten homöopathischen Behandlungen von Kindern mit ADHS. Laut der Studie gab es keinen signifikanten Effekt auf die Kernsymptome Unaufmerksamkeit, Hyperaktivität und Impulsivität, ebenso wenig auf begleitende Symptome wie gesteigerte Ängstlichkeit. Es gebe keine Belege für die Wirksamkeit von Homöopathie bei der Behandlung von ADHS. Weiteren Wirksamkeitsstudien sollte eine Entwicklung bestmöglicher Heilbehandlungsformen vorausgehen. Homöopathie ist daher ungeeignet, eine konventionelle Therapie zu ersetzen und Heilkunde lediglich als eine mögliche Ergänzung zu betrachten.

Die Behandlung mit sogenannten AFA-Algen ist gefährlich, da Blaualgen im Allgemeinen Toxine beinhalten, die sowohl die Leber als auch das Nervensystem nachhaltig schädigen können. Das kanadische Gesundheitsministerium sah sich nach entsprechenden Untersuchungen veranlasst, eine entsprechende Meldung herauszugeben und vor der Einnahme zu warnen – ebenso wie das Bundesinstitut für gesundheitlichen Verbraucherschutz und Veterinärmedizin.

Komorbiditäten und Folgeerkrankungen

Wird ADHS nicht diagnostiziert bzw. wird auch sonst keinerlei Hilfe und Therapie durchgeführt, hat das häufig Auswirkungen auf das Umfeld. Der Betroffene kann auf sein Umfeld „desinteressiert“, „faul“, „dumm“ oder „arrogant“ wirken; er macht die Erfahrung des Schulversagens, und im Kindesalter erlebt er immer wieder Sanktionen für sein Verhalten durch Eltern, Lehrer und andere Gruppen. Erst nach der ADHS-Diagnose können diese Personen und das Umfeld erfahren, wie sie das Verhalten richtig einschätzen können.

Die Schwierigkeiten im Umfeld des Betroffenen senken seine Motivation und führen häufig zu schlechteren Schulabschlüssen. Häufig schlagen ADHS-Betroffene eine Karriere unter ihren intellektuellen Möglichkeiten ein.

Die Komorbidität bezeichnet in der Medizin das Vorhandensein von mehreren Diagnosen gleichzeitig. Im Falle einer psychischen Störung stehen zumeist auch komorbide psychische Krankheiten im Blickpunkt, die ursächlich mit der Grunderkrankung zusammenhängen können oder ohne erkennbaren Zusammenhang nebenher existieren. Da psychische Krankheiten zumeist sehr komplex sind und auch komplexe Symptome aufweisen, werden die statistisch besonders häufig zusammen mit einer ADHS diagnostizierten Krankheitsbilder vermehrt aufgeführt. Dadurch kann in der Diagnose und Behandlung auch auf diese Störungen eingegangen werden, und sie laufen nicht Gefahr, in der Diagnose übersehen zu werden. Bei der ADHS werden insbesondere die Störung des Sozialverhaltens und umschriebene Entwicklungsstörungen als häufigste komorbide Erkrankung beschrieben. Am häufigsten übersehen werden emotionale Störungen.

Ob die oft mit schwerem ADHS einhergehenden Störungen des Sozialverhaltens eine Ausprägung von ADHS sind oder ob sie durch die gestörte Eltern-Kind-Beziehung und die Isolation von Gleichaltrigen entstehen, wird in der Fachwelt diskutiert.

Komorbiditäten mit Beginn im Kindes- oder Jugendalter

Störungen des Sozialverhaltens

Störungen des Sozialverhaltens bezeichnen in der Kinder- und Jugendpsychiatrie ein anhaltendes Muster von unkontrollierten, dissozialen, aggressiven und aufsässigen Verhaltensweisen. Wegen des häufigen gemeinsamen Vorkommens von ADHS und der Störung des Sozialverhaltens wird diskutiert, ob es sich bei diesen Störungsbildern tatsächlich um getrennte Störungen handelt.

Aufgrund des häufigen Auftretens kann die komorbide Diagnose unter einem einzigen Code im ICD-10 als F90.1 Hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens diagnostiziert werden.

Die Störung des Sozialverhaltens selbst ist aufgeteilt in verschiedene spezifische Diagnosen, welche den besonderen persönlichen und sozialen Umständen des Kindes oder Jugendlichen Rechnung tragen und eine genauere Klassifizierung ermöglichen.

• Auf den familiären Rahmen beschränkte Störung des Sozialverhaltens

Hier wird Verhalten aufgeführt, welches Muster dissozialen, aggressiven oder aufsässigen Verhaltens mit Verletzungen altersentsprechender sozialer Erwartungen zeigt und auf den familiären Rahmen beschränkt ist, also nicht in der Schule oder mit Spielkameraden auftritt.

• Störung des Sozialverhaltens bei fehlenden sozialen Bindungen
• Störung des Sozialverhaltens bei vorhandenen sozialen Bindungen
• Störung des Sozialverhaltens mit oppositionellem, aufsässigem Verhalten

Dies sind Störungen, die als Vorform der Störung des Sozialverhaltens gelten. Sie kommen zumeist in jüngeren Jahren vor. Auch sind sie selten von Gewalt geprägt.

• sonstige Störungen des Sozialverhaltens
• Störung des Sozialverhaltens, nicht näher bezeichnet

Umschriebene Entwicklungsstörungen

Umschriebene Entwicklungsstörungen, schulische Leistungsdefizite und Hinweise auf Teilleistungsschwächen sind eine weitere häufig vorkommende komorbide Störung. Damit werden spezifische Mängel in der Verarbeitungsfähigkeit des Gehirnes bezeichnet, die zu Schwierigkeiten in der Aneignung schulischer Fertigkeiten führen.

Sie umfassen laut ICD-10:

• Lese-Rechtschreibstörung
• Isolierte Rechtschreibstörung
• Rechenstörung oder Dyskalkulie
• Kombinierte Störungen schulischer Fertigkeiten
• Sonstige Entwicklungsstörungen schulischer Fertigkeiten
• Entwicklungsstörung schulischer Fertigkeiten, nicht näher bezeichnet

Intelligenzminderung

Unter Intelligenzminderung oder geistige Behinderung versteht man eine im Vergleich zu einem Durchschnittswert verminderte mentale Leistungsfähigkeit, so zum Beispiel eine geistige Behinderung, motorische oder handwerkliche Ungeschicklichkeiten oder einen Mangel an sonstigen, im Anwendungsfall spezifizierten Fähigkeiten.

Die Intelligenzminderung wird medizinisch definiert als eine deutlich geminderte kognitive Fähigkeit und im ICD-10 unter den Nummern F70 bis F79 beschrieben.

Tic-Störungen

Tic-Störungen (einschl. Tourette-Störung) gehören ebenfalls zu den komorbiden Störungen von ADHS. Als Tic bezeichnet man eine rasche, unwillkürliche, unregelmäßig wiederkehrende Entladung in einzelnen Muskeln oder Muskelgruppen. Betreffen diese den Hals-Nasen-Rachen-Raum bzw. die Stimmlippen bezeichnet man das Geräusch als vokalen Tic. Auffallend wird ein Tic durch teilweise heftige Körperbewegungen oder Lautäußerungen bzw. das Rufen von Worten bis hin zu Sätzen. Das Tourette-Syndrom ist durch das Auftreten der Kombination mehrerer motorischer und mindestens eines vokalen Tics über mindestens 1 Jahr charakterisiert.

Negatives Selbstkonzept oder depressive Störungen
Ein negatives Selbstkonzept, also eine überwiegend negative Sicht der eigenen Person und des eigenen Handelns, oder eine Depression sind weitere häufige Folgen einer ADHS im Kindesalter.

Eine 2014 veröffentlichte, für Deutschland repräsentative Studie zeigte, dass Jugendliche mit ADHS-Diagnose ein mehr als 2,5-fach erhöhtes Risiko für ernsthafte Suizidversuche gegenüber Jugendlichen ohne ADHS hatten.

Angststörungen

Bei unbehandeltem ADHS kann es wegen der ständigen sozialen Konflikte zu Angststörungen wie der sozialen Phobie kommen. Häufiges Versagen in Schule und Beruf kann zu der Entwicklung von Leistungsangst oder zu einer Anpassungsstörung beitragen.

Krause führt an, dass die Vermeidung von Reizüberflutung in beinahe allen Lebenssituationen zu einer sozialen Isolation führen kann, die fälschlicherweise als soziale Phobie diagnostiziert werden könnte.

Beeinträchtigte Beziehungen

Beziehungen zu Familienmitgliedern, zu Erziehern oder Lehrern und zu Gleichaltrigen können beeinträchtigt sein.

Sprach- und Sprechstörungen

Als Sprachstörung werden überwiegend motorische Störung bei der Lauterzeugung verstanden. Eine Sprechstörung gilt als zusammenfassende Kategorie von Störungen des Redeflusses wie Stottern oder Poltern. Zentrale Störungen der Sprechmotorik wie Dysarthrie und Stammeln.

Zwangsstörungen

Zwangsstörungen zeigen sich, indem sich bei den Patienten Gedanken und Handlungen aufdrängen, die zwar als quälend empfunden werden, aber dennoch umgesetzt werden müssen. Es besteht zumindest zeitweise Einsicht, dass die Zwangsgedanken oder -handlungen übertrieben sind. Durch die Störung ergeben sich deutliche Beeinträchtigungen des Alltagsleben oder Belastungen.

Sluggish cognitive tempo

Der Symptomkomplex Sluggish cognitive tempo (SCT; ‚Träges kognitives Tempo‘) wurde ursprünglich bei der Erforschung von ADS ohne Hyperaktivität entdeckt. Er beschreibt bestimmte Merkmale, die besonders bei einigen Betroffenen mit dem unaufmerksamen Subtyp vorkommen. Diese Symptome werden jedoch durch die offiziellen Diagnosekriterien nicht erfasst. Statistische Analysen konnten die Validität von SCT vorläufig bestätigen. Dennoch ist bisher unklar, ob SCT eine dritte Symptomdimension von ADHS darstellt (neben Unaufmerksamkeit und Hyperaktivität-Impulsivität) oder eventuell sogar als eine eigenständige Aufmerksamkeitsstörung betrachtet werden sollte. In letzterem Fall wäre SCT als Komorbidität zu werten, die manchmal zusammen mit ADHS auftritt.

Schlafstörungen

Schlafstörungen sind eine sehr häufige Begleitproblematik beim ADHS. Eine gute Schlafhygiene und die Gabe von Melatonin (z.B. bei verzögertem Schlafphasensyndrom) verringerten in einer Studie die Einschlafdauer von Kindern mit ADHS (ohne sonstige Medikation), und verlängerten zugleich deren Schlafdauer. Es liegen jedoch keine Langzeitstudien zum Einsatz von Melatonin beim ADHS mit Schlafproblemen vor. Auch Berichte, dass sich die Schlafqualität mancher Kinder durch eine kleine Dosis Methylphenidat bessere, sind bislang nicht hinreichend durch Studien untersucht.

Komorbiditäten im Erwachsenenalter

→ Hauptartikel: Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung bei Erwachsenen#Komorbiditäten und Folgeerkrankungen

Stärken der Betroffenen

Neben den negativen Symptomen haben ADHS-Betroffene auch Stärken oder positive Eigenschaften. Diese wurden beispielsweise von Bernd Heßlinger aufgelistet und den Schwächen gegenübergestellt. In der Psychotherapie wird versucht, solche Stärken zu fördern.

Zu den häufigen Stärken von ADHS-Betroffenen gehören

• Hypersensibilität, die sie Veränderungen sehr schnell erfassen lässt, was sich meist in einer besonderen Empathie und einem ausgeprägten Gerechtigkeitssinn äußert,
• Begeisterungsfähigkeit, die sich in besonderer Kreativität und Offenheit äußern kann,
• Impulsivität, die sie, richtig dosiert, zu interessanten Gesprächspartnern macht,
• der Hyperfokus, einem Flow-ähnlichen Zustand, der zu langem, ausdauerndem und konzentriertem Arbeiten an bestimmten Themen (aber auch zum Tagträumen, zur Vernachlässigung der äußeren Realitäten oder zu sozial störender Perseveranz) führen kann.

Hyperaktivität kann auch zu besonderer Begeisterung am Leistungssport führen.

Alle diese Stärken sind ADHS-Symptome, die sich Betroffene mit leichter bis mittlerer ADHS und in Grenzen auch schwer Betroffene nutzbar machen können. Am ehesten gelingt das im Rahmen einer Verhaltenstherapie.

Auch hochbegabte Kinder können von ADHS betroffen sein.

Siehe auch: Minderleister (Underachiever)

Kontroversen um ADHS

ADHS ist schon lange bekannt, und es gibt viele Langzeitstudien zur Behandlung mit Methylphenidat sowie zur Auswirkung von unbehandeltem ADHS auf die Biographie der Betroffenen. Der aktuelle Forschungsstand zu Ursachen und Risikofaktoren ist jedoch außerhalb von Psychiatrie und Neurologie nicht immer ausreichend bekannt, um Fehlinformationen und unsachlichen Argumenten vorzubeugen. Häufig werden Ängste vor dem unter das Betäubungsmittelgesetz fallenden Methylphenidat und dessen Nebenwirkungen, sowie die vermeintliche Persönlichkeitsveränderung von ADHS-Betroffenen durch eine Medikation aufgegriffen. Die daraus resultierende Verunsicherung von Eltern Betroffener ist häufig Anlass zur Verweigerung einer medikamentösen Behandlung. ADHS-Kinder, bei denen ein Coaching offenkundig nicht ausreicht, den Leidensdruck auf ein erträgliches Maß zu reduzieren, sind den erweiterten Risiken von sozialer Ausgrenzung, emotionaler oder körperlicher Misshandlung, Schulschwierigkeiten oder -abbrüchen, Sekundärstörungen sowie einer zunehmenden Entwicklungsverzögerung ausgesetzt.

ADHS als von der Pharmaindustrie gekaufte Diagnose

Im Zuge der Planungen für die Neuauflage des Diagnose-Handbuchs der American Psychiatric Association (engl.: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders oder abgekürzt: DSM) stellte sich heraus, dass mehr als die Hälfte der Autoren der ADHS-relevanten Kapitel Einkünfte von der Pharmaindustrie erhielten. Diese bestanden beispielsweise aus Vergütungen für Vorträge oder Wirksamkeits­studien. Einige Leser der New York Times befürchteten, dass durch diese Gelder die Objektivität der Autoren beeinflusst würde. So bestünde die Möglichkeit, dass Diagnosekategorien zu weit gefasst würden, so dass praktisch jeder unter die Diagnose falle (Krankheitserfindung).

Aus diesem Grund wurden die Autoren des 2012 erschienenen DSM-V dazu verpflichtet, ihre Einkünfte offenzulegen. Diese durften während der Erstellung des neuen DSM-V nicht mehr als 10.000 US-Dollar pro Jahr betragen. Die hauptsächlich zur medikamentösen Behandlung eingesetzten Stimulanzien Methylphenidat und Amphetamin sind zudem patentfrei sowie frei von ergänzenden Schutzzertifikaten und als kostengünstige Generika bzw. Apothekenrezepturen verfügbar. Atomoxetin ist dagegen noch bis 2017 exklusiv für Eli Lilly and Company geschützt und teurer als die entsprechende Medikation mit Stimulanzien.

ADHS als „Paradebeispiel für eine fabrizierte Erkrankung“

Der US-amerikanische Kinderpsychiater und -psychologe Leon Eisenberg gab 2009 im Alter von 87 Jahren dem Wissenschaftsjournalisten Jörg Blech ein Interview. Erst nach dessen Tod gab Blech einige Aussagen aus diesem Interview in verschiedenen Veröffentlichungen wieder, in denen Eisenberg wechselweise als „wissenschaftlicher Vater“ oder als „Erfinder“ von ADHS bezeichnet wird. Nach Jörg Blech habe Eisenberg behauptet: „ADHS ist ein Paradebeispiel für eine fabrizierte Erkrankung. Die genetische Veranlagung für ADHS wird vollkommen überschätzt.“ Eisenberg zufolge sollten Kinderpsychiater ein größeres Augenmerk auf psychosoziale Umstände legen, die als möglicher Grund für Verhaltensauffälligkeiten gesehen werden. Weiterhin sollte das innerfamiliäre Verhältnis auf etwaige Probleme beleuchtet werden, beispielsweise ob die Eltern auch weiterhin zusammenleben. Die Beantwortung dieser Fragen sei aber sehr zeitaufwändig. „Eine Pille verschreibt sich dagegen ganz schnell.“

ADHS als Normvariante

ADHS kann als eine Form der Wahrnehmung und des Denkens aufgefasst werden, die Stärken und Schwächen mit sich bringt. Eine Behandlung führt nicht zu einer „Heilung“, sondern ermöglicht es dem Betroffenen, mit den Schwächen umzugehen, die Stärken auszubauen und gezielt einzusetzen. Wenn der Betroffene jedoch unbehandelt bleibt und Schwierigkeiten hat, sich in sein Umfeld zu integrieren, können Folgeerkrankungen wie Depressionen oder soziale Phobien entstehen. Diese kann man durch geeignete Methoden therapieren, aber eine vollständige „Heilung“ in dem Sinne, dass die für ADHS typische Wahrnehmung und das typische Denken verändert werden, gibt es nicht.

Ob ADHS als Krankheit, Störung oder als Gabe angesehen werden muss, hängt hauptsächlich von den individuellen Defiziten, der sozialen Situation und der Intensität des Leidensdruckes ab. Der US-amerikanische Mediziner Edward M. Hallowell hat ADHS als eine „Art zu leben“ beschrieben:

„Jemand sagte mal: ‚Zeit ist das Ding, das alles davon abhält, zugleich zu passieren.‘ Zeit stückelt Momente in kleine Teilchen, so dass wir eine Sache nur zu einem bestimmten Zeitpunkt tun können. Bei ADS kollabiert die Zeit. Zeit wird ein schwarzes Loch. Für eine ADS-Person ist es, als ob alles zugleich geschieht. Das schaffe ein Gefühl des inneren Tumults oder sogar der Panik. Das Individuum verliert die Perspektive und die Fähigkeit, Prioritäten zu setzen. Vielfach sind diese Leute hoch intuitiv und vorstellungsbegabt. Sie haben ein ‚Gefühl‘ für Dinge, eine Art, die Ursache von Dingen sofort verstehen zu können, während andere ihren Weg auf methodische Art durchdenken müssen. Es ist wichtig für andere, gegenüber diesem ‚sechsten Sinn‘, den viele ADSer haben, sensibel zu sein und ihn zu bemuttern. ADS ist eine Lebensgestaltung, und bis vor kurzem war es versteckt, auch vor denen, die es haben. Das menschliche Erleben von ADS ist mehr als eine Sammlung von Symptomen: ADS ist eine Art zu leben.“

Thom Hartmann weist darauf hin, dass geniale, sehr produktive Menschen wie Mozart, Edison, Richard Wagner oder Albert Einstein genetisch durch ADHS geprägt gewesen sein könnten. Er hat in seinem Buch Eine andere Art, die Welt zu sehen die These aufgestellt, Betroffene seien aus genetischer Sicht die Nachfahren der steinzeitlichen Jäger und Sammler. Ihm zufolge ist die heutige moderne Gesellschaft eine Weiterentwicklung der Gesellschaft sesshaft gewordener Bauern. Um sich in dieser Gesellschaftsform leicht zurechtzufinden, benötigt man andere Voraussetzungen und Fähigkeiten als in einer von Jägern geprägten Gesellschaft. Dieser Unterschied zwingt Jäger dazu, sich mit ihren anderen Fähigkeiten und Voraussetzungen einer Bauern-Gesellschaft anzupassen. Wie ein Bauer zu leben, stellt für Jäger jedoch eine permanente potentielle Belastung dar. Daher stehen sie vor der Aufgabe, einen Weg zu finden, sich ihre Fähigkeiten trotz der ungünstigen gesellschaftlichen Rahmenbedingungen zum Vorteil machen zu können. Das Ziel ist, mehr Anerkennung für ihre besonderen Talente zu erlangen und weniger „anzuecken“.

Es gibt Kritiker des Krankheitsbildes, welche die ADHS im normalen Spektrum des menschlichen Verhaltens sehen. Sie lehnen die Einordnung der typischen Auffälligkeiten als Störung, ganz oder teilweise, ab oder interpretieren die Symptomatik als Folge der aktuellen Lebensumstände. Begründet wird das unter anderem mit einer veränderten Kindheit, erhöhten Ansprüchen an Zweckmäßigkeit und reibungsloses Funktionieren, einem den Bedürfnissen der einzelnen Kinder nicht genügenden Schulsystem, abnehmender gesellschaftlicher Toleranz gegenüber den Ausprägungen kindlichen Verhaltens sowie einer Umwelt, die von Bewegungsarmut, Reizüberflutung, Leistungsdruck, Sinnentleerung und Vernachlässigung gekennzeichnet sei. Daher wird die Etikettierung von Kindern als „krank“ und eine medikamentöse Behandlung als ein falscher Weg angesehen.

Psychoanalytische Theorien

Einige Entwicklungspsychologen und Psychoanalytiker vermuten, dass die Symptome einer ADHS nicht auf einem angeborenen Nachteil basieren. Vielmehr müssten frühkindliche lebensgeschichtliche Faktoren als ursächlich angesehen werden. Die ADHS ist komplex und überwiegend genetisch veranlagt, dies müsse jedoch keine ursächliche Erklärung für das Verhalten der Kinder darstellen. Es könne vermutet werden, dass sich das plastische menschliche Gehirn bei ADHS-Kindern so entwickelt hat, weil sie bestimmte Erfahrungen machten. Diese These sieht den Grund des Verhaltens eher in den Erfahrungen des Kindes als in der Vererbung. Die Eltern und Erzieher seien integraler Bestandteil des Phänomens und die Störungen im Verhalten der Kinder nur Manifestationen der Verhaltensprobleme ihrer Bezugspersonen. Ebenso wird hyperaktives Verhalten als Kompensation von Ängsten und Konflikten oder als manische Abwehr depressiver Ängste und der Selbst-Objekt-Abgrenzung verstanden.

Literatur

• Manfred Döpfner, Tobias Banaschewski: Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörungen (ADHS). In: Franz Petermann (Hrsg.): Lehrbuch der Klinischen Kinderpsychologie. 7., überarbeitete und erweiterte Auflage. Hogrefe, Göttingen 2013, ISBN 978-3-8409-2447-7, S. 271–290.
• Franz-Josef Hücker: Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom: Forschung und Perspektive. In: Psychotherapie Forum. 13. Jg., Nr. 2, Juni 2005, ISSN 0943-1950, S. 41–46.
• Johanna Krause, Klaus-Henning Krause: ADHS im Erwachsenenalter. Symptome – Differenzialdiagnose – Therapie. 4. vollst. akt. und erw. Auflage. Schattauer, Stuttgart 2014, ISBN 978-3-7945-2782-3. 
• Gerhard W. Lauth, Hanna Raven: Aufmerksamkeitsdefizit/Hyperaktivitätsstörungen (ADHS) im Erwachsenenalter. Ein Review. In: Psychotherapeutenjournal, Nr. 1/2009, S. 17–30 (PDF; 740 kb).
• Marianne Leuzinger-Bohleber, Yvonne Brandl, Gerald Hüther (Hrsg.): ADHS – Frühprävention statt Medikalisierung. Theorie, Forschung, Kontroversen. Schriften des Sigmund-Freud-Institutes Bd. 4. Vandenhoek & Ruprecht, Göttingen 2006, ISBN 3-525-45178-4.
• Martin D. Ohlmeier, Mandy Roy (Hrsg.): ADHS bei Erwachsenen – ein Leben in Extremen. Ein Praxisbuch für Therapeuten und Betroffene. 1. Auflage. W. Kohlhammer, Stuttgart 2012, ISBN 978-3-17-021068-4.

Weblinks

• Literatur zum Schlagwort Aufmerksamkeits-Defizit-Syndrom im Katalog der Deutschen Nationalbibliothek
• adhs ... was bedeutet das? Broschüre der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung, Januar 2013 (PDF; 1,07 MB).
• Gemeinsame Erklärung internationaler Wissenschaftler (Internationales Konsenspapier zu ADHS, Übersetzung aus dem Englischen), zum Stand der evidenzbasierten Forschung.
• Stellungnahme zur „Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS)“ der Bundesärztekammer (BÄK) vom 26. August 2005
• ADHS bei Kindern und Jugendlichen (PDF; 350 kB) – Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft ADHS der Kinder- und Jugendärzte e. V. zur Diagnostik und Therapie bei ADHS von Januar 2007, Aktualisierung des Kapitels Medikamente: Januar 2009
• Leitlinie Hyperkinetische Störungen (F90) der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie (DGKJP), Stand 2006, gültig bis 30. November 2011 (Gültigkeit abgelaufen, in Überarbeitung)
• ADHS Infoportal des zentralen ADHS-Netzes des Universitätsklinikums Köln

Einzelnachweise

• Stellungnahme zur „Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS)“. Langfassung (PDF; 1,0 MB). Bundesärztekammer, 26. August 2005, abgerufen am 3. Februar 2013.

• Sonstige Belege

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